Chronic Subdural

Hematoma
Done by:
Karmila Karim
Muh. Dadan Kurniawan
Hafidhu Nalendra
Larasayu Citra
Supervised by:
Dr. Moch. Evodia Sp BS

PENDAHULUAN
Chronic subdural hematoma (CSDH) is prevalent among
elderly populations worldwide, and its mysterious
pathogenesis has been discussed in the literature for
decades.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama
: An. AF: 22 September 2014
Nama
: Tn. SD
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 65 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: Tamat SD
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat
: Jalan Kramat Jaya RT/RW 05/012
Kabupaten Bogor
No. RM
: 00337405

ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis

pada tanggal 16 Desember 2014 pada pukul.
06.00 WIB di ICU

KU

Badan sebelah kiri lemas sejak 3 hari SMRS

ANAMNESIS

RPS

Pasien datang diantar oleh keluarga ke

IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan
badan sebelah kiri lemas sejak 3 hari
SMRS. Awalnya Os mengatakan 8 hari
yang lalu os mengalami kecelakaan
tunggal yaitu tiba-tiba os kehilangan
kendali saat naik motor dan terjatuh ke
sebuah got. Os mengendarai motor di
turunan memanjang dengan kecepatan
sedang dengan menggunakan helm,
tiba-tiba kehilangan kendali terpental
dan terjatuh posisi telungkup di sebuah
got yang berisi air.

ANAMNESIS
Setelah terjatuh pasien langsung sadar dan
membawa motornya pulang ke rumah. Nyeri kepala,

RPS

Mual dan muntah serta kejang disangkal oleh

pasien. Tidak ada cairan atau darah yang keluar
dari telinga dan hidung. Tidak ada keluhan
gangguan penciuman, pandangan kabur,
pandangan dobel, penurunan pendengaran,
pusing berputar, kesemutan maupun baal.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada
leher. Leher dapat digerakkan menoleh ke
kanan dan kiri tanpa hambatan. Setelah 3 hari di
Rumah Os mulai merasakan kelemahan badan
pada sisi kiri, ketika berjalan harus menyeret
kaki kiri, serta sering mengantuk.

ANAMNESIS

RPD

RPK

Pasien belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya. Pasien menyangkal adanya
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma
dan alergi.

Pasien menyangkal adanya anggota keluarga

yang memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, Diabetes Mellitus, maupun alergi.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS E4M6V5=15
Sikap : berbaring aktif
Kooperasi : kooperatif dengan pemeriksa
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu: 36,7 c
Pernafasan : 20x/menit

Cont
Kepala

: tampak perban dibagian

kepala, rembesan (-), darah

(-)
Mata: CA -/-, SI -/-, Pupil bulat isokor,
diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
THT : Normotia, Tidak terdapat
perdarahan keluar dari hidung
maupun telinga.
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Cont
Thorax:
Jantung
Auskultasi
: bunyi jantung I dan II
reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, rhonki
-/-, wheezing -/

Cont
Abdomen
Inspeksi
: Buncit
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar
dan
lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
: Akral hangat (+) , oedem
(-)

PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS

Rangsang Selaput Otak

Kaku Kuduk
: (-)
Laseque
: >70 / >70
Kernig
:> 135 / > 135
Brudzinski I
: (-) / (-)
Brudzinski II
: (-) / (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial :

muntah (-), nyeri kepala (-)

CONT
Saraf-saraf Kranialis
N. I
: Tidak dilakukan
N. II
Acies Visus
: Baik
Campus Warna : Baik
Melihat Warna
: Baik
Funduskopi
: Tidak dilakukan

CONT
N.

