MORNING REPORT

Selasa, 21 September 2021

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
2021
1
IDENTITAS
PENDERITA Nama : Ny. T
Umur : 45 Tahun
Alamat : Pekalongan
Pekerjaan : guru
Masuk RS : 20 September 2021
Nomor RM : 01549504
Ruang :

2
 DATA PASIEN

ANAMNESIS PEMERIKSAA PEMERIKSAA RESUME

N N
FISIK PENUNJANG

TERAPI RENCANA LAIN-LAIN

DIAGNOSTIK (Konsulan, KUVS, Follow-up)
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT SOSIOEKONOMI

RIWAYAT PERAWATAN SEBELUMNYA

4
 ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Autoananmnesis, 20 September 2021

Keluhan Utama Pasien : nyeri dada kanan

5
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 tahun SMRS 3 bulan SMRS

Sesak napas (-) hilang timbul, diperberat dengan Nyeri dada (+), nyeri
aktifitas (+), cuaca (-), debu (-), mengi (-). Riwayat terlokalisir di sebelah kanan,
penggunaan obat semprot pelega nafas (-), tidur menjalar (-), memberat (-)
nyaman dengan 1 bantal.
Batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), riwayat batuk
darah (-)
Demam (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), mual (-), muntah (-),
penurunan nafsu makan (-), penurunan berat badan (+) 2 kg dalam 3 bulan, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
6
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Dahulu Keterangan

Riwayat Asma/ Alergi Disangkal
Riwayat TB/OAT Disangkal
Riwayat Hipertensi Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus Disangkal
Riwayat Sakit Jantung Disangkal
Riwayat Sakit Ginjal Disangkal
Riwayat Penyakit Cerebrovaskular Disangkal
Riwayat Keganasan dan Kemoterapi Disangkal 7
 RIWAYAT OAT

PEMERIKSAAN TEMPAT
BULAN/TAHUN BAKTERIOLOGIS REGIMEN DOKTER/SPESIALIS DURASI OUTCOME

- - - - - -

8
 ANAMNESIS

RIWAYAT PEMERIKSAAN

Riwayat
Keterangan
Pemeriksaan
4/8/2021 RSUD Kajen Pekalongan ro thoraks
14/08/2021 RS Budi rahayu MSCT thoraks kontras:
Massa pada peri dan suprahiler paru kanan cenderung massa
mediastinum dd/ massa pleura (HU 42-46 uk 6,16x5,3x6,96cm pada post
kontras terlihat enhancement homogen)

9
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Merokok : perokok pasif

Terpapar asap kayu bakar : (+) 20 tahun

Tinggal daerah industri : disangkal

Riwayat keganasan di keluarga : disangkal

10
 ANAMNESIS

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Pekerjaan : guru

Kebiasaan/hobi : -

Vaksinasi : (+) 2x
11
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
DATA DASAR Kesadaran : GCS : E4V5M6 , composmentis

Tanda Vital
 Tekanan Darah : 115/80 mmHg
 Heart Rate : 88 x/menit
 Frek. Pernapasan: 20 x/menit
 Temperatur : 36,5 oC
 SpO2 : 98% dengan O2 ruang
 qSOFA :0
 SOFA score :0
 VAS : 2 (dada kanan)

Status Gizi
 TB : 165 cm
 BB : 54 kg
 BMI : 19,83 kg/m2
 Status gizi : normoweight
12
 PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik : (-/-), pupil

isokor
Leher : Pembesaran KGB : (-), Peningkatan JVP : (-)

Jantung : BJ I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Dinding toraks : Normochest, simetris, retraksi (-). Venektasi
(-),

Abdomen : Supel, Bising Usus : 3-4x/menit, Nyeri Tekan : (-),

hepatomegaly (-)

Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat, sianosis (-), clubbing

finger (-) 13
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Anterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor

Batas jantung kanan SIC VI linea midclavicular

Batas jantung kiri dekstra SIC VI linea axilaris
anterior sinistra
Batas paru-hepar SIC VI linea midclavicula
dekstra

Auskultasi
Suara vesikuler Vesikuler (+) Vesikuler (+)

Suara tambahan
- RBK (-) (-)
- Wheezing (-) (-)
- Bronkofonia (-) (-)
- Egofoni (-) (-)
- Whisper pectoriloquy (-) (-)

