I. IDENTITAS Inisial pasien : Tn. I Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 35 tahun Agama : Islam Pekerjaan : TNI Pangkat : Serda Alamat : Pondok Gede Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2014
II. ANAMNESIS 2.1 Anamnesis Anamnesis dilakukakn secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan istri pasien pada tanggal 10 Oktober 2014.
2.2 Keluhan Utama Pingsan sejak 1 jam SMRS.
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien pingsan setelah kecelakaan. Kecelakaan dialami saat pasien sedang naik sepeda untuk olahraga sore. Pasien ingat menggunakan sepatu olahraga dan celana panjang olahraga, tapi tidak menggunakan helm sepeda. Saat itu ada anak kecil perempuan yang tiba-tiba menyebrang di depan sepedanya. Pasien langsung membelokkan sepedanya ke kiri kemudian menghantam trotoar. Pasien jatuh dan kepalanya membentur benda yang keras seperti batu. Pasien langsung pingsan. Istri pasien mengatakan pasien dibantu oleh orang sekitar untuk memanggil ambulans lalu dibawa ke klinik terdekat dan akhirnya dirujuk ke Rumah Sakit Marinir Cilandak. Pasien baru sadar ketika sampai di rumah sakit.
AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 2
Ketika sadar pasien mengeluh sakit kepala dirasa seperti berdenyut di seluruh kepala. Mual juga dirasakan tapi tidak muntah. Mata pasien sebelah kanan tidak bisa dibuka karena sakit. Pasien tidak merasa sulit untuk bernafas. Sebelum jatuh, pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, pusing, penglihatan kabur, mual, muntah, sakit dada, sesak napas, dan kelemahan otot baik otot anggota tubuh ataupun otot wajah.
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 10 Oktober 2014 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Apatis, GCS E 3 M 4 V 5
Pemeriksaan tanda - tanda vital Suhu Tubuh : 36,8 o C (per axilla) Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg Nadi : 76 kali/menit, regular, isi cukup Laju Nafas : 16 kali/menit, regular
PRIMARY SURVEY Airway (jalan napas) Pasien dapat bernapas secara spontan, tidak terdapat stridor dan pasien dapat berbicara spontan. Breathing (pernafasan) Gerakan napas saat statis dan dinamis simetris, tidak terdapat segmen thoraks yang tertinggal, laju pernapasan 16 kali/menit.
AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 3
Circulation Nadi teraba kuat dengan frekuensi 76 kali/menit, simetris di seluruh ekstremitas, kulit tidak pucat, CRT < 2 detik. Disability GCS 12 (E 3 M 4 V 5 ), pupil bulat isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya langsung OS (+) tapi OD tidak bisa dinilai, tidak terdapat tanda lateralisasi.
SECONDARY SURVEY Status Interna Kepala
Normosefali, deformitas (-), rambut distribusi baik dan kuat Mata Konjungtiva anemis OD tidak bisa dinilai / OS (-), sklera ikterik OD tidak bisa dinilai / OS (-), pupil OD tidak bisa dinilai / OS bulat 2mm THT Telinga Hidung Tenggorokan
Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan, ataupun cairan Deviasi septum nasi (-), perdarahan (-), sekret (-) Tidak bisa dinilai Thoraks Cor Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba heave, lift, thrill Perkusi: Batas jantung normal (batas jantung atas ICS 2 para sternal kiri, batas jantung kanan ICS 4 parasternal kanan, batas jantung kiri ICS 4 midclavicula kiri) Auskultasi: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, nafas tertinggal (-), bekas luka (-) Palpasi: nyeri (-), vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/- Punggung Deformitas (-), bekas luka (-) Abdomen Inspeksi: datar, luka (-), pelebaran vena (-) Auskultasi: bising usus 8 x/menit, bruit (-) AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 4
