SOAP

S = Subjective
Keluhan utama :
Lemas separuh badan
Riwayat penyakit sekarang :
 Lemas dirasakan secara tiba-tiba saat menonton TV 4 hari SMRS
 Kaki Kanan Pasien kaku 2 hari SMRS
Riwayat penyakit dahulu : Stroke 5 tahun yang lalu (2019) dan Hipertensi 4 tahun yang lalu
(2020)
Riwayat penyakit keluarga : Disangkal
Riwayat pemakaian obat : Disangkal
Riwayat sosial : Disangkal

O = Objective
Status Generalis :
KU: lemah
Kesadaran: composmentis
GCS: E4 V4 M6
Vital sign
TD 166/102 mmHg
N 110x/menit
RR 22x/menit
Tax 37,3 oC
SpO2 93% on
RA TB 167 cm
BB 65 kg
BMI 23,3 kg/m2 (normoweight)
Status Lokalis :
Kepala:

50
a/i/c/d: -/-/-/-
Pupil bulat isokor 3mm|3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher:
pembesaran KGB (-), A.Carotis bruit (-)
Jantung :
Inspeksi : scar (-), inflamasi (-)
Palpasi : ictus
cordis teraba di ICS 5 MCL S
Perkusi :Batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas jantung S di ICS 5 AAL S
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi: simetris
Palpasi :
simetris
Perkusi: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi: flat, scar (-)
Auskultasi: bising usus (+), 14x/menit
Perkusi: timpani
Palpasi :
soefl, nyeri tekan (-)
Hepar & Lien: hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ektremitas :
AKHM (+/+), Edema (-/-), CRT < 2s
Status Neurologis
Pemeriksaan Fungsi Luhur: tde
Meningeal sign: kaku kuduk (-), brudzinski I/II/III/IV (-). kernig’s sign (-), laseque (-)
Saraf Cranialis
N.I : tde
N.II : sde

51
 N. III, IV, VI: PB isokor 3mm|3mm, RCL +/+, RCTL +/+, ptosis (-/-), gerak bola
mata (dbn)
N. V : hipoestesia (-), parese otot masseter (-), refleks kornea (+/+), jaw reflex (tde)
N. VII : parese N.VII dextra tipe UMN, Motorik → Pasien sedikit terlihat lemah
sebelah kanan saat diminta untuk meringis dan tersenyum. Pasien bisa mengernyitkan
lidah dengan baik. Sensorik → sensari rasa lidah : (tde)
N. VIII : nistagmus (-/-) , tandem (tde), romberg (tde), schwabach (tde), rinne (tde),
weber (tde)
N.IX, N.X : deviasi uvula (sde), reflek muntah (tde), sensorik 1/3 lidah belakang (tde)
N.XI : m. trapezius, m. sternokleidomastoideus (dbn)

N. XII : lidah deviasi (-), atrofi lidah (-), fasikulasi (-)

Motorik :
1|3
1|3
Tonus otot: normal
Sensorik: sde
Refleks Fisiologis: Bisep +2/+2 Trisep +2/+2 Patella +2/+2 Achilles +2/+2
Refleks Patologis: Hoffman (-/-), Tromner (-/-), Babinski (+/+), Chaddock (-/-),
Oppenheim (-/-), Gordon (-/-), Gonda (-/-), Schaefer (-/-)
A1 = Initial Assessment
Differential Diagnosis (DD):
1. CVA Infark Trombosis
2. CVA Infark Emboli
P1 = Planning diagnostic
Pemeriksaan Lanjutan:
1. CT Scan
2. Laboratorium
3. EKG
A2 = Assessment
Diagnosis : CVA
CVA Infark
P2 = Plan
TATALAKSANA :
Head up 30 derajat

52
IVFD RL 20 tpm
IV Ranitidin 2x50 mg
IV Citicoline 2x500 mg
PO CPG 1x75 mg
KONSULTASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) :
Hal-hal yang dapat dilakukan pasien agar kejadian Sindrom Cushing dapat diminimalisir antara
lain :
1. Memodifikasi berat badan berlebih, olahraga teratur
2. Tidak boleh merokok
3. Mengurangi makanan asin

53
54