14
PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Posterior Kanan Kiri
Inspeksi Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi Sonor Sonor

Batas paru diafragma

Auskultasi
Suara vesikuler Vesikuler (+) Vesikuler (+)

Suara tambahan
-RBK (-) (-)
-Wheezing (-) (-)
-Bronkofonia (-) (-)
-Egofoni (-) (-)
-Whisper pectoriloquy (-) (-)

15
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM 20/09/2021 Hasil Satuan

RSDM 12,8 g/dl
Hb
Ht 39 %
AL 7,4 x 106 /uL
AT 212 x 103 /uL
Eosinofil 2,87 %
Basofil 1,74 %
Netrofil 54,60 %
Limfosit 34,89 %
Monosit 5,90 %
SGOT/SGPT 18/10 u/l
Ur/Cr 15/0,5 Mg/dl
Antigen SARS-CoV-2 negatif
16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX
PA/LAT
04/08/2021
RSUD KAJEN
PEKALONGAN
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN THORAX PA
20/09/2021
RSDM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT THORAKS
KONTRAS
14/08/2021
RS BUDI
RAHAYU
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT THORAKS
KONTRAS
14/08/2021
RS BUDI
RAHAYU
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT THORAKS
KONTRAS
14/08/2021
RS BUDI
RAHAYU

Massa pada peri dan suprahiler paru kanan

cenderung massa mediastinum dd/ massa
pleura (HU 42-46 uk 6,16x5,3x6,96cm pada
post kontras terlihat enhancement homogen)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
20/09/2021
RSDM

Sinus rhytm, 88bpm, normoaxis

 RESUME

• Sesak napas (+) 1 tahun SMRS, hilang timbul Gejala respiratorik kronis
• Nyeri dada kanan (+) 3 bulan SMRS

• Penurunan BB 2 kg dalam 3 bulan Gangguan gastrointestinal

• Perokok pasif Faktor risiko keganasan

• Riw. Terpapar asap kayu bakar (+) 20 th

• Ro thoraks: opasitas inhomogen pada hemitoraks kanan massa mediastinum dd

• MSCT thoraks kontras massa pleura kanan

23
 ALUR KETERKAITAN MASALAH

Faktor risiko keganasan

• Perokok pasif
• Terpapar asap kayu
bakar

Gejala respiratorik kronik+ Massa mediastinum

dd/ massa pleura Gangguan
Ro Thorax + MSCT thoraks
kanan gastrointestinal
kontras

24
 Diagnosis

• Tumor mediastinum jenis (?) PS 70-80 dd tumor pleuara

kanan jenis (?) PS 70-80
• Dengan masalah chest pain (VAS 2)

25
 TERAPI

• O2 2-3 lpm NK (k/p)

• Diet TKTP 1500 kkal
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + sohobion 1 amp
• Paracetamol 4x650mg

26
 RENCANA DIAGNOSTIK

• Sputum sitologi
• Re-ekspertise MSCT scan thorak kontras
• Bronkoskopi
• TTNA bila memungkinkan

27
 DPH 1 – 21 September 2021
S O A P
Sesak napas (+), nyeri Keadaan umum : sakit • Tumor mediastinum jenis Terapi:
(?) PS 70-80 dd tumor • O2 2-3 lpm NK (k/p)
dada (+) sedang
Kesadaran : CM E4V5M6
T : 111/69mmHg pleuara kanan jenis (?) PS • Diet TKTP 1500 kkal
N : 99x/mnt 70-80 • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm +
RR : 20x/mnt • Dengan masalah chest sohobion 1 amp
T :36,6°C pain (VAS 2) • Paracetamol 4x650mg
SpO2 : 98% O2 ruang
Q sofa :0 Planning Diagnostik:
Sofa Score 0 • Sputum sitologi
VAS 2 • Re-ekspertise MSCT scan thorak
Pulmo :
I : pengembangan dada
kontras
ka=ki • Bronkoskopi
P : fremitus raba kanan = • TTNA bila memungkinkan
kiri
P : Sonor/ sonor
Au: SDV (+/+), RBK (-/-)
Whezing (-/-)
TERIMAKASIH