27-3-2023

LAPORAN JAGA
BANGSAL
Nareswari Izzaturrahman
Salsabila Wardani
Putri Maria Grace Bintang
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny.NP
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tempat Tanggal Lahir : 26 Oktober
1965 (57 thn)
• Agama : Kristen Protestan
• Alamat : Asr denzipur 3 Cijantung
Pasar Rebo Jaktim
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Suku : Batak
• Status Pernikahan : Menikah
• Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2023
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis tanggal 27 Maret
2023 di Pavilliun Darmawan Lantai
4 RSPAD Gatot Soebroto.
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan
lemas dan rasa menjalar di perut
 Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien perempuan (57 tahun) datang ke IGD RSPAD dengan
keluhan lemas sejak malam SMRS. Pasien juga
mengeluhkan rasa menyesak di perut yang semakin besar
1 minggu SMRS. Pasien memiliki riwayat pungsi asites 1
minggu SMRS sebanyak 7 L, kemudian perut membesar
kembali. Pasien memiliki keluhan mual dan muntah. Tidak
ada keluhan batuk. Pasien tidak mengeluhkan adanya
masalah pada BAK dan BAB. Pasien makan dengan normal.
Pasien mengeluhkan sering emosi marah-marah dan gatal
diseluruh tubuh. Pasien mengeluhkan sesak seperti
tertekan
 Riwayat Penyakit Dahulu
● Hepatitis B sejak 10 tahun yang lalu tidak diobati
● DM sejak 10 tahun yang lalu diobati metformin sekarang Insulin
● Sirosis Hepatis
● Tidak terdapat riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

● Keluarga tidak memiliki keluhan yang serupa
 Riwayat Penggunaan Obat
● insulin novorapid 2 x 200 ml
● insulin lantus
● Pasien tidak ingat obat lainnya

Riwayat Pribadi dan Sosial

● Pasien buka toko jahit
● pasien menyangkal merokok dan alkohol
 KEADAAN UMUM KESADARAN
Compos Mentis
Tampak Sakit Sedang
[GCS E4M6V5]

STATUS
STATUS
ANTROPOMETRI
TANDA VITAL
ANTROPOMETRI

BB : 60 kg TD : 130/70 mmHg
TB : 165 cm S : 36 oC
IMT : 22,05 kg/m2 N : 100x/menit
Status gizi : Normoweight RR : 20x/menit, reguler
SpO2 : 98% on room air
 STATUS GENERALIS

Kepala Mata
Normocephal dan muka simetris, Konjungtiva Pucat (-/-), Sklera
tidak ada tanda-tanda inflamasi, tidak Ikterik (-/-), Pupil Isokor, Refleks
ada lesi. Cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+)

Hidung Mulut
Tidak ada deviasi septum kanan dan kiri,
secret ( -) dan tidak ada perdarahan mukosa mulut normal
pada bagian kanan dan kiri hidung
 STATUS GENERALIS
THT LEHER
Sekret (-), Tonsil T1-T1 tenang, Tidak ada pembesaran KGB dan
Hiperemis (-) Tiroid, JVP normal

THORAKS PULMO
• Inspeksi : lesi (-), retraksi pernapasan (-)
Normochest, Pectus Excavatum (-), • Palpasi : Tactil fremitus kiri menurun
Pectus Carinatum (-), Barrel Chest (-) • Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : Suara napas Vesikuler (+/+),
Ronkhi (-/-), Wheezing (-)
 STATUS GENERALIS
COR
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba downward
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur dan gallop

ABDOMEN
• Inspeksi : Distensi Abdomen (-), venektasi (-), Ascites (-), spider naevi, eritema
(-), scar atau bekas luka (-).
• Auskultasi : Bising usus (+) menurun
• Palpasi : Nyeri Tekan (+) regio hipokondrium dekstra dan sinistra, hepar dan
lien (-)
• Perkusi : Shifting Dullness (-), redup pada lapang abdomen
 STATUS GENERALIS

