Vella Nurfatimah Ayunilasari

20224010013

Dosen pembimbing: dr. WAHYU PURWOHADI, Sp. B

Presentasi Kasus:
Cedera Kepala Berat
Fakultas SMF ILMU BEDAH
RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2022
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. U.M
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 64 tahun
• Tanggal Lahir : 1958-03-17
• Alamat : Kamijoro RT 03/02 Bener
• Tanggal Masuk : 30 November 2022
• Diagnosa Masuk : CKB (Cedera Kepala Berat)
Anamnesis
Keluhan Utama
• Pasien mengalami penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien rujukan dari RSI dengan diagnosis CKB. 4
Jam SMRS pasien KLL tertabrak motor, pingsan
dan sempat muntah disertai penurunan
kesadaran. Keluarga menyebutkan bahwa pasien
tidak menggunakan helm saat itu.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat serupa (-), riwayat operasi (-), HT (+), DM (-), PJK (-),
Alergi (-), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat serupa (-), HT (-), DM (-), PJK (-), Alergi (-), Asma (-)

Riwayat Personal Sosial

Pasien sebagai kepala keluarga bekerja sebagai petani Riwayat
konsumsi alkohol dan napza tidak diketahui. Pasien merupakan
perokok aktif. Riwayat pola makan tidak diketahui.
 Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : Vital Sign

Penurunan kesadaran Tekanan darah: 128/86 mmHg
Kesadaran : Nadi : 58 kali/menit
Sopor, E2V1M3 Pernafasan : 24 kali/menit
•  Suhu : 36,5 C
 Status Generalisata
Pemeriksaan Kepala:
Wajah: vulnus ekskoriatum multipel facialis (+) jejas (+) hematom (+)

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek
cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+) edema periorbita
+/+

Hidung: pernafasan cuping hidung (-), mukosa hiperemis (-), deformasi (-)

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-), nyeri tekan (+)

Mulut : Bibir pucat, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor, faring tidak
hiperemis
Pemeriksaan Leher:
Terdapat nyeri tekan regio cervical (+) Teraba kaku (+)
Status Generalisata
Pemeriksaan Thorax:
Inspeksi : jejas (+), simetris (+), ictus cordis (-)
Palpasi : VF kanan=kiri, nyeri tekan (+)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+) menurun, ronkhi (+/+), wheezing (-/-), suara jantung
irreguler (+)

Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : Timpani (+) pekak hepar menghilang (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan seluruh lapang perut (-) defans
muskular (-)
Pemeriksaan Ekstremitas:
Akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Penunjang
NILAI ELEKTROLITK HASIL SATUAN NILAI
PARAMETER HASIL SATUAN NORMAL IMIA NORMAL
Hemoglobin 13.2 gr/dL 13.2-17.3 Natrium 140 3,5-5,0
Leukosit 15.3 10^3/ul 3.8-10.6 Kalium 4.12 135-147
Hematokrit 40 % 40 - 50 Klorida 102 95-105
Eritrosit 4.6 10^6/ul 4.40 - 5.90 SERO NILAI
Trombosit 231 150 - 400 HASIL SATUAN
10^3/ul IMUNOLOGI NORMAL
KIMIA KLINIK <0,9 : non
reaktif≥0,9 -
SGOT 46 0 - 50 Non
HbsAg <1,0 :
SGPT 20 0-50 reaktif
borderline≥
1,0 : reaktif
Foto Radiologi Kepala Leher
 CT Scan Brain and Bone
(30/11/22)

• Extracranial hematoma regio temporo-occipito-parieto-

frontalis dextra
• Multiple fraktur os Temporo-Occipitale dextra, dengan fraktur
linier hingga os Parietale dextra
• Hematosinus maxillaris, ethmoidalis, sphenoidalis, dan
frontalis
• Hematomastoidea dextra
• EDH regio Temporo-parietalis dan occipitalis dextra; ICH lobus
frontalis sinistra; volume keseluruhan hematoma l.k. 63,22cc;
disertai tanda herniasi subfalcine ke sinistra dan edema cerebri
Diagnosis
Diagnosis Banding :
• CKS
• Syok neurogenik

Diagnosis kerja:
• CKB dengan penurunan kesadaran, EDH, ICH dan Fraktur Os temporo
occipital
Tatalaksana
• CEFTRIAXONE INJ 1 G (2x1 Vial)
• CITICHOLIN 125 MG/ML INJ (2x2 Ampul
• KALNEX INJ 500 MG (3x1 Ampul)
• KETOROLAC INJ 3% (3x1 Ampul
• LAPIBAL INJ 500
• MCG (2x1 Ampul)
• MANNITOL INF 500 ML
• ONDANSETRON INJ 4 MG (3x1 Ampul)
• PARASETAMOL INFUS
• PIRACETAM INJ 1 GR (3x1 Ampul)
• RANITIDIN INJ 50 MG/2ML (2x1 Ampul)
Tinjauan Pustaka
Definisi
• Trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung berakibat pada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial.

• Brain Injury Assosiation of America: Suatu kerusakan

pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan
kerusakankemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Epidemiologi
• 26% dari jumlah segala macam kecelakaan, yang
mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja
• Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir
pada kematian menyangkut trauma kapitis.
• Lebih dari 50% dari trauma kapitis terjadi karena
kecelakaan lalu lintas.
• Orang-orang yang mati karena kecelakaaan, 40-
50% meninggal sebelum tiba di rumah sakit.
Anatomi dan Fisiologi
Klasifikasi
Klasifikasi
 Penegakan Diagnosis
• Anamnesis
Pusing, mengantuk, pingsan, mual muntah

• Pemeriksaan Fisik
Jejas, hematom, edema, epistaksis, vulnus pada facial

• Pemeriksaan Neurologis
 Pemeriksaan Penunjang
• Foto Cranium 2 PSS
• CT Scan Bone and Brain
 Tatalaksana
• Manajemen
1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
Perhatikan adanya cedera dan luka

Pada CKB, beri :

- Manitol 20 % ( 1 gr/BB ) bolus dalam 5 menit.
- Furosemid ( 0,3 – 0,5 mg/BB ) diberi bersama manitol.
- Antikonvulsan : fenitoin dan fenobarbital.
 Indikasi Operasi
• 1. Volume massa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah
supratentorial
• 2. Volume massa hematom lebih dari 20 ml di daerah infratentorial
• 3. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis
• 4. Tanda fokal neurologis semakin berat
• 5. Terdapat gejala TIK yang meningkat lebih dari 25 mmHg( sakit
kepala hebat, muntah proyektil)
• 6. Pada pemeriksaan CT-Scan terdapat pendorongan garis tengah
sampai lebih dari 3 mm atau penambahan ukuran hematom pada
pemeriksaan ulang.
 Prognosis
• Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi
dan beratnya kerusakan otak yang terjadi
• Lokasi terjadinya lesi pada bagian kepala pada saat
trauma