Modul Penurunan Kesadaran

Modul Penurunan Kesadaran

Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran

PEMBIMBING : Dr. dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S (K)

Oleh : dr. Marisa Heidiyana
207112002

1
1
Kasus
Tn. J, LK, 57 tahun
KU : Penurunan Kesadaran
Telaah:
• Hal ini dialami os sejak ± 2 jam sebelum masuk RS, terjadi secara tiba-tiba
saat os beraktivitas ringan.
• Riwayat nyeri kepala (+) ± 6 jam SMRS dirasakan diseluruh lapang kepala,
terjadi secara terus menerus seperti berdenyut dan tidak berkurang
dengan obat pereda nyeri.
• Riwayat muntah menyembur (+) dengan frekuensi 1x di rumah. Isi berupa
apa yang dimakan, volume sekitar ¼ gelas.
• Riwayat kejang (-).
• Riwayat HT ( + ) ± 7 tahun dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat
merokok (+) ± 30 tahun dengan rata-rata 1 bungkus/hari.Riwayat DM,
Hiperkolesterol, dan sakit jantung disangkal. Riwayat trauma (-), Riwayat
demam (-), Riwayat stroke sebelumnya (-).

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 2

Kasus
Telaah:
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak Jelas

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 3

Pemeriksaan Umum
STATUS PRESENT
Sensorium : Sopor
Tekanan darah : 240/140 mmHg
Nadi : 68 x/i
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Suhu Axila : 38 0C

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 4

Pemeriksaan Fisik
KEPALA & LEHER
Bentuk dan Posisi : Bulat dan Medial
Pergerakan : Sulit dinilai
Kelainan Panca Indera : Sulit dinilai
Rongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal

RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris Datar
Perkusi : Sonor pada kedua lap.paru Timpani
Palpasi : Fremitus kanan=kiri Soepel
Auskultasi : SP : Vesikuler; ST : - Peristaltik (+) Normal

GENITALIA
Toucher : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran

5
Status Neurologis
SENSORIUM : Sopor (GCS 7: E2V2M3)

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk : -
Tanda Kernig :-
Tanda Brudzinski I : -
Tanda Brudzinski II : -
 
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah Proyektil : +
Sakit Kepala: +
Kejang : -
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
6
Status Neurologis (Pemeriksaan Saraf Kranial)

N.I : Sulit dinilai

N.II, III : RC + /+ menurun, pupil bulat isokor ø 3 mm
N.III, IV, VI : Doll’s eye phenomenon (+/+)
N.V : Refleks kornea (+/+)
N.VII : Sudut mulut simetris
N.VIII : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
N.IX, X : Gag reflex (+)
N.XI : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
N.XII : Lidah istirahat di medial

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran

7
Status Neurologis
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : ++ ++
Triceps : ++ ++
APR : ++ ++
KPR : ++ ++

Refleks Patologis Kanan Kiri

Hofman : - -
Tromner : - -
Babinski : - -
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
8
Status Neurologis
TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
Propioseptif : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai

Kesan Lateralisasi: Ke kiri

SISTEM OTONOM
• Miksi : Terpasang kateter
• Defekasi : Normal
• Ereksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
9
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
Penjajakan Diagnostik
- Cek Laboratorium (Darah Rutin, KGD, Elektrolit,
AGDA, RFT)
- Elektrokardiografi
- Foto Thorax
- Head CT Scan

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 12

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Satuan Hasil Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin gr/dL 15,4 12-16
Hematokrit % 46 36-47
Leukosit /µL 21.550 4.000-11.000
Trombosit /µL 290.000 150.000-450.000
Metabolik
Kadar Gula Darah Sewaktu mg/dL 151 < 200
Elektrolit
Natrium mEq/L 135 135-155
Kalium mEq/L 3,5 3,6-5,5
Chlorida mEq/L 96 96-106

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 13

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Satuan Hasil Rujukan
Ginjal
BUN mg/dL 14,3 7-19
Ureum mg/dL 40 15-40
Kreatinin mg/dL 0,78 0,6-1,1
AGDA
pH 7,35 7,35
pCO2 mmHg 38 38-42
pO2 mmHg 120 85-100
HCO3 mmol/L 21,6 22-26
Total CO2 mmol/L 22,6 19-25
BE mmol/L -2,4 (-2)-(+2)
SaO2 % 100 95-100 14
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
Elektrokardiografi