Palpasi: nyeri tekan (-) Hepar: pembesaran (-), nyeri tekan (-) Limpa: pembesaran (-) Perkusi: timpani pada seluruh region Ekstremitas Akral hangat, edema(-/-), CRT < 2 detik
Status Neurologis Kesadaran Apatis, GCS E 3 M 4 V 5
Ransang Meningeal Kaku kuduk: tidak dinilai Brudzinski I: tidak dinilai Brudzinski II: - / - Laseque: - / - Kernig: - / - Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: + Muntah proyektil: - Papiledema: - Nervus Kranialis Nervus kranialis I XII tidak bisa dinilai Motorik Masa otot: Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Kekuatan: tidak bisa dinilai Gerakan involunter: tidak ada AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 5
Sensorik Eksteroseptif: tidak bisa dinilai Proprioseptif: tidak bisa dinilai Refleks Fisiologis Bisep: + / + Trisep: + / + Brachioradialis: + / + Patella: + / + Achilles: + / + Refleks Patologis Babinski: - / - Chaddock: - / - Oppenheim: - / - Gordon: - / - Gonda: - / - Hoffman Tromner: - / - Fungsi Otonom Tidak bisa dinilai Fungsi Koordinasi Tidak bisa dinilai Fungsi luhur Tidak bisa dinilai
Status Lokalis Regio Palpebra dekstra Look Tampak hematoma dan vulnus laceratum 4 x 2 cm Feel Nyeri (+) Move -
Regio Orbicularis oris superior dekstra Look Tampak vulnus laceratum 3 x 1 cm Feel Nyeri (+) Move -
AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin (10 Oktober 2014): Hemoglobin 14,8 g /dL 12 14 g/dL Hematokrit 45 % 37 43 % Leukosit 13.700 / uL 5.000 10.000 / uL Trombosit 228.000 / uL 150.000 400.000 / uL
Brain CT-Scan tanpa kontras (10 Oktober 2014): Sistema ventrikel lateralis, III normal Ventrikel IV normal di tengah Cysterna agak sempit Tak tampak midline shift, SOL Regio sella dan parasellar normal Differensiasi white dan gray matter baik, di luar lesi Cerebellum dan batang otak normal Tulang-tulang intak Ekstrakranial tak tampak kelainan AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 7
Kesan: edema serebri
V. RESUME Pasien laki-laki umur 35 tahun datang ke UGD RSMC dengan cedera kepala sedang dengan GCS 12 (E 3 M 4 V 5 ) dan hilang kesadaran selama 1 jam akibat kecelakaan sepeda sejak 1 jam SMRS. Amnesia (-), cephalgia (+), mual (+), dan muntah (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dan primary survey stabil. Pada status generalis tidak ditemukan rhinorrhea (-), otorrhea (-), dan yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran GCS 12, ransang meningeal (-), tanda kenaikan TIK (+) yaitu cephalgia, serta pemeriksaan nervus kranial, kekuatan motorik, sensorik, fungsi otonom, fungsi koordinasi, dan fungsi luhur tidak dapat dilakukan karena pasien tidak bisa menuruti perintah. Pada status lokalis terdapat vulnus laceratum pada palpebral AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 8
dekstra dan orbicularis oris superior dekstra dengan ukuran masing-masing 4 x 2 cm dan 3 x 1 cm. Pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan kelainan dan CT-scan kesan edema serebri.
VI. DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis klinis : cedera kepala sedang Diagnosis topis : cerebri kanan dan kiri Diagnosis etiologis : trauma kapitis Diagnosis patologis : edema cerebri
VII. TATALAKSANA Non medikamentosa Monitoring tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, tempratur, laju nafas) dan juga perkembangan gejala pada pasien. Pemasangan kanul nasal dengan oksigen 2 L/menit. Pemasangan kateter urin.
Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Transamin 3 x 500 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Manitol 4 x 125 cc
AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 9
VIII. FOLLOW UP Tanggal Catatan Perkembangan Pasien dan Instruksi Dokter
Sabtu, 11 Oktober 2014 S: Masih lemas, tidak bernafsu makan, kepala terasa sakit berdenyut O: Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos mentis (E 4 M 6 V 5 ) TD: 120/70 mmHg; N: 63x/menit; RR: 20x/menit; S: 36C STATUS INTERNA Kepala : normocephali Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm Leher : luka (-), nyeri (-) Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-) -P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/- Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-) Ekstremitas: akral hangat, edema -/- STATUS NEUROLOGIS Kesadara n Compos mentis, GCS E 4 M 6 V 5
Ransang Meningeal Kaku kuduk: tidak dapat dinilai Brudzinski I: tidak dapat dinilai Brudzinski II: - / - Laseque: - / - Kernig: - / - Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: + Muntah proyektil: - Papiledema: - Nervus Kranialis I: tidak dapat dinilai II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+) III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah, AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 10
simetris Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-) V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena jahitan gerakan mengunyah terbatas karena jahitan Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal Refleks kornea tidak dinilai VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat mengangkat alis mengerutkan dahi menyeringai mengembungkan pipi Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai VIII: N. koklearis: bisikan gesekan jari tes Rinne tes Webber tes Schwabach N. Vestibularis: nistagmus berdiri satu kaki berdiri dua kaki tes Romberg tes Fukuda IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak uvula di tengah, refleks muntah baik AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 11
Tidak dapat dinilai karena nyeri XI: angkat bahu memalingkan kepala XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal Motorik Masa otot: Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Gerakan involunter: tidak ada Sensorik Eksteroseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba + / + + / + Nyeri + / + + / + Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Proprioseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Sikap + / + + / + Diskriminasi 2 titik + / + + / + AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 12
Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai a Refleks Fisiologis Bisep: + / + Trisep: + / + Brachioradialis: + / + Patella: + / + Achilles: + / + Refleks Patologis Babinski: - / - Chaddock: - / - Oppenheim: - / - Gordon: - / - Gonda: - / - Hoffman Tromner: - / - Fungsi Otonom BAB: belum BAB BAK: terpasang DC Keringat: normal Fungsi Koordinas i Tes jari-hidung: dismetria (-) Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-) Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-) Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien Tes Romberg: tidak dinilai Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai Fungsi luhur Baik
A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema Hematoma palpebra OD AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 13
P: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Inj. Transamin 3 x 500 mg - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg Dr. Spesialis Mata memberi terapi: - Foligran salf mata 3 x 1 - Cendocitrol 6 x 1 tetes - Rencana pro operasi reposisi palpebra tanggal 13 Oktober 2014
Minggu , 12 Oktober 2014 S: Sudah tidak terlalu lemas dan ada tenaga, sudah makan dan minum, sakit kepala berkurang tapi masih terasa. O: Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos mentis (E 4 M 6 V 5 ) TD: 100/70 mmHg; N: 70x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,2C STATUS INTERNA Kepala : normocephali Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm Leher : luka (-), nyeri (-) Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-) -P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/- Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-) Ekstremitas: akral hangat, edema -/- STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Compos mentis, GCS E 4 M 6 V 5
Ransang Meningeal Kaku kuduk: tidak dapat dinilai Brudzinski I: tidak dapat dinilai Brudzinski II: - / - Laseque: - / - Kernig: - / - Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: + Muntah proyektil: - AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 14
simetris Tidak dapat dinilai karena nyeri Papiledema: - Nervus Kranialis I: tidak dapat dinilai II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+) III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah, pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-) V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena luka jahit gerakan mengunyah terbatas karena luka jahit Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal Refleks kornea tidak dinilai VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat mengangkat alis mengerutkan dahi menyeringai mengembungkan pipi Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai VIII: tidak dapat dinilai IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak uvula di tengah, refleks muntah baik XI: angkat bahu memalingkan kepala XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal Motorik Masa otot: AYU AKSARA/07120100059
Gerakan involunter: tidak ada Sensorik Eksteroseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba + / + + / + Nyeri + / + + / + Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Proprioseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Sikap + / + + / + Diskriminasi 2 titik + / + + / + Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Brachioradialis: + / + Patella: + / + Achilles: + / + Refleks Patologis Babinski: - / - Chaddock: - / - Oppenheim: - / - Gordon: - / - Gonda: - / - Hoffman Tromner: - / - Fungsi Otonom BAB: belum BAB BAK: terpasang DC Keringat: normal Fungsi Koordinasi Tes jari-hidung: dismetria (-) Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-) Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-) Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien Tes Romberg: tidak dinilai Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai Fungsi luhur Baik
A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema Hematoma palpebra OD P: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Inj. Transamin 3 x 500 mg - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg - Foligran salf mata 3 x 1 - Cendocitrol 6 x 1 tetes - Rencana pindah ruang dari ICU ke Pav. Edelweis AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 17
