MORNING REPORT

Kamis, 16 September 2021

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta
2021 1
IDENTITAS
PENDERITA Nama : Ny. S
Umur : 34 Tahun
Alamat : Ngawi
Pekerjaan : karyawan pabrik
Masuk RS : 15 September 2021
Nomor RM : 01540975
Ruang :

2
 DATA PASIEN

ANAMNESIS PEMERIKSAA PEMERIKSAA RESUME

N N
FISIK PENUNJANG

TERAPI RENCANA LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK (Konsulan, KUVS, Follow-up)
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT SOSIOEKONOMI

RIWAYAT PERAWATAN SEBELUMNYA

4
 ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Autoanamnesis, 23 Agustus 2021

Keluhan Utama Pasien : Sesak napas

5
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 bulan SMRS

Pasien mengeluh dada kiri terasa ampeg.

Sesak napas (+), sesak tidak memberat dengan aktivitas, sesak tidak dipengaruhi
debu dan cuaca, mengi (-), riw penggunaan obat semprot pelega napas (-), pasien
nyaman tidur dengan 1 bantal.
Batuk (+), dahak (+) berwarna bening, batuk darah (-), riw batuk darah (-).
Demam (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), penurunan napsu makan (+),
mual (-), muntah (-), penurunan BB (+) 15kg dalam 3 bulan. BAB dan BAK dalam batas normal

6
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Dahulu Keterangan

Riwayat konsumsi OAT Disangkal
Riwayat Asma / Alergi Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus Disangkal
Riwayat Sakit Jantung Disangkal
Riwayat Sakit Ginjal Disangkal
Riwayat Penyakit Cerebrovaskular Disangkal
Riwayat keganasan Disangkal
Riwayat WSD (+) bulan Juni 2021. Total cairan keluar
6000 cc, warna xerohemoragic
7
 RIWAYAT OAT

PEMERIKSAAN TEMPAT
BULAN/TAHUN BAKTERIOLOGIS REGIMEN DOKTER/SPESIALIS DURASI OUTCOME

8
 ANAMNESIS

RIWAYAT MONDOK

Mondok Keterangan
13-17 Juni 2021 RSUD Ngawi dengan sesak napas. Dirawat oleh Sp.P.
dilakukan pungsi evakuasi didapatkan cairan + 500cc
xerohemoragik
22 juni 2021 Dirawat di RSDM dengan efusi pleura ganas jenis
adenocarcinoma mutase EGFR (?) PS 50-60. Keganasan
primer di paru dd metastasis Ca di paru type subpleural type.
Pneumonia komunitas KR IV PSI 104. Presumptive TB paru.
Dengan masalah peningkatan enzim transaminase, azotemia,
hyponatremia (127)

9
 ANAMNESIS

RIWAYAT PEMERIKSAAN

Riwayat pemeriksaan Keterangan

13/06/2021 Ro thoraks PA
14/06/2021 Sitologi cairan pleura: adenocarsinoma
16/06/2021 USG abdomen:
• Cholelithiasis multiple kecil
• Nodul hyperechoic pada ginjal kanan 2,3 cm
• Efusi pleura dupleks
• Ascites minimal
16/06/2021 USG thoraks marker: efusi pleura dupleks
17/06/2021 AJH colli dextra: tidak didapatkan sel ganas

10
 ANAMNESIS

RIWAYAT KEMOTERAPI

Riwayat Kemoterapi Keterangan

24/08/2021 Lini I siklus I dengan Pemetrxed 680mg dan Cisplatin 80mg

11
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Merokok : disangkal

Terpapar asap kayu bakar : disangkal

Tinggal daerah industri : Disangkal

12
 ANAMNESIS

RIWAYAT KONTAK DAN PERJALANAN

Riw. Kontak dengan pasien Covid 19/ PDP :

disangkal

Riw. Berkumpul dengan massa dalam jumlah

besar : disangkal

Riwayat Pergi ke LN atau daerah endemik :

disangkal
13
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Pekerjaan :
1. karyawan pabrik rokok bagian linting < 1 tahun
2. Karyawan pabrik kain bagian penjualan