Kesan : Sinus Rhytm

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 15
 16
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
 17
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
Diagnosis
• Diagnosa fungsional
• Sopor + Hemiparesis Sinistra + Hidrosefalus
• Diagnosa Anatomis
• Lobus temporal dekstra, Ganglia basal dekstra, posterior
horn ventrikel lateral sinistra
• Diagnosa etiologi
• Ruptur pembuluh darah
• Diagnosa Kerja
• Sopor + hemiparesis sinistra ec Stroke Hemoragik ( IVH +
ICH ) dengan gambaran hidrosefalus

Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 18

Penanganan
• Bed rest + Head up 30 º
• O2 6-8 L/menit via RM
• IVFD R.Sol 20 gtt/menit
• Mannitol 20 % 250 cc loading doselanjut 125 cc/6 jam
• Nicardipin 10 mg dalam 50 cc Nacl 0,9% di titrasi 2 cc/jam
dengan target 140/90 mmhg
• IVFD paracetamol 1 fls/8jam
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Pemasangan OPA (guddle), NGT dan kateter urin
• R
• Konsul Bedah saraf
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran 19
 Defenisi
Stroke : Manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral, baik fokal maupun motorik, yang
berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24
jam atau berakhir dengan kematian tanpa
ditemukannya penyakit selain daripada
gangguan vaskular. (WHO)

Kesadaran → Normalnya aktivitas otak.

Ditandai : awareness (sadar) terhadap diri
sendiri dan lingkungan serta memiliki
kemampuan untuk merespons stimulus internal
maupun eksternal.
Kesadaran dibagi atas aspek derajat dan
kualitas sehingga berhubungan dengan tingkat
kewaspadaan (alertness) atau tingkat
keterjagaan (wakefulness)

21
 Struktur Otak yang Berperan dalam Kesadaran
22
Estiasari, R. 2018. Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis – Umum. Kolegium Neurologi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
 Lesi
Lesi Struktural
Struktural yang
yang Menyebabkan
Menyebabkan Penurunan
Penurunan Kesadaran.
Kesadaran. (a)(a) Lesi
Lesi di
di
Batang
Batang Otak
Otak yang
yang Mengenai
Mengenai ARAS.
ARAS. (b)
(b) Lesi
Lesi Difus
Difus di
di Otak.
Otak. (c)
(c) Lesi
Lesi Desak
Desak
Ruang
Ruang didi Supratentorial
Supratentorial yang
yang Mengenai
Mengenai ARAS
ARAS dan
dan Jaras
Jaras Talamokortikal.(d)
Talamokortikal.(d)
Lesi
Lesi Desak
Desak Ruang
Ruang di
di lnfratentorial
lnfratentorial yang
yang Mengenai
Mengenai ARAS
ARAS
23
Estiasari, R. 2018. Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis – Umum. Kolegium Neurologi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Perdarahan Intraserebral
 Pecahnya pembuluh darah
otak karena tekanan darah yang
tinggi

Perdarahan Subaraknoid
 Pecahnya aneurisma atau
malformasi pembuluh darah

24
 TANDA DAN GEJALA STROKE HEMORAGIK

Muntah
Kejang
Nyeri Kepala
Penurunan Kesadaran
Kaku Kuduk

25
 PASIEN
PASIEN PENURUNAN
PENURUNAN KESADARAN
KESADARAN
(Tidak
(Tidak ada
ada respon
respon serebral
serebral terhadap
terhadap
ransang
ransang nyeri)
nyeri)

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
NEUROLOGIK
-- Respon
Respon Abnormal
Abnormal terhadap
terhadap stimuli
stimuli
-- Pola
Pola respirasi
respirasi abnormal
abnormal
-- Respon
Respon pupil
pupil abnormal
abnormal
-- Pergerakan
Pergerakan bola
bola mata
mata abnormal
abnormal

Pemeriksaaan
Pemeriksaaan Penunjang
Penunjang
-- Laboratorium
Laboratorium
-- Radiologik
Radiologik
-- Neuroimaging
Neuroimaging
-- Elektromedik
Elektromedik