III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata : Ortophoria
Kelopak mata : Normal
Pergerakan Bola Mata
Nasal :
(+)
(+)
Temporal :
(+)
(+)
Nasal Atas :
(+)
(+)
Temporal Atas :
(+)
(+)
Temporal Bawah :
(+)
(+)

Cont
Eksopthalmus
Nistagmus

(-) (-)
(-) (-)

Pupil
Bentuk

:
bulat, 3 mm / 3 mm
Refleks Cahaya Langsung
: (+) / (+)
Refleks Cahaya Konsensual : (+) / (+)
Akomodasi :
(+) / (+)
Konvergensi :
(+) / (+)

Cont
N.

V
Cabang Motorik : baik
Cabang Sensorik : baik
N

VII
Parese (-)
N.VIII:

Tidak dilakukan

Cont
N.IX,

X
Motorik : deviasi uvula (-), arcus faring simetris
Sensorik : tidak dilakukan

N.XI
Mengangkat
Menoleh

bahu :
baik

baik

N.XII
Pergerakan
Atrof

Lidah : aktif, simetris.

: (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

Cont
Sistem

Motorik

4444

5555

4444

5555

Kesan: Baik, gerak aktif ekstremitas

kanan dan terdapat kelemahan pada
ektremitas sebelah kiri.

Sistem

sensorik : Baik

Cont
Fungsi otonom
Tidak ada inkontinensia uri maupun alvi
Reflex Fisiologis :
+2 + 2

+2
Refleks patologis (-)
+2

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
DARAH

RUTIN
Hemoglobin 13,2 g/dl N = 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 41% N = 33-45 %
Lekosit 9.200/ul N = 5.000-10.000/ul
Trombosit 237.000/ul N = 150.000-440.000/ul
Eritrosit
4.82 jt/ul N = 4.40-5.90 jt/ul
VER/HER/KHER
VER 90,3 fl N = 80.0 100.0 fl
HER 29,0 pg
N = 26.0 34.0 pg
KHER 32,0 g/dl N = 32.0 36.0 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium 138 mmol/l N = 135-147 mmol/l
Kalium 4,36 mmol/l N = 3.1-5.1 mmol/l
Klorida 97 mmol/lN = 95-108 mmol/l

Cont

KIMIA DARAH
Glukosa darah sewaktu
123 mg/dl N = 70 - 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 39 mg/dl N = 20-40 mg/dl
Creatinin 0,7 mg/dl N = 0.6-1.5 mg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 29U/L N = 0-34 U/L
SGPT 12 U/L N = 0-40 U/l

Cont

PH
7,366
7,370-7,440
PCO2
43,7 35,0-45,0 mmHg
P02
14 1 ,0
83,0108,0 mmHg
HCO3
24,5
21,0-28,0 mmol/L
02 Saturasi 98,0
95,0-99,0 %
BE
-1,0
-2,5-2,5 mmol/L
Total CO2
25,8 19,0-24,0
mmol/L

Cont
Hemostasis
APTT
28,7
27,4-39,3 detik
Kontrol APTT
35,0
Detik
PT
13,2
11,3-14,7 detik
Kontrol PT
14,1
Detik
INR
0,92
Detik

PEMERIKSAAN
RADIOLOGIS
Rontgen Thorax PA:
Jantung dan paru dalam batas normal
Gambaran TB paru aktif disertai
bronkiektasis basal paru kanan,
Emfsematous lung, Aorta elongansi dan
kalisifkasi

PEMERIKSAAN
RADIOLOGIS
CT-Scan
Sulci hemisfer kiri menghilang
Tampak lesi hiperdense bentuk planconveks di subdural
hemisfer kanan mulai dari fronto temporo-parietal kanan yang
mendesak sulci-sulci hemisfer kanan.
Differensiasi white dan gray matter hemisfer kanan tidak jelas,
kiri masih jelas
Pergeseran garis midline sejauh +/-1 cm ke kiri
Ventrikel lateralis kanan kiri dan III menyempit, ventrikel IV baik
Kesan: Subdural hematoma, densitas sesuai lesi kontak dengan
ketebalan +/-3 pada fronto-temporo-parietal kanan, Herniasi
subfulcine ke kiri sejauh +/-1 cm, Edema hemisfer cerebri
kanan dengan obliterasi ventrikel lateralis kanan dan ventrikel
III.