Kebiasaan/hobi : -
14
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
DATA DASAR Kesadaran GCS : E4M6V5, Compos Mentis

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 112/78 mmHg
 Heart Rate : 135 x/menit
 Frek. Pernapasan : 20x/menit
 Temp oC (aksiler) : 36,7 c
 Pola pernapasan : Normal,
 SpO2 : 99% O2 ruang
 QSOFA : 0 SOFA : 0
Status Gizi
TB : 145 cm
BB : 45 kg
BMI : 21,42 kg/m2
Status gizi: normoweight

15
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik : (-/-), pupil
isokor

Leher : Pembesaran KGB : (-), Peningkatan JVP : (-)

Jantung : BJ I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Dinding toraks : bentuk normal , simetris (+), retraksi (-),
venektasi (-)

Abdomen : Supel, Bising Usus : 3-4x/menit, Nyeri Tekan : (-)

Ekstremitas : edema tungkai -/-, akral hangat, sianosis (-),

clubbing finger (-). 16
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Anterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kiri < kanan
Palpasi Fremitus raba kiri < kanan
Perkusi Sonor Redup SIC II kebawah

Batas paru jantung kanan SIC VI linea midclavicular

Batas paru jantung kiri dekstra Sulit dievaluasi
Batas paru-hepar SIC VI linea midclavicula
dekstra

Auskultasi
Suara vesikuler Vesikuler (+) Vesikuler (+) menurun
SIC II kebawah
Suara tambahan
- Rhonki (-) (-)
- Wheezing (-) (-)
- Bronkofonia (-) (-)
- Egofoni (-) (-)

17
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Posterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kiri < kanan

Palpasi Fremitus raba dada kiri < kanan

Perkusi Sonor Redup SIC II kebawah

Batas paru diafragma SIC IX linea mid scapula

kanan

Auskultasi Vesikuler (+) Vesikuler (+) menurun di

Suara vesikuler SIC II kebawah

Suara tambahan
-Rhonki basah kasar (-) (-)
-Wheezing (-) (-)
-Bronkofonia (-) (-)
-Egofoni (-) (-)
-Whisper pectoriloquy (-) (-)

18
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
13/09/2021 Hasil Satuan
RSDM Hb 10,4 g/dl
Ht 33 %
AL 15,0 x 106 /uL
AT 602 x 103 /uL
Eosinofil 2,30 %
Basofil 0,30 %
Netrofil 74,00 %
Limfosit 17,50 %
Monosit 5,90 %
Goldar O
SGOT / SGPT 12/6 u/l
Ur/Cr 14/0,7 Mg/dl
SARS Cov-2 Antigen negatif

19
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT TORAKS
KONTRAS
25/06/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT TORAKS
KONTRAS
25/06/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT TORAKS
KONTRAS
25/06/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKSPERTISE MSCT
TORAKS KONTRAS
25/06/2021
RSDM
• Massa paru kiri yang meng-cut off bronchus primarius kiri, meng-
encase arcus aorta dan av/ pulmonalis kiri, menempel pada
pericardium sisi kiri, dinding dada superior dan posterior kiri,
hemidiaphragma kiri, menyebabkan atelektasis paru kiri dan
deformitas cavum toraks kiri.
• Multiple lymphadenopathy di mediastinum station 2RL, 4RL, 5, 7,
axilla bilateral, supraclavicula bilateral.
• Subpleura dan pneumonic type pulmonal metastase
• Efusi pericardium
• Hepatomegaly disertai multiple nodul hepar metastasis
• Bone metastase berupa multiple lesi blastik pada corpus VTh 10 et
12
• Kista ren kanan
• Spondylosis torakolumbalis
• Terpasang WSD tube melalui SIC 5 lateral kiri.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
07/04/2021
RSUD dr. Darsono
Pacitan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
31/05/2021
RSUD dr. Darsono
Pacitan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
02/06/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
13/06/2021
RSUD Dr. Soeroto
Ngawi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA/LAT
21/06/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
25/06/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
05/07/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
12/07/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA
23/08/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN
THORAKS PA/LAT
13/09/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
SITOLOGI
CAIRAN PLEURA (S)
14/06/2021
RSUD Dr. Soeroto
Ngawi
Adenokarsinoma
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG ABDOMEN

