Long Case

Otitis Media Efusi

Oleh : Irvan Christian Wenben
(1965050069)

Pembimbing :
dr. Bambang Suprayogi, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

PERIODE 14Juni 2021 – 3 Juli 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. T

• Umur : 65 tahun
• Alamat : Cawang, Jakarta Timur
• Pekerjaan : Pegawai Negeri
• Pendidikan terakhir : Sarjana
• Suku : Batak
• Agama : Kristen
• Status : Menikah
 Anamnesis

Keluhan Tambahan :
Keluhan Utama :
Penurunan pendengaran pada
Telinga berdenging sebelah
kedua telinga
kiri
Telinga terasa penuh
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT RSU UKI dengan keluhan telinga berdenging
sebelah kiri. Keluhan tersebut telah dirasakan sejak ± 2 minggu yang lalu.
Keluhan berdenging awalnya muncul perlahan dan semakin lama dirasakan
bertambah berat. Keluhan tersebut bersifat menetap. Keluhan telinga
berdenging disertai rasa penuh dan semakin lama semakin bertambah berat.
Telinga kiri terasa nyeri. Pasien merasa pendengarannya mulai berkurang.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit Keluarga

a. Hipertensi : disangkal
b. Diabetes Melitus : disangkal Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami keluhan seperti ini
c. Asma : disangkal
d. Alergi : disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composs mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 86 kali/menit
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6oC
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : KGB tidak teraba teraba membesar
Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Thorak
Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Bising nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari di Linea Mid-clavicularis Sinistra ICS V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung dalam batas normal,tidak terdapat bunyi jantung tambahan
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 4x/menit
Palpasi : Hati dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : -/-
Oedem tungkai : -/-
Akral hangat : +/+
Sianosis : -/-

Integumen : kulit sawo matang, urtikaria (-)

 Pemeriksaan Fisik
 Telinga
Status Lokalis THT

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

  Bentuk Normotia Normotia

Daun telinga Auricula)

Trauma Tidak ada Tidak ada

Infeksi Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Tumor Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis THT

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

  Fistel Tidak ada Tidak ada

 
Pre auricula Auricula assesoris Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis THT
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

  Pembengkakan Tidak ada Tidak ada

 
Abses Tidak ada Tidak ada
 
Retro auricula
Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Pembesaran kelenjar Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Infra auricula Pembesaran kelenjar Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
parotis
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis THT
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

  Liang Telinga Lapang Sempit

Liang telinga
Epidermis Merah muda Merah muda

Sekret Tidak ada Tidak ada

Serumen Tidak ada Tidak ada

Kelainan Lain Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis THT

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

  Intak Intak Intak

Membran Timpani
Warna Sulit dinilai Putih keruh

Refleks Cahaya Sulit dinilai + menurun

Posisi Sulit dinilai Normal

Kelainan Lain Tidak Ada Tidak Ada

Gambar    
   
 
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis THT
Tes Pendengaran Dekstra Sinistra

Tes garpu tala

Rinne + -

Schwabach Sama dengan memendek

pemeriksa
Ada lateralisasi ke kiri
Weber

Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra

  Bentuk luar Normal, simetris

 
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Hidung luar
 Hidung Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Krepitasi Tidak ada Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Status Lokalis THT
Vestibulum Nasi Furunkel Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

 Hidung
Dalam   Cavum Lapang Lapang
Cavum nasi
Mukosa Merah muda Merah muda

Ukuran Eutrofi Eutrofi

Konka inferior Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Meatus media & Sekret Tidak ada Tidak ada

inferior
Septum Deviasi Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
 Pemerikssan Kelainan Dextra Sinistra
 Sinus
Sinus Maksilaris Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Paranasal
Sinus Frontalis Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelainan Hasil Pemeriksaan

Ukuran
T1-T1
Tonsil Kripta
Tidak melebar
 
Detritus
  Tidak ada
  Perlekatan
Tidak ada
  Permukaan
 Tenggorokan Licin
Faring Massa Tidak ada
Warna Merah muda
Perlekatan Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis THT
Gigi Lengkap, tidak ada gigi yang berlubang

Gusi Tidak ada bengkak dan perdarahan

Lidah Dalam batas normal

Kelenjar liur Dalam batas normal

Kelainan Lain Tidak ada

Kelenjar limfoid Tidak teraba membesar

Leher
Kelainan lain Tidak ada
Resume
Pasien datang ke poli THT RSU UKI dengan keluhan telinga berdenging sebelah kiri. Keluhan
tersebut telah dirasakan sejak ± 2 minggu yang lalu. Keluhan berdenging awalnya muncul
perlahan dan semakin lama dirasakan bertambah berat. Keluhan tersebut bersifat menetap.
Keluhan telinga berdenging disertai rasa penuh dan semakin lama semakin bertambah berat.
Telinga kanan terasa nyeri. Pasien merasa pendengarannya mulai berkurang.

Pada status generalis dalam batas normal. Liang telinga kiri tampak sempit, membrane timpani
telinga kiri warna putih keruh, refleks cahaya + menurun, saat tes pendengaran Rhine (-) pada
telinga kiri, swabach mendek dan terdapa lateralisasi ke telinga kiri
 Diagnosis

Diagnosis Kerja
Otitis Media Efusi Sinistra

Diagnosis Banding
Otitis Media Akut
Tatalaksana
● Non Medikamentosa
1. Menjaga kesehatan,
makan makanan yang
sehat dan bergizi
2. Menjaga kebersihan
telinga
● Medikamentosa
3. Menggunakan alat bantu
1. Codein 2x10mg
dengar 2. Methilprednisolon 2x8mmgsetelah makan
3. Intrizin 2x3,5mg
Nasal spray : Iliadin 0,05% 2 dd II semprotan selama 10 hari
 Prognosis

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad Functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam
Thanks Do you have any questions?

Please keep this slide for attribution