Resume
Pasien laki-laki, 65 tahun Pasien datang
diantar oleh keluarga
dengan keluhan
badan sebelah kiri lemas sejak 3 hari SMRS.
Awalnya Os mengatakan 8 hari yang lalu os
mengalami kecelakaan tunggal, tiba-tiba
kehilangan kendali terpental dan terjatuh
posisi telungkup di sebuah got yang berisi
air. Setelah 3 hari di Rumah Os mulai
merasakan kelemahan badan pada sisi kiri,
ketika berjalan harus menyeret kaki kiri,
serta sering mengantuk.

Cont
Status generalis
Dalam batas normal
Status Neurologis
KU/Kes : TSS/CM GCS =15
Tand Rangsang Meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (+)
Refleks fsiologis : 2+ 2+
2+ 2+
N. Kranialis : Parese (-)
Refleks patologis : (-)
Motorik
: 4444 5555
4444 5555

Cont
Hasil CT-Scan Kepala
Kesan: Subdural hematoma, densitas sesuai lesi kronis
dengan ketebalan +/-3 pada fronto-temporo-parietal
kanan, Herniasi subfulcine ke kiri sejauh +/-1 cm, Edema
hemisfer cerebri kanan dengan obliterasi ventrikel
lateralis kanan dan ventrikel III.

Laporan operasi

Diagnosis
sebelum
operasi:
Frontoparietooccipital dextra
Diagnosis
sesudah
operasi:
Frontoparietooccipital dextra

SDH

Chronis

Subacut

SDH

Chronis

Subacut

Pasien terlentang, kepala miring kekiri

A dan antiseptik didaerah OP dan sekitarnya
Kutis dan subkutis diinsisi horseshoe shape, burrhole 6 buah
buah, tulang dibuka menggunakan gigi saw, tulang diangkat,
tampak DO. Ligasi meningeal vessel
Tulang dipotong dengan gigli
Gantung dura, dura diinsisi cross, evakuasi hematoma,
membran dilepaskan dari perlekatannya dengan korteks
Perdarahan dirawat, drain dipasang subdural
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai

Intruksi Post Op

Observasi kesadaran dan vital sign

Elevasi kepala 30
Puasa sampai BU+
Cek H2TL Bila Hb<10 transfusi
IVFD NaCl 0,9%+( Tramadol 100 mg inj,
aminofluid 500, transfusin 500)/8 jam
Cetriaxone 2 x 2 gr
Ranitidin 2 x 5o mg
Ketorolac 2 x 30 mg
Vit K 3x10 mg
Vit C 1x1 gr
As. Transenamat 3x500mg
Phenitoin 3x 100 mg

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja saat masuk:
SDH Chronis Temporoparietal dextra
Diagnosis Kerja saat ini:
Post Craniotomy H+2 a/i SDH Chronis
Subacut Frontoparietooccipital dextra

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
ABC
Elevasi kepala 30o
Puasa untuk persiapan operasi
Medikamentosa
Pro Craniotomy cito
ICU post OP
IVFD Nacl 0,9%/8 jam
Cetriaxone 2 x 2 gr
Ranitidin 2 x 5o mg
Ketorolac 2 x 30 mg
Vit K 3x10 mg
Vit C 1x1 gr
As. Transenamat 3x500mg

PROGNOSIS

Ad Vitam
: Bonam
Ad Functionam
: Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

Analisa Kasus
Identitas:
laki-laki 65
tahun

CT Scan Subdural
hematoma, densitas
sesuai lesi kronis
dengan ketebalan +/-3
pada fronto-temporoparietal kanan

SDHC

PF: Motorik:
4444 5555
4444 5555

Anamnesis: 8
trauma
kepala>kelemahan
tubuh sisi kiri

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
A chronic subdural hematoma (cSDH) is defined as
chronic (3 weeks) intracranial bleeding between the dura
mater (which adheres to the skull), and the arachnoid
mater (which envelops the brain).