16/06/2021
RSUD Dr. Soeroto
Ngawi
• Cholelithiasis multiple kecil
• Nodul hyperechoic pada ginjal kanan 2,3 cm
• Efusi pleura dupleks
• Ascites minimal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKSPERTISE USG
THORAKS MARKER
16/06/2021
RSUD Dr. Soeroto
Ngawi
Efusi pleura dupleks
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

AJH COLLI DEXTRA

17/06/2021
RSUD Dr. Soeroto
Ngawi
Tidak didapat sel ganas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG THORAKS

RSDM
21/06/2021

anterior media

posterior
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG THORAKS

RSDM
23/08/2021
 RESUME

• Sesak napas (+)

Gejala Respiratorik
• Batuk (+) dahak

• Penurunan nafsu makan (+)

Gejala Kronis
• Penurunan BB (+) 15 kg dalam 3 bulan
Anemia, leukositosis,
• Hb 10,4 AL 15,0 AT 602 trombositosis

• MSCT Toraks kontras: Massa paru kiri Tanda objektif keganasan

• Sitologi Cairan Pleura: Adenokarsinoma
Sindrom
paraneoplastik

Gejala Respiratorik Gejala Kronis Tanda objektif keganasan Ca Paru

40
 DIAGNOSIS

• Ca paru kiri jenis adenokarsinoma EGFR wild type T4N3M1c (efusi

pleura, aksila bilateral, nodul hepar metastasis, bone metastasis tipe
blastik di Vth 10 dan 12) Stage IVB PS70-80 pro kemoterapi lini I
siklus 2 dengan Cisplatin dan pemetrexed
• Dengan masalah sindrom paraneoplastik

41
 TERAPI

• O2 2-3 lpm NK k/p

• Diet TKTP 1500kkal
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
• Inj. Ondansetron 8mg/8jam
• Inj. Difenhidramin 1 amp/24 jam
• Inj. Dexametason 2 amp
• Asam folat 1x1

• Kemoterapi:
• Pemetrexed 680mg
• Cisplatin 80mg
42
 RENCANA DIAGNOSTIK

• EKG
• Pro Kemoterapi Lini 1 Siklus 2 dengan Pemetrexed 680 mg dan
Cisplatin 80 mg

43
 DPH 1 – 16 September 2021
S O
sesak nafas (+), dada Keadaan umum : sakit sedang
kiri ampeg Kesadaran : CM E4V5M6
T : 124/75mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,6 C
SpO2 : 99% dengan O2 ruang
Pulmo :
I : Pengembangan dada kiri <
dada kanan
P : Fremitus raba dada kiri <
dada kanan
P : Sonor/redup SIC II
kebawah
A : Vesikuler (+)/vesikuler
menurun SIC II kebawah, RBK
-/-, egofoni -/-
A P
Terapi:
• O2 2-3 lpm NK k/p
• Ca paru kiri jenis • Diet TKTP 1500kkal
adenokarsinoma EGFR • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
wild type T4N3M1c • Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
(efusi pleura, aksila • Inj. Ondansetron 8mg/8jam
bilateral, nodul hepar • Inj. Difenhidramin 1 amp/24 jam
metastasis, bone • Inj. Dexametason 2 amp
metastasis tipe blastik di • Asam folat 1x1
Vth 10 dan 12) Stage
• Kemoterapi:
IVB PS70-80 pro • Pemetrexed 680mg
kemoterapi lini I siklus 2 • Cisplatin 80mg
dengan Cisplatin dan Planning
pemetrexed • EKG
• Dengan masalah sindrom • Pro Kemoterapi Lini 1 Siklus 2 dengan
paraneoplastik Pemetrexed 680 mg dan Cisplatin 80 mg
TERIMAKASIH