FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Hasni, SKM 1 Nama dr. Karmila Karim
2 NIP 19781220 201001 2 003 2 NIP 19910905 201903 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Tomoni 5 Unit Kerja Puskesmas Tomoni
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan medik umum konsul pertama 0.0022 5.28 2400 KEGIATAN 100 10 bln

Melakukan tindakan khusus sederhana oleh Dokter

2 0.005 1.5 300 KEGIATAN 100 10 bln
Umum

3 Melakukan tindakan darurat medik sederhana 0.004 0.6 150 KEGIATAN 100 10 bln

4 Melakukan pemulihan fisik sederhana 0.004 1 250 KEGIATAN 100 10 bln

5 Melakukan pemulihan mental sederhana 0.003 0.75 250 KEGIATAN 100 10 bln

6 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.002 4.8 2400 KEGIATAN 100 10 bln

7 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.004 2 500 KEGIATAN 100 10 bln

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

8 0.005 1.5 300 KEGIATAN 100 10 bln
keluar

9 Melaksanakan tugas Jaga / on call 0.012 9.6 800 KEGIATAN 100 10 bln

10 Menjadi anggota organisasi profesi dokter Kab./kota 0.75 0.75 1 TAHUN 100 10 bln

Tomoni,

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Pejabat Penilai,

dr. Karmila Karim

Hasni, SKM 19910905 201903 2 003
19781220 201001 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2018

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pelayanan medik umum konsul pertama 5.28 2400 KEGIATAN 100 10 bln 0 5.2558 2389 KEGIATAN 85 12 bln 0 240.54 80

2 Melakukan tindakan khusus sederhana oleh Dokter Umum 1.5 300 KEGIATAN 100 10 bln 0 1.25 250 KEGIATAN 80 12 bln 0 219.33 73

3 Melakukan tindakan darurat medik sederhana 0.6 150 KEGIATAN 100 10 bln 0 0.632 158 KEGIATAN 80 12 bln 0 241.33 80

4 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### #NAME? ### 248 #NAME? 85 12 ### 0 #NAME? #NAME?
5 Melakukan pemulihan fisik sederhana 1 250 KEGIATAN 100 10 bln 0 0.968 242 KEGIATAN 85 12 bln 0 237.80 79
6 Melakukan pemulihan mental sederhana 0.75 250 KEGIATAN 100 10 bln 0 0.726 242 KEGIATAN 85 12 bln 0 237.80 79

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 4.8 2400 KEGIATAN 100 10 bln 0 4.778 2389 KEGIATAN 85 12 bln 0 240.54 80
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 2 500 KEGIATAN 100 10 bln 0 1.692 423 KEGIATAN 85 12 bln 0 225.60 75
9 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1.5 300 KEGIATAN 100 10 bln 0 1.435 287 KEGIATAN 85 12 bln 0 236.67 79
10 Melaksanakan tugas jaga/on call 9.6 800 KEGIATAN 100 10 bln 0 9.42 785 KEGIATAN 80 12 bln 0 234.13 78

11 Menjadi anggota organisasi profesi dokter Kab./kota 0.75 1 TAHUN 100 10 bln 0 0.75 1 TAHUN 80 12 bln 0 236.00 79

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP #NAME?

#NAME?

Bantilang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Hasni, SKM
19781220 201001 2 003
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#NAME? x 60% #NAME?

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

#NAME?

NILAI PRESTASI KERJA #NAME?

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. LUWU TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. LUWU TIMUR BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Karmila Karim

b.      N I P 19910905 201903 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
19781220 201001 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hasni, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19781220 201001 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

dr. Karmila Karim
19910905 201903 2 003
e.      Unit Organisasi Puskesmas Tomoni

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. April, M. Kes

b.      N I P 19670707 200012 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

dr. H. April, M. Kes
19670707 200012 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Luwu Timur