STATUS UJIAN AKHIR

“Otitis Media Akut Stadium supuratif

sinistra + ISPA”

Preceptor: dr. Bambang P, Sp.THT-KL

Namira Putri H 12100121506
Identitas Pasien
Nama : An. M Agama : Islam

Usia : 4 th Status Marital : Belum menikah

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk RS : 20 September 2023

Alamat : Jl. Raya Jatinangor Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2023

RT/RW 02/13
Pendidikan terakhir : Belum sekolah
 KELUHAN UTAMA

Nyeri telinga kiri

 ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berusia 4 tahun datang ke poliklinik THT RS Al-Islam
Bandung dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
dirasakan pertama kali dan terasa terus-menerus. Keluhan tersebut menyebabkan
pasien kesulitan untuk tidur.
Ibu pasien mengatakan pasien mengeluhkan batuk dan pilek sejak 1 minggu yang
lalu. Pilek dirasakan keluar cairan dengan konsistensi kental, berwarna kehijauan,
volume sedikit dan keluar terus-menerus. Ibu pasien juga mengatakan keluhan disertai
dengan batuk berdahak bewarna kehijauan. Ibu pasien juga mengatakan pasien
mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tiba-
tiba, hilang-timbul dan tidak terlalu tinggi. Ibu pasien tidak mengukur suhu pasien saat
demam dikarenakan tidak mempunyai alat pengukur suhu tubuh. Keluhan demam juga
disertai dengan nyeri telinga kiri namun tidak sampai mengganggu tidur pasien. Dalam 2
hari terakhir, pasien menjadi rewel dan tidak mau makan.
 ANAMNESIS

Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki keluhan keluar cairan

dari telinga kiri, penurunan fungsi pendengaran, dan nyeri menelan. Ibu
pasien juga menyangkal pasien mengeluhkan adanya nyeri pada tulang
belakang telinga, pusing berputar, kelumpuhan bagian wajah seperti sulit
mengangkat alis, sulit memejamkan mata, maupun senyum yang tidak
simetris. Kebiasaan mengorek telinga disangkal.

Sebelumnya, pasien hanya diberi obat sirup parasetamol. Keluhan

demam berkurang tetapi nyeri telinga dirasakan semakin memburuk.
Tidak ada riwayat alergi maupun asma. Tidak ada riwayat operasi dan
trauma. Di keluarga, ibu dan kakak pasien memiliki keluhan batuk pilek
sejak 1 minggu yang lalu.
 PEMERIKSAAN UMUM

● Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

● Kesadaran : CM GCS 15
● Tanda Vital
○ Tekanan darah : 120/80 mmHg
○ Pulse Rate : 100x/m
○ Respiratory Rate : 24x/m
○ Temperatur : 37.8 C
○ Saturasi Oksigen : 97% room air
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:

• Kepala : normochepal, rambut tidak rontok

- Mata : icteric sclera (-/-), conjunctiva anemis (-/-)
• Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
• Thoraks :

- Pergerakan dan bentuk dada simetris

- cor : regular, murmur (-), gallop (-)

- Paru-paru : VBS normal kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

• Abdomen : datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
• Neurologis : kaku kuduk (-), reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-)
 Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinistra

Preaurikula Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada

Radang (hiperemis,edema) Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Status
Aurikula Kelainan Kongenital
Radang
Tumor
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Lokalis
Trauma
Deformitas
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Telinga
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Retroaurikula Edema Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
 Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinistra

Meatus Kelainan Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Acusticus Kulit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Externa / Edema Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Canalis Serumen Sedikit, lembek Sedikit, lembek
Akustikus Sekret Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Eksterna
Tidak ada kelainan Status
Jaringan granulasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Massa Tidak ada kelainan Lokalis
Membran Warna Putih keabuan hiperemis Telinga
Timpani Intak Intak (+) Intak (+)
Refleks cahaya (+) (+)

Bulging
Gambar
 Tes Pendengaran
Tes Pendengaran Dextra Sinistra

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Nasal

Dekstra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk, dan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
ukuran

Rhinoskopi Anterior Mukosa Basah Basah

Edema, Hiperemis,
LIvide
Tidak ada Tidak ada
Status
Lokalis
Sekret Ada, sedikit, kental, Ada, sedikit, kental,
warna kehijauan warna kehijauan
Hidung
Krusta Tidak ada Tidak ada

