CASE REPORT

CKR (Cedera kepala ringan)

Tashya Ameilia

Pembimbing : dr. H. Yusmaidi, Sp.B

tashya ameilia

POLI BEDAH
Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
Alamat : Kemiling
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh

Tanggal masuk : 11 september 2015

Jam : 16.40 WIB
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : os datang keluhan

tertimpa besi di bagian kepala belakang
30 menit yang lalu

• Keluhan tambahan : os mengatakan

kepala terasa nyeri dan mual, pinggang
sedikit nyeri.
• Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
• Riwayat pengobatan : tidak ada
• Alergi obat dan makanan : tidak ada
• Riwayat pola hidup dan kebiasaan
Penggunaan tembakau (+)Minum alkohol (-
)Penggunaan narkoba (-)
• Keadaan umun : sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda vital sign
tekanan darah : 130/80 mmHg
nadi : 92x/menit
respirasi : 22x/menit
suhu : 36,1⁰C
• Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : normocephali, terdapat vulnus laceratum

dibagian kranium regio parietal sinistra sepanjang 3-
5 cm dengan kedalaman kurang lebih 2mm.
mata : konjungtiva pucat/hiperemis(-), sklera ikterk
(-), pupil isokhor
telinga : tidak ada kelainan
hidung : tidak ada kelainan
tenggorokan : tidak ada kelainan
mulut : tidak ada kelainan
gigi : tidak ada kelainan
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
• 3. Dada :
Inspeksi : simetris,
Palpasi : nyeri tekan sela iga(-),
Perkusi : normal
Auskultasi : normal
4. Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : normal
5. Pemeriksaan Ekstremitas:
Ekstremitas atas: akral hangat + / +, edema - / -,
krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Ekstemitas bawah: akral hangat + / +, edema - / -
,krepitasi -/-, deformitas -/-, clubbing finger (-), CRT
< 2 detik
• Status Lokalis : terdapat vulnus laceratum
di bagian Regio parietal sinistra

Inspeksi (Look) : vulnus laceratum sepanjang

3-5 cm
Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+)
Pemeriksaan neurologis
a. Tanda rangsang meningeal
kaku kuduk : -
brudzinski I : -
brudzinski II : -
peningkatan tekanan intakranial
- penurunan kesadaran (-)
- trias cushing (-)
b. N.Kranialis
N.I : Normosmia +
N.II : - Acies visus : tidak dilakukan pemeriksaan
-campus visus : tidak dilakukan pemeriksaan
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata : ortoforia – ortoforia
pergerakan bola mata : nasal normal , temporal normal, atas normal , bawah
normal
Eksoftalmus : -
nistagmus : -
ptosis : -
N.V : cabang motorik
- membuka mulut : baik
- menggerakan rahang : baik
N.VII : motorik orbitofrontal : kesan parese (–)
N.VIII : Vestibular Cochlear
tes rinne : + ( tuli sensorineural - )
webber : tidak ada lateralisasi ( tuli konduktif - )
schwabach : tidak di lakukan

N.IX ; N.X
Motorik ; baik
sensorik : baik
N.XI : Mengangkat bahu baik

N.XII : Pergerakan lidah :lidah

ditengah
• Gerakan involunter :
▫ Tremor : -
▫ Chorea :-
▫ Atetose : -
▫ Mioklani :-
▫ Tics : -
• Refleks fisiologis
kornea : +
biceps : +2/+2
triceps : +2/+2
kremaster : tidak di lakukan
Patella : +
spincter ani : tidak di lakukan
• Refleks patologis
hoffman tromer : -/-
babinsky : -/-
chaddok : -/-
gordon : -/-
schaefer :-/-
klonus lutut : -/-
klonus tumit :-/-
• Keadaan psikis
intelegensia : baik
tanda regresi : -
demensia : -
• Pemeriksaan laboratorium
• Hb : 14,9 (Lk : 14-18. Wn : 12-16)
• Leukosit : 7.700 (4.500-10.700)
• Eritrosit : 5,1 (Lk : 4,6-6,2. Wn :4,2-6,4)
• Hematokrit : 44 (Lk : 40-54. Wn :38-47)
• Trombosit : 165.000 (159.000-400.000)
• MCV : 89 (80-96)
• MCH : 29 (27-31)
• MCHC : 33 (32-36)
• Hasil CT Scan
CT-Scan Kepala tanpa kontras
- Tak tak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim otak
- Sulkus kortikalis dan fissure silvil kanan kiri tak menyempit
- Differensiasi substansia alba dan grisea baik
- Sistem ventrikel dan sisterna baik
- Pons dan cerebellum baik
- Pada bone window tak tampak diskontinuitas pada os
cranium
- Penebalan mukosa sinus maksilaris kanan (minimal)
KESAN:
- Tak tampak perdarahan,infark,maupul SOL intrakranial
- Tak tampak kenaikan tekanan intrakranial
- Tak tampak fraktur pada os cranium
 diagnosis
CKR (Cedera Kepala Ringan)
 penatalaksanaan
• - Hecting
• - Infus RL 20 tpm
• - Inj ceftriaxon 2x1 gr
• - Tetagram 1 amp/im
• - Bed rest
 resume
Tn. I, laki-laki, 40 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit
Pertamina Bintang Amin pada tanggal 11 September 2015 dengan
keadaan sadar setelah tertimpa besi 30 menit yang lalu setinggi 1,5
meter di bagian kepala belakang, dan punggung. Kepala bagian
belakang os robek dan mengeluarkan banyak darah sedangkan
pinggang hanya sedikit nyeri. Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-
), penurunan kesadaran (-), muntah darah (-), keluar darah dari
hidung dan telinga (-), pandangan kabur (-). Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum pernah pergi ke pusat pelayanan kesehatan
sebelumnya.
Riwayat Alergi Pasien mengaku tidak memiliki alergi obat
maupun makanan. Pada Pemeriksaaan fisik Keadaan umum
: tampak sakit ringan, Kesadaran : Compos mentis GCS 15
(E4,V5,M6), Tekanan darah 130/80mmHg, Nadi : 92x/menit,
Pernapasan : 22x/menit, Suhu : 36,1°C
PEMBAHASAN