Anatomi Kepala

Anatomi

Epidemiology

The incidence of cSDH is estimated at 1.718 per 100000 people

rising up to 58 per 100000
people in patients above the age of 65
As the population continues to mature,
incidence is expected to double by the year
2030
risk factors are: advanced age, alcohol
abuse, seizures, cerebrospinal fluid (CSF)
shunts, coagulopathies, blood thinners, and
patients at risk for falling (e.g. hemiplegia)

Etiology/risk factors

Trauma
Advanced age
Chronic Alcoholism
Gender
Coagulopathy
Intracranial hypotension
Other causes(vascular malformation,
benign, malignant tumors, infections)

Clinical presentation

Pemeriksaan Penunjang

Classifications

grade 0: asymptomatic
grade 1: alert, oriented, mild symptoms
(e.g. headache)
grade 2: drowsy or disoriented, variable
neurological defcits (e.g. hemiparesis)
grade 3: stupor but responds to stimuli,
severe focal signs (e.g. hemiplegia)
grade 4: coma, flexes/extends to pain

Diagnosis Banding
Subdural hematoma
Perdarahan yg terjadi
diantara duramater
dan arachnoid, akibat
robeknya bridging vein
Gejala klinis: sakit
kepala, kesadaran
menurun +/-.
CT Scan gambaran
hiperdens seperti
bulan sabit

Subarakhnoid
hematoma

Gejala klinis nya: kaku

kuduk, nyeri kepala,
bisa didapati
gangguan kesadaran

CT Scan gambaran
hiperdens di ruang
subarakhnoid.

EPIDURAL HEMATOM

SUBDURAL HEMATOM

Robek

Robeknya A. Meningea
media

Robeknya Bridging vein

Gejala
klinik

Interval lucid, pupil

anisokor,
hemiparese/plegia, serangan
kejang fokal, TIK
meningkat, refleks babinski
yang terjadi kemudian.

Sefalgia progresif,
penurunan
kesadaran(perburukan GCS),
papil edema, Hiperrefleks,
Babinski +, TIK meningkat

Letak
lesi

Letaknya diantara os.

Kranii-duramater

Letaknya antara arachnoidduramater.

Gambara Hiperdens Biconveks

n CtScan

Hiperdens Lesi bulan sabit.

Tatalaksana
Penanganan darurat:
Dekompresi dengan trepanasi sederhana
Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom
Terapi Medikamentosa:
Elevasi kepala 30
Mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari)
atau dapat juga diberikan golongan
dexametason
(dosis
awal
10
mg
kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam)

Indikasi operasi

Volume hematom >30 ml (kepustakaan

lain >40 ml)
Keadaan pasien semakin memburuk
Pendorongan garis tengah >3 mm
Indikasi operasi dibidang bedah
syaraf adalah untuk life saving dan
untuk fungsional
saving. Jika untuk
tujuan keduanya maka operasinya
menjadi operasi emergency.

Prognosis
Prognosis tergantung pada:
Lokasinya (infratentorial lebih jelek)
Besarnya
Kesadaran saat masuk kamar operasi
Jika
ditangani
dengan
cepat,
prognosis EDH biasanya baik, karena
kerusakan otak secara menyeluruh
dapat dibatasi.

Postoperative
complications

Failure of brain to re-expand and/or

reaccumulation of blood in the subdural
space (leading to recurrent cSDH) [030%)
Seizures (including status epilepticus)
(1-23%)
Intracerebral hemorrhage (0.7-5%,
especially in patients over 75 years of
age, in rapid decompression of
hematoma; 1/3 of the patients die and
1/3 are severely disabled)
Postoperative infections (e.g. wound

VIDEO

Thank you