Senin, 13 Oktober 2014 S: Pasien pindah ruangan dari ICU ke Pav. Edelweis. Sudah mampu bangun duduk sendiri, sudah makan dan minum, sakit kepala berkurang. O: Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos mentis (E 4 M 6 V 5 ) TD: 110/70 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,1C STATUS INTERNA Kepala : normocephali Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm Leher : luka (-), nyeri (-) Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-) -P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/- Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-) Ekstremitas: akral hangat, edema -/- STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Compos mentis, GCS E 4 M 6 V 5
Ransang Meningeal Kaku kuduk: tidak dapat dinilai Brudzinski I: tidak dapat dinilai Brudzinski II: - / - Laseque: - / - Kernig: - / - Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: + Muntah proyektil: - Papiledema: - Nervus Kranialis I: tidak dapat dinilai II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+) III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah, pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-) V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena luka jahit AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 18
simetris Tidak dapat dinilai karena nyeri gerakan mengunyah terbatas karena luka jahit Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal Refleks kornea tidak dinilai VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat mengangkat alis mengerutkan dahi menyeringai mengembungkan pipi Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai VIII: tidak dapat dinilai IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak uvula di tengah, refleks muntah baik XI: angkat bahu memalingkan kepala XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal Motorik Masa otot: Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Gerakan involunter: tidak ada Sensorik Eksteroseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba + / + + / + Nyeri + / + + / + Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Proprioseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Sikap + / + + / + Diskriminasi 2 titik + / + + / + Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Gonda: - / - Hoffman Tromner: - / - Fungsi Otonom BAB: belum BAB BAK: terpasang DC Keringat: normal Fungsi Koordinasi Tes jari-hidung: dismetria (-) Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-) Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-) Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien Tes Romberg: tidak dinilai Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai Fungsi luhur Baik
A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema Hematoma palpebra OD P: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Inj. Transamin 3 x 500 mg - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg - Foligran salf mata 3 x 1 - Cendocitrol 6 x 1 tetes
Selasa, 14 Oktober 2014 S: Pusing berputar jika duduk, jika BAB kateter urin terasa menganggu O: Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos mentis (E 4 M 6 V 5 ) TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; RR: 20x/menit; S: 36,C STATUS INTERNA Kepala : normocephali Mata : OD luka tertutup verban tidak tampak rembesan darah OS CA (-), SI (-), pupil bulat 2mm AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 21
Leher : luka (-), nyeri (-) Thorax : -C: BJ S1S2 reguler, murmur (-) gallop (-) -P: SN vesikuler, wheezing -/- ronchi -/- Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-) Ekstremitas: akral hangat, edema -/- STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Compos mentis, GCS E 4 M 6 V 5
Ransang Meningeal Kaku kuduk: tidak dapat dinilai Brudzinski I: tidak dapat dinilai Brudzinski II: - / - Laseque: - / - Kernig: - / - Tanda Kenaikan TIK Sakit kepala: + Muntah proyektil: - Papiledema: - Nervus Kranialis I: tidak dapat dinilai II: visus dan lapang pandang tidak dinilai, RCL OS (+) III, IV, VI: OD: tidak dapat dinilai OS: gerakan bola mata bebas ke segala arah, pupil bulat, 2 mm, RCL (+), ptosis (-) V: Motorik: gerakan buka mulut terbatas karena luka jahit gerakan mengunyah terbatas karena luka jahit Sensorik: V1, V2, V3: sensibilitas normal Refleks kornea tidak dinilai VII: Motorik: sikap mulut saat istirahat mengangkat alis mengerutkan dahi menyeringai AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 22
simetris Tidak dapat dinilai karena nyeri mengembungkan pipi Sensorik: pengecapan 2/3 anterior: tidak dapat dinilai Otonom: lakrimasi dan produksi ludah: tidak dinilai VIII: tidak dapat dinilai IX: Motorik: refleks menelan: dalam batas normal Sensorik: pengecapan 1/3 posterior: tidak dinilai X: disfonia (-), disfagia (-), arkus faring simetris, letak uvula di tengah, refleks muntah baik XI: angkat bahu memalingkan kepala XII: deviasi lidah (-), atrofi lidah (-), artikulasi normal Motorik Masa otot: Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Gerakan involunter: tidak ada Sensorik Eksteroseptif: AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 23
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba + / + + / + Nyeri + / + + / + Suhu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Proprioseptif: Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Sikap + / + + / + Diskriminasi 2 titik + / + + / + Getar Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Refleks Fisiologis Bisep: + / + Trisep: + / + Brachioradialis: + / + Patella: + / + Achilles: + / + Refleks Patologis Babinski: - / - Chaddock: - / - Oppenheim: - / - Gordon: - / - Gonda: - / - Hoffman Tromner: - / - Fungsi Otonom BAB: belum BAB BAK: terpasang DC Keringat: normal Fungsi Koordinasi Tes jari-hidung: dismetria (-) AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 24
Tes telunjuk ke telunjuk: dismetria (-) Tes pronasi-supinasi: disdiadokokinesia (-) Tes arm bounce: dapat dihentikan pasien Tes Romberg: tidak dinilai Tes heel-to-toe walking: tidak dinilai Fungsi luhur Baik
A: Cedera kepala sedang, Intraserebral edema Post operasi reposisi palpebral OD P: - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram - Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Inj. Transamin 3 x 500 mg - Inj. Ketorolac 3 x 30 mg - Mannitol 3 x 125 cc - Betahistin 3 x 1 tab - Foligran salf mata 3 x 1 - Cendocitrol 6 x 1 tetes
IX. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fuctionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam
Tinjauan Pustaka
Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak 1 . Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 25
serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik 2 .
