MINI CEX

Disusun Oleh:
Jaclintus Mario Krisno (2265050125)
Pembimbing:
dr.Febtusia Puspitasari, Sp.JP, FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 17

Oktober – 31 Desember 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN  UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2022
 Identitas

● Nama : Ny. S
● Umur : 35 tahun
● Jenis kelamin : Perempuan
● Alamat : Jl. Soetoyo
● Status : Menikah
● Pendidikan : SMA
● Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
● Agama : Islam
 Anamnesis
Keluhan Utama :Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUKI pada pukul

18.41 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak siang SMRS. Sesak yang
dirasakan semakin memberat hingga menggangu aktivitas . Pasien
mengatakan mempunyai Riwayat asma (+) namun tidak meminum obat
kontrol. Pasien mengatakan sesak muncul dikarenakan terkena asap rokok
dari suami pasien yang perokok aktif.
Tidak disertai dengan demam dan keluhan mual muntah disangkal.
 Anamnesis

Riwayat penyakit Dahulu

Pasien punya Riwayat asma (+)

Riwayat penyakit keluarga

Asma (+) , Hipertensi (-), DM (-), jantung (-), alergi (-)

 Pemeriksaan fisik

Tanda Vital
•Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
•Kesadaran : komposmentis (GCS : E4-V5-M6)
•TD : 110/80mmHg  
•N : 78 x/menit , reguler, kuat angkat
•RR : 33 x/menit
•SpO2 : 100%
•Suhu : 36,4 C
•Tinggi : 164 cm
 Pemeriksaan fisik

Kepala

• Simetris muka : Simetris kanan dan kri

• Deformitas : Tidak terdapat deformitas

• Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut

 Pemeriksaan fisik

Mata
• Eksoftalmus/enophthalmos : tidak terdapat eksoftalmus dan enophthalmos
• Gerakan : Dalam batas normal
• Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Kelopak mata : Tidak terdapat edema
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Kornea : Jernih
• Sklera : icterus (-/-)
• Pupil : Bulat, isokor, Ө 2,5
mm/Ө 2,5 mm
 Pemeriksaan fisik

MULUT LEHER
THT

- Telinga : kesan normotia, tidak - JVP (5-2) cm H2O

- Gusi : Perdarahan (-) - Pembesaran KGB (-)
terdapat serumen dan sekret
- Lidah : Kotor (-) - Leher simetris
- Bibir : Sianosis (-), - Pembesaran thyroid
- Hidung : Tidak terdapat sekret,
kering (-) (-)
cavum nasi tidak hiperemis

- Tenggorokan : Arcus faring

simetris, tonsil hiperemis (-), T1-
T1
 Pemeriksaan fisik
PARU DEPAN DAN BELAKANG

• INSPEKSI : perubahan warna kulit (-),Simetris, tidak ada retraksi sela iga , bendungan vena (-), diameter

anteroposterior<laterolateral,

•PALPASI : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan

•PERKUSI : sonor/ sonor

•Batas paru hepar pada ICS V linea midclavicularis dextra

•Batas paru Lambung pada ICS VI linea midclavicularis sinistra

•AUSKULTASI : Paru → BND : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (+/+)

 Pemeriksaan Fisik
Jantung
INSPEKSI : Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis sinistra setinggi di ICS V

PERKUSI :

• Batas jantung kiri setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra

• Batas jantung kanan setinggi ICS IV linea sternalis dextra

AUSKULTASI : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdapat murmur dan

gallop
 Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
• INSPEKSI : Perut tampa mendatar, pelebaran vena (-), sikatriks (-), striae (+)
• AUSKULTASI : Bising usus (+) 5x/menit
• PERKUSI : Timpani pada 9 regio, nyeri ketok (-), shifting dullness (-), pekak alih pekak sisi (-), Nyeri
ketok CVA (-)
• PALPASI : Tidak terdapat defense muscular, terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas (-)
• Hepar : Tidak teraba membesar
• Murphy sign (-)
• Mc Burney (-)
• Ginjal : Ballotement (-/-)
• Lien : tidak teraba membesar.
 Pemeriksaan Fisik

GENITAL EKSTREMITAS

Tidak dilakukan pemeriksaan Superior : Akral hangat

Inferior : Akral hangat
Edema -/-/-/-
CRT :<2
 RESUME
Pasien perempuan Ny.S datang ke IGD RSUKI pada pukul 18.41 WIB
dengan keluhan sesak nafas sejak siang SMRS. Sesak yang dirasakan
semakin memberat hingga menggangu aktivitas . Pasien mengatakan
mempunyai Riwayat asma (+) namun tidak meminum obat kontrol.
Pasien mengatakan sesak muncul dikarenakan terkena asap rokok dari
suami pasien.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada auskultasi didapatkan wh +/+ .
 Rumusan Masalah

Asma Bronchiale Eksaserbasi akut derajat sedang

Rencana pemeriksaan penunjang

• Spirometri
Rencana Penatalaksaan

UGD
 ICS High dose + SABA (Salbutamol)
 Alternatif : sistemik kortikostreoid
 Prognosis dan edukasi

Prognosis Edukasi
 Menghindari alergen
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad fuctionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Terimakasih