EKSKREMITAS
Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-),
lesi (-), ruam (-), kulit pucat (-) atrofi (+) dan Jaundice
pada kulit serta ekstremitas (-)
 HASIL LABORATORIUM
26-03-2023
PEMERIKSAAN JENIS
PEMERIKSAAN
HASIL NILI RUJUKAN

PENUNJANG Hitung Jenis

Basofil 1 0 - 1%
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILI RUJUKAN
Eosinofil 1 1-3
HEMATOLOGI LENGKAP
Neutrofil 80 50– 70%

Hemoglobin 12.2 13.0 – 18.0 g/dL

Limfosit 10 20 – 40%

Hematokrit 36 40 – 52 %
Monosit 8 2–8%

Eritrosit 4.2 4.3 – 6.0 Juta/μL

JENIS HASIL NILI RUJUKAN
Leukosit 14720 4.800 – 10.800 /μL PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI LENGKAP
Trombosit 267000 150.000 – 400.000/μL

MCV 84 80-96 fL

MCH 29 27-32 pg

MCHC 34 32-36

RDW 14.20 10-16%

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK

Bilirubin Total 0.57 <1.5 mg/dl

Bilirubin direk 0.31 <0.3 mg/dl

Bilirubin Indirek 0.26 <1.1 mg/dl

HASIL
SGOT (AST) 74 < 35 LABORATORIUM
26-03-2023
SGPT 45 <40

Albumin 2.6 3.5- 5.0 g/dL

Ureum 83 20 - 50 mg/dL

Kreatinin 1.21 0.5 – 1.5 mg/dL

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL
LABORATORIUM
26-03-2023
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK

eGFR 49.79 >90 : Normal atau tinggi

60-89 : Penurunan ringan
45-59 : Penurunan ringan sampai
sedang
30-44 : Penurunan sedang sampai
berat
15-29 : Penurunan berat
<15 : gagal ginjal mL/mngt/1.73 m 2

Kalsium (Ca) 8.6 8.6 – 10.3 mg/dL

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL
LABORATORIUM
26-03-2023
JENIS HASIL NILAI RUJUKAN JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

KIMIA KLINIK Kalium 4.4 3.5 – 5.0 mmol/L

Magnesium (Mg) 2.40 1.8 – 3.0 mg/dL

Klorida (Cl) 98 95 – 105mg/dL

Glukosa Darah 52 70 – 140mg/dL

(sewaktu)

Natrium (Na) 130 135 – 147 mmol/L

 X-RAY
• Pneumonia
• Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung
 RESUME
Perempuan (65 tahun) datang dengan keluhan lemas sejak SMRS, nyeri perut
dan menjalar. Perut semakin besar 1 minggu SMRS, riwayat pungsi asites
sebanyak 7 liter, perut semakin kembali memberat, nausea (+), vomiting (+),
Pasien juga semakin sering emosi dan pruritus generalisata.
Pemeriksaan fisik suara napas kiri menurun, iktus kordis teraba downwoard,
distensi abdomen (+), asites (+), perkusi abdomen redup, bising usus
menurun, splenomegali, nyeri tekan di hipochorndrium dextra dan sinistra,
atrofi tungkai.
Pemeriksaan penunjang :
- penurunan hb (12,2), ht (36), eritrosit (42), limfosit (10)
- peningkatan leukosit (14, 720), bilirubin direk (0,31), SGOT (74), SGPT (45),
ureum (83)
- eGFR (49,79), penurunan ringan sampai sedang
- glukosa darah menurun (52)
- Natrium menurun (139)
- Pneumonia ditemukan pada Xray
DAFTAR MASALAH
1.Asites
2.Sirosis Hepatis
3.Pneumonia
 ASITES
● Anamnesis : perut membesar, sesak, riwayat hepatitis b, riwayat cirrhosis
hepatis, riwayat pungsi asites, riwayat DM
● Pemeriksaan fisik : kulit mengkilat, ascites, shinfting dulness (-)
● Pemeriksaan penunjang : -
● Rencana diagnosa : analisa cairan acites (total protein, rivalta eksudat,
serum ascites albumin gradient jika >1.1 penyakit non peritoneal)
● Rencana tatalaksana : tirah baring, diet rendah Na, diuretika furosemide 20
gram IV
● Prognosis :