Pada populasi secara keseluruhan, laki-laki dua kali ganda lebih banyak mengalami trauma kepala dari perempuan. Namun, pada usia lebih tua perbandingan hampir sama. Hal ini dapat terjadi pada usia yang lebih tua disebabkan karena terjatuh. Mortalitas laki-laki dan perempuan terhadap trauma kepala adalah 3,4:1 2 . Menurut Brain Injury Association of America, laki-laki cenderung mengalami trauma kepala 1,5 kali lebih banyak daripada perempuan (CDC, 2006). Luka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi trauma 1 . Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu secara garis besar adalah trauma kepala tertutup dan terbuka. Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak. Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater 1 . Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut:
A. Fraktur, menurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut: A.1 Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit A.2 Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi, distorsi dan splintering. A.3 Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak. A.4 Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain retak terdapat juga hematoma subdural. Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami trauma kepala berat. Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 26
gejala raccoons eye (penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior 10 . Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari 10 .
B. Luka memar (kontosio). Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka memar pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar. Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema. Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran 2 .
C. Laserasi (luka robek atau koyak). Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.
D. Abrasi. Luka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.
E. Avulsi. Luka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan 1 .
AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 27
Perdarahan epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari. Perdarahan subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena. Terbagi atas 3 bagian yaitu:
A. Perdarahan subdural akut A.1 Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. A.2 Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil. A. 3 Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak.
B. Perdarahan subdural subakut B.1 Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 7 sampai 10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. B.2 Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran.
C. Perdarahan subdural kronis C.1 Terjadi karena luka ringan. C.2 Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. C.3 Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. C.4 Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. C.5 Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan otak yaitu yang dikenal sebagai ruang subaraknoid 5 . Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral merupakan penumpukan darah pada AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 28
jaringan otak. Di mana terjadi penumpukan darah pada sebelah otak yang sejajar dengan hentaman, ini dikenali sebagai counter coup phenomenon. 6
Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah; 1. Proses membuka mata (Eye Opening) 2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response) 3. Reaksi bicara (Best Verbal Response) Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas; 1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 13 15 2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 12 3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 8
Trauma Kepala Ringan Dengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tiada lesi operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi. Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul. Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara. Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L. 8,9 .
Trauma Kepala Sedang Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit 8 . Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L 9 . AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 29
Trauma Kepala Berat Dengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit 8 . Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan 9 . Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak. Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L 9 . Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut: a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid) b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga) c. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung) d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung) e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga) Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan: a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh. b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan. c. Mual atau dan muntah. d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun. e. Perubahan keperibadian diri. f. Letargik. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat; a. Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat. b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria). c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan). d. Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.