ASESMEN ETIOLOGI

Lesi Struktural Toxik Metabolik

26
Kolegium Neurologi Indonesia – Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2008. Modul Penurunan Kesadaran
 Lesi
Lesi Struktural
Struktural Toxik
Toxik Metabolik
Metabolik
(Lesi
(Lesi destruktif
destruktif intracranial)
intracranial) (Diffuse
(Diffuse Brain
Brain Disease)
Disease)
-- Defisit
Defisit neurologis
neurologis fokal
fokal -- Pupil
Pupil reaktif
reaktif
-- Dilatasi
Dilatasi &
& unreactive
unreactive pupil
pupil -- Tidak
Tidak ada
ada defisit
defisit neurologic
neurologic fokal
fokal
-- TIK
TIK meningkat
meningkat -- TIK
TIK tidak
tidak meningkat
meningkat

Supratentorial
Supratentorial Infratentorial
Infratentorial Eksogen
Eksogen Endogen
Endogen

-- Trauma
Trauma Intoksikasi
Intoksikasi -- Gangguan
Gangguan
-- Perdarahan
Perdarahan intracranial
intracranial -- Obat
Obat endokrin
endokrin
-- Stroke
Stroke iskemik
iskemik -- NAPZA
NAPZA -- Abnormalitas
Abnormalitas
-- Abnormalitas
Abnormalitas mikrovaskular
mikrovaskular difus
difus -- Insektisida
Insektisida metabolic
metabolic
-- Tumor
Tumor -- Infeksi
Infeksi
-- Penyakit
Penyakit lain
lain (Central
(Central pontin
pontin -- Defisiensi
Defisiensi
myelinosis
myelinosis -- Hipotermia
Hipotermia
-- Psikogenik
Psikogenik
27
Kolegium Neurologi Indonesia – Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2008. Modul Penurunan Kesadaran
DERAJAT KESADARAN

28
29
POLA PERNAFASAN ABNORMAL PADA PENURUNAN KESADARAN 30
 Pemeriksaan Saraf Kranial
Pada Penurunan Kesadaran

N. II dan N. III

Mata Kanan Mata kiri

Lesi Nervus RCL RCTL RCL RCTL
II dekstra - + + -
III dekstra - - + +
II dan III dekstra - - + -
II sinistra + - - +
III sinistra + + - -
II dan III sinistra + - - -

31
Modul Kesadaran: Stroke Hemoragik dengan Penurunan Kesadaran
Gaze dan gerakan Ekstraokular

32
N. III, IV, dan VI

33
Refleks okulovestibular
• Aferen N.VIII
• Eferen N.III, N, VI
• Prinsip
• Elevasi 30
• air dingin & hangat
• Interval 1-5 menit

34
Refleks ancaman
• Aferen: N.II
• Eferen : N.VII

Funduskopi

35
• Refleks kornea • Refleks batuk
• Aferen dan eferen N X
• Aferen N V
• Eferen N VII

• Refleks muntah
• Aferen N IX
• Eferen N X

36
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM:
• Darah
• LCS

ALAT:
• Oftalmoskop (Funduskopi)
• EEG (Atas indikasi)
• CT Scan / MRI
• Arteriografi

37
Siriraj Hospital Score
= (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x
tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.
 
› Kesadaran: Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
› Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
› Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
› Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1

(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

   Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak

Sensivitas
Untuk perdarahan : 89.3%.
Untuk infark : 93.2%. 38
Ketepatan diagnostic : 90.3%.
 PENATALAKSANAAN STROKE HEMORAGIK

PERDARAHAN INTRASEREBRAL (ICH)

Tata laksana umum

1. Koreksi koagulopati
2. Koreksi tekanan darah
3. Tata laksana emergensi hipertensi
arterial
4. Mempertahankan cerebral perfusion
pressure (CPP)
5. Pemberian obat antiepilepsi
6. Pencegahan ICH rekuren
7. Tata laksana bedah

39
 PENATALAKSANAAN STROKE HEMORAGIK
PERDARAHAN SUBARAKNOID (SAH)
Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

• Mencegah perdarahan ulang setelah SAH

• Tatalaksana Hidrosefalus
• Operasi Pada Ruptur Aneurisma
• Terapi tambahan (laksansia, Analgetik,
• Mencegah vasospasme
PPI/Antagonis H2/Antasida untuk
• Antifibrinolitik
mencegah stress ulcer
• Antihipertensi 40
Komplikasi
 Peningkatan tekanan intrakranial
 Herniasi
 Disabilitas Permanen

Prognosis
• Tergantung pada
• Tingkat keparahan stroke
• Lokasi perdarahan
• Ukuran dari perdarahan.

41