Quo ad Vitam → Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam → Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanationam → Dubia Ad Bonam
 MINI PUSTAKA

ASITES
● Asites didefinisikan sebagai akumulasi
lebih dari 25 ml cairan dalam rongga
peritoneum.
● Menurut European Association for the
Study of the Liver(EASL,2010) 75 %
asites disebabkan oleh sirosis (asites
sirotik), etiologi asites yang kurang
umum lainnya (asites non sirotik)
seperti keganasan, gagal jantung
kongestif, sindrom Budd Chiari,
tuberkulosis dan pankreatitis
 MINI PUSTAKA

ASITES
● Derajat 1 (mild) : Asites hanya
dapat dideteksi melalui
pemeriksaan ultrasonografi.
● Derajat 2 (moderate) : Asites yang
menyebabkan distensi abdomen
sedang
● Derajat 3 (large) :Asites yang
menyebabkan distensi abdomen
berat
 Sirosis Hepatis
● Anamnesis : perut membesar, sesak, riwayat hepatitis b, riwayat cirrhosis
hepatis, riwayat pungsi asites, riwayat DM
● Pemeriksaan fisik : hepatomegali, alopesia, asites, splenomegali, atrofi otot
● Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan lab (Hb, Ht, trombosit, leukosit, SGOT
SGPT, gula darah, serum elektrolit)
● Rencana diagnosa : albumin, faktor koagulasi, serologi virus, auto
antibodies, usg, endoskopi, biopsi hepar
● Rencana tatalaksana : Bedrest, konsumsi diet seimbang, retriksi cairan,
obat hepatitis kronis, curcuma 3x1,
● Prognosis :

Quo ad Vitam → Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam → Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanationam → Dubia Ad Bonam
 MINI PUSTAKA

SIROSIS HEPATISA
● Definisi : Sirosis hati merupakan penyakit kronis hati
yang ditandai dengan fibrosis, disorganisasi dari
lobus dan arsitektur vaskular, dan regenerasi nodul
hepatosi
● Etiologi :
a. Virus hepatitis B, C, dan D.
b. Alkohol.
c. Obat-obatan atau toksin.
d. Kelainan metabolik : hemokromatosis, penyakit
Wilson, defisiensi α1- antitripsin, diabetes melitus,
glikogenosis tipe IV, galaktosemia, tirosinemia,
fruktosa intoleran.
e. Kolestasis intra dan ekstra hepatik.
f. Gagal jantung dan obstruksi aliran vena hepatika.
g. Gangguan imunitas.
h. Sirosis biliaris primer dan sekunder.
i. Idiopatik atau kriptogenik.
 PNEUMONIA
● Anamnesis : sesak
● Pemeriksaan fisik : suara napas menurun
● Pemeriksaan penunjang : Foto thorax AP → infiltrat, leukosit
meningkat
● Rencana diagnosa : kultur bakteri
● Rencana tatalaksana : Ceftriaxone 3 x 1
● Prognosis :

Quo ad Vitam → Dubia ad Bonam

Quo ad Functionam → Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanationam → Dubia Ad Bonam
 MINI PUSTAKA

PNEUMONIA
● Definisi : Pneumonia secara klinis didefinisikan
sebagi suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme yaitu bakteri,
virus, jamur dan parasit, akan tetapi tidak
termasuk yang disebabkan oleh bakteri
M.tuberculosis.
 HIPOGLIKEMI
● Anamnesis : Lemas
● Pemeriksaan fisik : -
● Pemeriksaan penunjang : GDS 52
● Rencana diagnosa : -
● Rencana tatalaksana : Injeksi Dextrose 40%
● Prognosis :
Quo ad Vitam → Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam → Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanationam → Dubia Ad Bonam
Terima Kasih!