Tatalaksana : Pasien Keadaan Sadar (GCS=15). AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 30
Simple head injury. 1. Tanpa deficit neurologi perawatan luka 2. Pemeriksaan radiologi hanya atas indikasi 3. Pasien dipulangkan & keluarga diminta observasi kesadaran bila curiga kesadaran menurun , segera kembali ke RS Kesadaran terganggu sesaat. 1. Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat setelah cedera kepala sadar kembali saat diperiksa. 2. Dibuat foto kepala. 3. Rawat luka 4. Pasien pulang observasi bila curiga kesadaran menurun segera kembali ke RS Pasien dengan Kesadaran Menurun Cedera kepala ringan (GCS=13-15) 1. Perubahan orientasi (kesadaran disorientasi) tanpa deficit fokal serebri 2. Dilakukan pemeriksaan fisik, rawat luka, foto kepala 3. Istrahat baring mobilisasi bertahap terapi simptomatik 4. Observasi (tanda vital, penurunan kesadaran, respon pupil, gejala fokal otak) minimal 24 jam di RS bila curiga hematoma intrakrania CT scan otak Indikasi rawat RS : 1. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam) 2. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit) 3. Penurunan tingkat kesadaran 4. Nyeri kepala sedang hingga berat 5. Intoksikasi alkohol atau obat 6. Fraktura tengkorak 7. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea 8. Cedera penyerta yang jelas 9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung- jawabkan 10. Hasil CT scan abnormal
Cedera kepala sedang (GCS=9-12) AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 31
Pasien dalam kategori ini dapat mengalami gangguan kardiopulmoner, maka urutan tindakannya sebagai berikut : 1. Periksa dan atasi gangguan Airway, Breathing, Circulation. 2. Riwayat jenis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, amnesia, nyeri kepala 3. Pemeriksaan umum menyingkirkan cedera sistemik 4. Pemeriksaan neurologis 5. Rontgen tengkorak 6. Rontgen tulang belakang leher dan lain-lain bila ada indikasi 7. Contoh darah untuk penentuan golongan darah 8. Tes darah dasar dan EKG 9. CT scan kepala 10. Rawat untuk pengamatan bahkan bila CT scan normal 11. Observasi fungsi vital, kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri
Cedera kepala berat (GCS=3-8) Penderita ini umumnya disertai cedera yang multipel, oleh karena itu disamping kelainan serebral juga disertai kelainan sistemik. Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut : 1. Resusitasi jantung paru (ABC). Pasien dengan cedera kepala berat ini sering terjadi hipoksia, hipotensi, dan hiperkapnia akibat gangguan kardiopulmoner. Oleh karena itu tindakan pertama adalah : Jalan nafas (airway). Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala ekstensi, kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakeal, bersihkan sisa muntahan, darah, lendir, atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa nasogastrik untuk menghindarkan aspirasi. Pernafasan (breathing) Gangguan pernafasan dapat disebabkan kelainan sentral atau perifer. Kelainan sentral adalah depresi pernafasan pada lesi medula oblongata, pernafasan cheyne stokes, ataksik, central neurogenik hiperventilasi. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma dada, edema paru, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Pemberian oksigen dan mencari serta mengatasi faktor penyebab. AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 32
Sirkulasi (Circulation) Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat menyebabkan kerusakan sekunder. Jarang hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor ekstrakranial yaitu berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada disertai temponade jantung atau pneumotoraks dan syok septik. Tindakannnya adalah menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung dan mengganti darah yang hilang dengan plasma atau darah. Pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, respon pupil, defisit fokal serebri dan cedera ekstra kranial. Lakukan observasi dan nilai apakah terjadi perburukan dari pemeriksaan awal. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematoma intrakranial, atau hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal adalah berkisar 0-15 mmhg, diatas 20mmHg harus segera diturunkan dengan langkah berikut ini : Hiperventilasi Lakukan ventilasi terkontrol dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg dimana terjadi vasokonstriksi yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2 sekitar 30 mmHg dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dengan mengurangi hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi dilanjutkan lagi selama 24- 48 jam. Bila TIK tidak menurun, maka periksa analisa gas darah dan lakukan CT scan ulang untuk menyingkirkan hematom. Drainase Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka pendek dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang dipasang ventrikulo peritoneal shunt (VP-shunt), misalnya terjadi hidrosefalus Terapi diuretik Diuretik osmotik (manitol 20%) Cairan hiperosmolar ini menurunkan TIK dengan cara menarik air (perbedaan gradien osmalaritas) dari jaringan otak melalui sawar otak yang masih utuh ke dalam ruang intravaskular. Memberikan efek AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 33
optimalisasi dengan menurunkan hematokrit, menurunkan viskositas darah, meningkatkan aliran darah serebral, meningkatkan mikrosirkulasi dan tekanan perfusi serebral yang akan meningkatkan penghantaran oksigen dengan efek samping reboun peningkatan tekanan intracranial pada disfungsi sawar darah otak terjadi skuestrasi serebral, overload cairan, hiponatremi dilusi, takipilaksis dan gagal ginjal (bila osmolalitas >320 ml osmol/L). Manitol diberikan pada pasien koma, pupil reaktif kemudian menjadi dilatasi dengan atau tanpa gangguan motorik, pasien dengan pupil dilatasi bilateral non reaktif dengan hemodinamik normal dosis bolus 1 g/kgBB selama 30 menit, dilanjutkan dengan rumatan 0,25- 1g/kgBB. Usahakan pertahankan volume intravaskuler dengan mempertahankan osmolalitas serum < 320 ml osmol/L. Loop diuretik (furosemid) Furosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat pembentukan cairan serebrospinalis dan menarik cairan interstitial pada edem serebri. Pemberiannya bersamaan dengan manitol 20% mempunyai efek sinergi dan memperpanjang efek osmotik serum oleh manitol. Steroid Berguna untuk engurangi edema serebri pada tumor otak. Akan tetapi manfaatnya pada kasus cedera kepala tidak terbukti, oleh karenanya tidak digunakan untuk cedera kepala. Posisi tidur Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan kepala sekitar 30 o (semifowler), dengan kepala dan dada pada satu bidang. Hindari posisi fleksi atau laterofleksi supaya pembuluh vena leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar. Keseimbangan cairan elektrolit Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari diberikan parenteral, sebaiknya dengan cairan koloid seperti hydroxyethyl starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid NaCl 0,9% atau RL, jangan diberikan cairan yang mengandung Glukosa karena dapat terjadi keadaan hiperglikemi sehingga menambah edem serebri. Keseimbangan AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 34
cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal dan volume urin normal > 30 ml/jam. Setelah 3-4 hari dapat dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik. Nutrisi Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein. Dalam 2 minggu pertama pasien mengalami hipermetabolik, kehilangan kurang lebih 15% berat badan tubuh per minggu. Penurunan berat badan melebihi 30% akan meningkatkan mortalitas. Diberikan kebutuhan metabolisme istirahat (per NGT) dengan 140% kalori/ hari dengan formula berisi protein > 15% diberikan selama 7 hari. Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian hiperglikemi, infeksi. Kebutuhan Nutrisi: Kalori 25 30 Kcal/KgBB/Hr Protein 1,5 2 gr/KgBB/Hr Karbohidrat 75 100 gr/Hr (7,2 gr/KgBB/Hr) Lipid 10 40 % kebutuhan kalori / hari Kebutuhan energi rata-rata pada cedera kranio serebral berat meningkat rata-rata 40%. Komplikasi Kejang Pasca Trauma Merupakan salah satu komplikasi serius. Insidensinya 10%, terjadi di awal cedera 4- 25% (dalam 7 hari cedera), terjadi terlambat 9-42% (setelah 7 hari trauma). Faktor risikonya adalah trauma penetrasi, hematom (subdural, epidural, parenkim), fraktur depresi kranium, kontusio serebri, GCS <10. Demam dan Mengigil Demam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolisme dan memperburuk outcome. Sering terjadi akibat kekurangan cairan, infeksi, efek sentral. Penatalaksanaan dengan asetaminofen, neuro muscular paralisis. Penanganan lain dengan cairan hipertonik, barbiturat, asetazolamid. Hidrosefalus Berdasarkan lokasi penyebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan non- komunikan. Hidrosefalus komunikan lebih sering terjadi pada cedera kepala dengan AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 35
