LAPORAN KASUS

HEMATOMA
SUBDURAL

Oleh : Hanantyo Iqbal Diandaru

Pembimbing : Letkol CKM dr. Aditya Wicaksana, Sp.BS
Laporan Identitas Pasien
• Nama : Tn. YT

Kasus • Usia : 76 tahun

• Jenis Kelamin : Laki-kali
• Alamat : Potrobangsan
• Pekerjaan : Pensiunan
• Status : Menikah
• Agama : Katholik
• Bangsal : Nusa Indah
Anamnesis • Keluhan Utama:
Kelemahan anggota gerak kiri
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono Magelang pada
tanggal 9 Oktober 2018 pukul 10.00 WIB dengan keluhan
lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Keluhan tersebut
dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Sebelumnya, pasien
melakukan aktivitas fisik seperti biasa di rumah,
kemudian keluhan tersebut muncul tiba-tiba saat pasien
sedang istirahat. Selain merasakan kelemahan pada
anggota gerak kiri, pasien juga mengeluh pusing
berputar. Pasien tidak mengalami trauma sebelum
muncul keluhan, pasien juga tidak mengalami pingsan,
mual, dan muntah.
Riwayat • Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat stroke, hipertensi, dan penyakit

Penyakit jantung, riwayat trauma dan alergi disangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit jantung : Disangkal
Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal
• Riwayat Kebiasaan:
Merokok (-), Alkohol (-)
 • Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Vital Sign
• Nadi : 84 x/menit
• Suhu : 37o C
• Resprasi : 25 x/menit
• Saturasi O2 : 99 %
 Status
• Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah
dicabut, jejas (-)
• Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks

Generalis •
cahaya +/+
Leher : Simetris, trakea ditengah, jejas (-), pembesaran KGB (-)
• Thorax
Dada kanan kiri simetris, pernafasan thorakoabdominal.
Cor : Bunyi jantung I-II normal, regular
Pulmo : Vesikuler, wheezing-/-, ronkhi -/-
• Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar, supel
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
• Ekstremitas :
Superior : Edema -/-, sianosis -/-, akral hangat, CRT <2 detik
Inferior : Edema -/-, sianosis -/-, akral hangat, CRT <2 detik
 Status • GCS : E4V5M6
• Meningeal sign :

Neurologis – Kaku kuduk : (-)

– Kernig : (-)
– Laseque : (-)
– Brudzinski : (-)
 Status • Motorik
– Observasi : dalam batas normal
Neurologis – Palpasi : tidak ada atrofi
– Tonus : normotonus dekstra/normotonus
sinistra
• Kekuatan otot
– Ekstremitas atas : 5/3
– Ekstremitas bawah : 5/3
 Status REFLEKS

Neurologis Biceps
Dx

+N
Sx

+N

Triceps +N +N

Radius +N +N

Ulna +N +N

Hoffman - -

Trommer - -
 REFLEKS PATOLOGIS

Status
Neurologis
Dx Sx

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim tidak dilakukan tidak dilakukan

Gordon tidak dilakukan tidak dilakukan

Schaeffer tidak dilakukan tidak dilakukan

Gonda tidak dilakukan tidak dilakukan

Bing tidak dilakukan tidak dilakukan

Rossolimo tidak dilakukan tidak dilakukan

Mendel-Bechtrew tidak dilakukan tidak dilakukan

Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi
WBC 5.8 K/ul 3.6-11.0
RBC 3.46 M/ul 3.9-5.50

Penunjang HGB
HCT
MCV
10.2 g/dl
30.8 %
88.8 fl
12.0-16.0
35.0-47.0
80.0-100.0
MCH 29.4 pg 26.0-35.0
MCHC 33.2 g/dl 31.0-36.0
RDW 14.2 % 11.0-16.0
PLT 124 K/ul 150-440
MPV 9.3 fl 8.0-11.0
Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

LYM# 0.8 K/ul 0.5-5.0

Penunjang MID#

GRA#
0.5 K/ul

4.5 K/ul
0.1-1.5

1.2-8.0

LYM% 15.4 % 15.0-50.0

MID% 7.0 % 2.0-15.0

GRA% 77.6 % 35.0-80.0

CHLORIDA 102.9 mmol/L 96.0-106.0

NATRIUM 136.7 mmol/L 135.37-145.0

KALIUM 4.910 mmol/L 3.45-5.50

UREUM 76 16,6-48,5

CREATININ 2.9 0,51-0,95

Pemeriksaan
Penunjang
KESAN
• Subdural haemorrhage regio parieto-frontalis dextra
• Edema cerebri dextra
• Lateralisasi ke sinistra
• Tak tampak fraktur
Assessment