Cedera Kepala Ringan

DEFINISI
Cedera Kepala ringan adalah hilangnya
fungsi neurology atau menurunnya kesadaran
tanpa menyebabkan kerusakan lainnya dengan
GCS 15 (sadar penuh).
Mekanisme cedera kepala

Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan

dengan kecelakaan mobil motor, jatuh
atau pukulan benda tumpul.
Cedera kepala tembus disebabkan oleh
peluru atau tusukan. Adanya penetrasi
selaput durameter menentukan apakah
suatu cedera termasuk cedera tembus
atau cedera tumpul.
Beratnya cedera berdasarkan GCS

• EYE ( kemampuan membuka mata ) :

- secara spontan ( 4)
- atas perintah ( 3 )
- rangsangan nyeri (2)
- tidak bereaksi ( 1)
• VERBAL ( kemampuan komunikasi ) :
- orientasi baik ( 5)
- jawaban kacau ( 4 )
- kata-kata tidak berarti (3)
- mengerang (2)
- tidak bersuara ( 1)
• MOTORIK ( kemampuan motorik ) :
- kemampuan menurut perintah ( 6 )
- reaksi setempat ( 5 )
- menghindar (4 )
- fleksi abnormal (3)
- ekstensi ( 2)
- tidak bereaksi ( 1)
Beratnya Cedera

1. Cedera Kepala Ringan (CKR)

GCS 13–15, dapat terjadi kehilangan kesadaran (
pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami
amnesia retrograde.
2. Cedera Kepala Sedang (CKS)
GCS 9–12, kehilangan kesadaran atau amnesia
retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
3. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan
kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam.
Gambaran klinis
• Dijumpai penderita sadar dan beorientasi dengan GCS
13-15. Terdiri dari :
1. Simple head injury
Tidak ada penurunan kesadaran
Adanya trauma kepala (pusing)
2. Comnotio cerebri (gegar otak)
Adanya penuruna kesadaran (pingsan > 10 menit)
Amnesia retrograde
Pusing, sakit kepala, muntah
Tidak ada defisit neurologis
Pemeriksaan Diagnostik
• Pemeriksaan diagnostik tengkorak dengan sinar X
dapat mengidentifikasikan lokasi fraktur atau
hematoma.

• CT Scan atau MRI dapat dengan cermat

menentukan letak dan luas cedera.
Penatalaksanaan
• Pasen sadar dan berorientasi (GCS 13-
15)
• ABC ( airway, breathing, circulation )
• Setelah pasien stabil, periksa tingkat
kedasaran pasien perhatikan
kemungkinan cedera spinal. Adanya
cedera / luka robek atau tembus. Jika
ada luka robek bersihkan lalu dijahit.
• Foto rontgen tengkorak
Dilakukan pada posisi AP dan lateral.
• Ctscan kepala
• Observasi
• Kriteria rawat :
• Amnesia post traumatik lebih dari 1 jam
• Riwayat kehilangan kesadaran lebih dari 15
menit
• Penurunan tingkat kesadaran
• Nyeri kepala sedang hingga berat
• CT scan abnormal (adanya fraktur, perdarahan)
• Otorhea, rhinorea
• Semua cedera tembus
• Indikasi sosial (tidak ada pendamping di rumah)
• Penderita yang tidak memilki gejala seperti
diatas diperbolehkan pulang setelah
dilakukan pemantauan di rumah sakit dengan
catatan harus kembali ke rumah sakit bila
timbul gejala-gejala (observasi 1 x 24 jam)
seperti :
1. Mengantuk dan sukar dibangunkan
2. Mual dan muntah hebat
3. Kejang
4. Nyeri kepala bertambah hebat
5. Bingung, tidak mampu berkonsentrasi
6. Gelisah
• terapi simtomatik
 Komplikasi Cedera Kepala Ringan

• Kemunduran pada kondisi pasien karena perluasan

hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan
herniasi otak.
• Komplikasi lain yaitu defisit neurologi dan psikologi
(tidak dapat mencium bau-bauan, abnormalitas gerakan
mata, afasia, defek memori dan epilepsi)
Prognosis

Prognosis pada cedera kepala mengacu pada tingkat

keparahan yang dialami.Nilai GCS saat pasien pertama
kali datang ke rumah sakit memiliki nilai prognosis yang
besar. Nilai GCS antara 3-4 memiliki tingkat mortalitas
hingga 85%, sedangkan nilai GCS diatas 12 memiliki
nilai mortalitas 5-10%.