obstruksi, hidrosefalus non-komunikan terjadi sekunder akibat penyumbatan di sistem ventrikel. Gejala klinis hidrosefalus ditandai dengan muntah, nyeri kepala, papil udema, dimensia, ataksia, gangguan miksi Spastisitas Spastisitas adalah fungsi tonus yang meningkat tergantung pada kecepatan gerakan. Merupakan gambaran lesi pada UMN. Membentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi. Beberapa penanganan ditujukan pada ; pembatasan fungsi gerak, nyeri, pencegahan kontraktur, bantuan dalam posisioning.Terapi primer dengan koreksi posisi dan latihan ROM, terapi sekunder dengan splinting, casting, farmakologi ; dantrolen, baklofen, tizanidin, botulinum, benzodiasepin Agitasi Agitasi pasca cedera kepala terjadi > 1/3 pasien pada stadium awal dalam bentuk delirium, agresi, akatisia, disinhibisi, dan emosi labil. Agitasi juga sering terjadi akibat nyeri dan penggunaan obat-obat yang berpotensi sentral. Penanganan farmakologi antara lain dengan menggunakan antikonvulsan, antihipertensi, antipsikotik, buspiron, stimulant, benzodisepin dan terapi modifikasi lingkungan. Mood, tingkah laku dan kognitif Gangguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol dibanding gangguan fisik setelah cedera kepala dalam jangka lama. Penelitian Pons Ford, menunjukkan 2 tahun setelah cedera kepala masih terdapat gangguan kognitif, tingkah laku atau emosi termasuk problem daya ingat pada 74 %, gangguan mudah lelah (fatigue) 72%, gangguan kecepatan berpikir 67%, sensitif dan Iritabel 64%, gangguan konsentrasi 62%. Cicerone (2002) meneliti rehabilitasi kognitif berperan penting untuk perbaikan gangguan kognitif. Methyl phenidate sering digunakan pada pasien dengan problem gangguan perhatian, inisiasi dan hipoarousal (Whyte). Dopamine, amantadinae dilaporkan dapat memperbaiki fungsi perhatian dan fungsi luhur. Donepezil dapat memperbaiki daya ingat dantingkah laku dalam 12 minggu. Depresi mayor dan minor ditemukan 40-50%. Faktor resiko depresi pasca cedera kepala adalah wanita, beratnya cedera kepala, premorbid dan gangguan tingkah laku dapat membaik dengan antidepresan. Sindroma post kontusio Merupakan kompleks gejala yang berhubungan dengan cedera kepala 80% pada 1 bulan pertama, 30% pada 3 bulan pertama dan 15% pada tahun pertama. Somatik ; AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 36
nyeri kepala, gangguan tidur, vertigo/dizzines, mual, mudah lelah, sensitif terhadap suara dan cahaya, Kognitif ; perhatian, konsentrasi, memori. Afektif ; iritabel, cemas, depresi, emosi labil. AYU AKSARA/07120100059
RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK 37
Daftar Pustaka
1. Sastrodiningrat AG. Memahami Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Prognosa Cedera Kepala Berat. Majalah Kedokteran Nusantara Vol 39 No.3,2009. Hal : 307-16 2. Carlson, Neil R. (2013). "Physiology of Behavior". In Campanella, Craig. Neurological Disorders. Pearson Education, Inc. pp. 526527. 3. Hamilton M, Mrazik M, Johnson DW (July 2010). "Incidence of delayed intracranial hemorrhage in children after uncomplicated minor head injuries". Pediatrics 126 (1): e339 4. Khoshyomn S, Tranmer BI (May 2004). "Diagnosis and management of pediatric closed head injury". Seminars in Pediatric Surgery 13 (2): 8086. 5. Granacher RP (2007). Traumatic Brain Injury: Methods for Clinical & Forensic Neuropsychiatric Assessment, Second Edition. Boca Raton: CRC. p. 26. 6. Greenwald BD, Burnett DM, Miller MA. Congenital and acquired brain injury. 1. Brain injury: epidemiology and pathophysiology. Arch Phys Med Rehabil. Mar 2003;84(3 Suppl 1):S3-S7 7. Lu J, Marmarou A, Choi S, et al. Mortality from traumatic brain injury. Acta Neurochir Suppl. 2005;95:281-5 8. Volmerr DJ, Torner JC, et al. Age and outcome following traumatic coma. Why do older patients fare worse ? J Neurosurg.1999 ; 75 : 537 49 9. Parenrengi, M.A., 2004. Peranan Senyawa Oksigen Reaktif pada Cedera Kepala Berat dan Pengaruhnya pada Gangguan Fungsi Enzim Akonitase dan Kondisi Asidosis Primer Otak. Official Journal of The Indonesian Neurosurgery Society; 2(3): 157-166. 10. Garg, Krishna. Chaurasias Human Anatomy, Volume 3; Head, Neck & Brain, Fourth edition. CBS Publishers (2004); 34-38