Hematoma subdural
Planning

Craniotomy
Laporan • Tindakan Operasi: Craniotomy (tanggal 11 Oktober
2018)

Operasi – Pasien terlentang dalam general anestesi

– Kepala hadap kiri, asepsis dan antisepsis daerah operasi
– Insisi kulit
– Dibuat 2 burr hole, keluar SDH lisis
– Spooling dengan NaCl sampai jernih
– Dipasang drain subdural dengan NGT ukuran 12
– Luka dijahit lapis demi lapis
Intruksi • Observasi kesadaran & tanda vital
• Injeksi Ceftriaxon 2x1 amp

Pasca • Injeksi Ketorolac 3x1 amp

Bedah • Cek darah lengkap post operasi

 Follow up
post operasi
S O A P

Nyeri kepala (-) Vital Sign: Post Craniotomy Ceftriaxon 2x1

Mual (-) TD: 100/60 H+1 Ketorolac 3x1
Muntah (-) mmHg
HR: 78x/mnt
RR: 18x/mnt
S: 36,5 ºC
KU: baik
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
TINJAUAN PUSTAKA
 Definisi
Hematom subdural (SDH) adalah kumpulan darah di
antara lapisan duramater dan arakhnoid. Perdarahan
dalam ruang subdural sering disebabkan karena adanya
disrupsi dari ‘bridging veins’ yang disertai memar otak dan
biasa berlokasi di regio temporal.
Anatomi
Klasifikasi • Akut
– Gejala yang timbul segera kurang dari 72 jam setelah trauma.

Hematoma
Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang
dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut

Subdural
• Subakut
– Biasanya berkembang dalam beberapa hari sekitar 4-21 hari
sesudah trauma. Awalnya pasien mengalami periode tidak sadar
lalu mengalami perbaikan status neurologi yang bertahap.
Namun, setelah jangka waktu tertentu penderita
memperlihatkan tanda-tanda status neurologis yang memburuk.
• Kronis
– Biasanya terjadi setelah 21 hari setelah trauma bahkan bisa
lebih. Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam
waktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang
ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur
ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila
pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan
pembekuan darah.
Etiologi • Trauma
– Trauma kapitis

– Trauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya

geseran atau putaran otak terhadap duramater, misalnya pada
orang yang jatuh terduduk.
– Trauma pada leher karena guncangan pada badan. Hal ini lebih
mudah terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atrofi otak,
misalnya pada orangtua dan juga pada anak – anak.
• Non trauma
– Pecahnya aneurysma atau malformasi pembuluh darah di dalam
ruangan subdural.
– Gangguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan
perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun
perdarahan dari tumor intrakranial.
– Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati, penggunaan
antikoagulan.
Patofisiologi
Diagnosis • Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
Anamnesis
– Riwayat trauma kepala baik dengan jejas atau tidak?
– Adanya kehilangan kesadaran (pingsan) atau tidak setelah
trauma?
– Adanya keadaan pasien kembali sadar seperti semula (lucid
interval)?
– Apakah ada riwayat amnesia setelah trauma (amnesia
retrograde atau amnesia anterograde)?
– Apakah ada muntah atau kejang setelah terjadinya trauma?
• Kepentingan mengetahui adanya muntah dan kejang
adalah untuk mencari penyebab utama penderita tidak
sadar apakah karena inspirasi atau proses intra kranial
yang masih berlanjut.
– Apakah ada nyeri kepala atau muntah?
– Apakah ada kelemahan anggota gerak?
– Ditanyakan pula riwayat penyakit yang pernah diderita, obat-
obatan yang pernah dan sedang dikonsumsi, dan konsumsi
alkohol
Pemeriksaan • Primary survey
– Airway

Fisik – Breathing
– Circulation
– Disability
– Exposure
• Pemeriksaan neurologik
– Kesadaran penderita dengan menggunakan Skala Koma
Glasgow
– Pemeriksaan diameter kedua pupil
– Tanda-tanda defisit neurologis fokal.
Pemeriksaan • Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan

Penunjang
darah rutin, elektrolit, profil hemostasis/koagulasi.
• Foto tengkorak
Pemeriksaan foto tengkorak tidak dapat dipakai untuk
memperkirakan adanya SDH. Fraktur tengkorak sering
dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya
perdarahan intrakranial tetapi tidak ada hubungan yang
konsisten antara fraktur tengkorak dan SDH. Bahkan
fraktur sering didapatkan kontralateral terhadap SDH.
• CT-Scan
Pemeriksaan CT scan adalah modalitas pilihan utama bila
disangka terdapat suatu lesi pasca-trauma, karena
prosesnya cepat, mampu melihat seluruh jaringan otak
dan secara akurat membedakan sifat dan keberadaan lesi
intra-aksial dan ekstra-aksial.
Diagnosis Banding
Hematom subdural Epidural hematom
Terjadi akibat robekan dari Terjadi akibat robekan arteri
“bridging veins” meningia media
Biasanya terjadi dalam 2x24 jam
Subakut atau kronik
setelah trauma

Nyeri kepala tidak hilang, Dapat didahului “lucid interval”

kadang menghebat kemudian kesadaran memburuk

Edema papil, lateralisasi, jika

Lateralisasi disertai kelumpuhan
berat dapat terjadi penurunan
atau refleks patologis
kesadaran
Hematom subdural Perdarahan Subarakhnoid

Terjadi di ruang subdural Terjadi di ruang subarakhnoid

Terjadi akibat robekan dari “bridging Terjadi akibat pecahnya aneurisma pada
veins” Sirkulus Willisi

Nyeri kepala tidak hilang kadang

Nyeri kepala tiba-tiba dan berat
menghebat

Jika perdarahan berat dapat terjadi

Kesadaran up and down
penurunan kesadaran

Pada CT scan ditemukan lesi hiperdens Pada CT scan ditemukan lesi hiperdens
seperti bulan sabit batas sesuai girus
Penatalaksanaan • Non operatif
• Operatif
 Non • Pada kasus pendarahan yang kecil (volume < 30 cc)
dilakukan tindakan konservatif.

Operatif • Pemberian diuretik digunakan untuk mengurangi

tekanan intrakranial.
• Pemberian Fenitoin untuk mengurangi risiko kejang
yang terjadi akibat serangan pasca trauma, karena
penderita mempunyai risiko epilepsi pasca trauma 20%
setelah SDH akut.
• Pemberian transfusi dengan Fresh Frozen Plasma (FFP)
dan trombosit, dengan mempertahankan
prothrombine time di antara rata-rata normal dan nilai
trombosit >100.000.
• Pemberian kortikosteroid, seperti deksametason dapat
digunakan untuk mengurangi inflamasi dan
pembengkakan pada otak.
Operatif • Indikasi operatif pada kasus Hematom subdural:
– Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan >10mm
atau pergeseran midline shift >5mm pada CT-scan.
– Semua pasien SDH dengan GCS<9 harus dilakukan
monitoring tekanan intrakranial
– Pasien SDH dengan GCS<9, dengan ketebalan perdarahan
<10mm dan pergeseran struktur midline shift. Jika
mengalami penurunan GCS >2 poin antara saat kejadian
sampai saat masuk rumah sakit.
– Pasien SDH dengan GCS <9 dan/atau didapatkan pupil
dilatasi asimetris/fixed.
– Pasien SDH dengan GCS <9, dan/atau TIK>20mmHg.
 Jenis • Burr hole craniotomy
• Twist drill craniotomy

tindakan • Subdural drain

operasi
 Perawatan • Monitor kondisi umum dan neurologis pasien.
• Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan

pasca bedah fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan

setelah 6-8 minggu kemudian.
• Setelah operasi dapat terjadi perdarahan lagi yang
berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk,
subdural empiema, irigasi yang kurang baik,
pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang, tension
pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk
mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari
cairan subdural. Maka dalam hal ini hematoma harus
dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus
dihilangkan.
• Serial skrining tomografi pasca kraniotomi sebaiknya
juga dilakukan.
Follow up • CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi
kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah
masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.
Prognosis • Prognosis bagi kasus hematom subdural akut dan
hematom subdural kronik berbeda. Pasien yang
mengalami hematom subdural akut angka
mortalitasnya lebih tinggi walaupun dioperasi dengan
segera. Terkadang dapat disertai cedera lain yang
memperburuk prognosis kasus ini. Dalam beberapa
kasus ditemukan defisit neurologik menetap dimana
pasiennya berhasil dioperasi. Kadar mortalitas akan
meningkat hingga 50% jika ditemukan komplikasi
berupa cedera parenkim otak sedangkan pada
hematom subdural akut yang tidak berkomplikasi,
angka mortalitasnya 20%
Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul dari hematom subdural
adalah kematian akibat herniasi serebri, peningkatan
tekanan intrakranial, dan edema serebri. Selain itu, dapat
terjadi infeksi akibat tindakan operasi yang dilakukan.
Hematom yang berulang dapat terjadi selama proses
pengobatan.
TERIMA KASIH