Concha Inferior Eutrofi Eutrofi

Septum Deviasi Tidak ada Deviasi

Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada

Pasase udara +, baik +, baik

 Pemeriksaan Nasal

Dextra Sinistra

Mukosa tidak dilakukan tidak dilakukan

Uvula

Koana (sup, media, inf)

tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan

Status
Rhinoskopi
posterior
Sekret
Massa/ tumor Torus
Lokalis
tubarius
Hidung
Fossa Rosenmuller

Adenoid tidak dilakukan

Bagian Kelainan Keterangan

Mukosa mulut Tenang +/+

Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
MULUT Palatum molle Tidak ada kelainan
Gigi geligi Tidak ada kelainan Status
Lokalis
Simetris
Uvula
Halitosis Tidak ada Mulut dan
TONSIL
Mukosa
Besar
Tenang (+/+)
T1/T1
Orofaring
Kripta Tidak melebar
Detritus (-/-)
perlengketan Tidak ada / tidak ada

Dalam batas normal

Mukosa Tidak ada
FARING Granula Tidak ada
Post nasal drip
 Bagian Kelainan

Bentuk Simetris

Parese N. kranialis Tidak ada

Inspeksi Sinus maksila dan frontalis Tidak ada kelainan Status Lokalis
Tes palpasi dan perkusi di wajah Tidak ada kelainan Maksilofasial
(sinus maksila/sinus frontalis)

Allergic shiner Tidak ada

Allergic salute Tidak ada

Allergic crease Tidak ada

 Kaku kuduk Tidak ada

KGB Tidak ada pembesaran Status

Tiroid Tidak membesar
Lokalis
Massa / benjolan Tidak ada massa / benjolan
Leher
 Resume
Seorang pasien Laki-laki berusia 4 tahun datang ke poliklinik THT RS Al-Islam Bandung
dengan keluhan otalgia auris sinistra sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dirasakan pertama kali, terus-
menerus dan sampai menyebabkan pasien kesulitan untuk tidur. Keluhan disertai rhinorrhea
dengan konsistensi kental, berwarna kehijauan, volume sedikit, keluar terus-menerus dan batuk
berdahak bewarna kehijauan sejak 1 minggu yang lalu. Dalam 2 hari terakhir, pasien mengalami
demam dan penurunan nafsu makan.
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis,
dan pada tanda vital terdapat suhu yang meningkat yaitu 37.8 C. Status lokalis telinga ditemukan
pada pemeriksaan MAE sinistra dan dextra terdapat sedikit serumen yang lembek dan membrane
timpani sinistra bulging. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior ditemukan sekret sedikit, kental,
bewarna kehijauan pada kedua nasal.
 DIAGNOSIS BANDING

1) Otitis Media Akut Sinistra Stadium Supuratif + Common Cold

2) Otitis Media Akut Sinistra Stadium Hiperemis + Common Cold
 USULAN PEMERIKSAAN

● Darah Rutin : Hb, Ht, Leukosit, trombosit

● Hitung jenis leukosit
● Audiometri (BERA)
 DIAGNOSIS KERJA

Otitis Media Akut Sinistra Stadium Supuratif + Common Cold

 TATA LAKSANA UMUM
Non medikamentosa
● Edukasi penyakit
○ Memberitahu pasien terkait penyakit yang diderita: penyebab, faktor resiko, pengobatan, dan pencegahan
● Edukasi tindakan pencegahan.
○ Air tidak boleh masuk ke dalam telinga seperti mandi, berenang
○ Tidak mengorek telinga
● Edukasi pengobatan penyakit lainnya.
○ Segera berobat terutama pada batuk, pilek, hidung tersumbat
○ Edukasi pengobatan yang diberikan
○ Pemberian antibiotik yang harus dihabiskan sesuai resep
○ Kontrol 1 minggu

Medikamentosa
Dekongestan: Lapifed syr 3x2.5 ml
Antipiretik: Tempra forte 3x3/4 cth
Antibiotik: Otilon 3x3 gtt ads
Antibiotik: Sporetik 2x5 ml
 PROGNOSIS

● Quo ad vitam : Ad bonam

● Quo ad functionam : Dubia ad bonam
● Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA
KASIH