A.

DEFINISI
Soft tissue atau jaringan lunak merupakan semua jaringan nonepitel
selain tulang, tulang rawan, otak dan selaputnya, sistem saraf pusat, sel
hematopoietik, dan jaringan limfoid. Tumor jaringan lunak umumnya
diklasifikasikan berdasarkan jenis jaringan yang membentuknya, termasuk
lemak, jaringan fibrosa, otot dan jaringan neurovaskular. Namun, sebagian
tumor jaringan lunak tidak diketahui asalnya. 2 Tumor (berasal dari tumere
bahasa Latin, yang berarti "bengkak"), merupakan salah satu dari lima
karakteristik inflamasi. Namun, istilah ini sekarang digunakan untuk
menggambarkan

pertumbuhan

jaringan

biologis

yang

tidak

normal.

Pertumbuhannya dapat digolongkan sebagai ganas (malignant) atau jinak

(benign). Tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumor (STT) adalah suatu
benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel
baru.4
B. ANATOMI DAN HISTOLOGI
Menurut jaringan embrional manusia terdapat 3 lapisan, yaitu :
1 Ektoderm : berkembangbiak
menjadi
epitel
kulit

dengan

adneksanya, neuroektoderm, yaitu sel otak dan saraf.

Endoderm : berkembang menjadi epitel mukosa, kelenjar, parenchim

organ visceral.
Mesoderm : berkembang menjadi jaringan ikat, jaringan lemak, tulang
rawan, tulang, otot polos, otot serat lintang, jaringan hematopoietik (sumsum tulang dan jaringan limfoid), pembuluh darah, dan pembuluh limfe.2

Jaringan lemak

Jaringan lemak adalah jenis jaringan ikat khusus yang terutama

terdiri atas sel lemak (Adiposit). Pada pria dewasa normal, jaringan lemak
merupakan 15-20% dari berat badan, pada wanita normal 20-25% dari
berat badan.5
b Jaringan fibrosa
Jaringan ikat Fibrosa (Fibrosa) tersusun dari matriks yang
mengandung serabut fleksibel berupa kolagen dan bersifat tidak elastis.
Fibrosa ditemukan pada tendon otot, ligamen, dan simfisis pubis.
Fungsinya antara lain sebagai penyokong dan pelindung, penghubung
antara otot dan tulang serta penghubung antara tulang dan tulang.6
c

Otot
Otot adalah sebuah jaringan dalam tubuh dengan kontraksi sebagai
tugas utama. Otot diklasifikasikan menjadi tiga jenis yaitu otot lurik, otot
polos dan otot jantung. Otot menyebabkan pergerakan suatu organisme
maupun pergerakan dari organ dalam organisme tersebut.7
- Otot lurik
Otot lurik bekerja di bawah kehendak (otot sadar) sehingga
disebut otot volunteer. Pergerakannya diatur sinyal dari sel saraf
motorik. Otot ini menempel pada kerangka dan digunakan untuk
-

pergerakan.
Otot polos
Otot yang ditemukan dalam intestinum dan pembuluh darah
bekerja dengan pengaturan dari sistem saraf tak sadar, yaitu saraf
otonom.

Otot jantung
Kontraksi otot jantung bersifat involunter, kuat dan berirama.5

d Pembuluh darah
Terdapat 3 jenis pembuluh darah, yaitu:
a. Arteri
Suatu rangkaian pembuluh eferen yang setelah bercabang akan
mengecil dengan fungsi mengangkut darah bersama nutrient dan
oksigen ke jaringan.
b. Kapiler
Jalinan difus saluran-saluran halus yang beranastomosis secara
luas dan melalui dinding pembuluh inilah terjadi pertukaran darah dan
jaringan.
c. Vena
Bagian konvergensi dari kapiler ke dalam system pembuluhpembuluh yang lebih besar yang menghantar produk metabolism (CO2
dan lain-lain) kea rah jantung.5
e

Saraf perifer
Komponen utama dari susunan saraf tepi adalah serabut saraf,
ganglia, dan ujung saraf. Serabut saraf adalah kumpulan serat saraf yang
dikelilingi selubung jaringan ikat. Tumor pada serabut saraf neurofibroma.
Pada serat saraf tepi, sel penyelubung yaitu sel schwann. Tumor pada
penyeluubung sel saraf tepi yaitu schwannoma.5

C. EPIDEMIOLOGI

Secara umum, tumor jinak jaringan lunak terjadi 10 kali lebih sering
daripada keganasan. Kejadian soft tissue sarcoma antara usia 15-35 tahun per
1 juta populasi. Angka ini meningkat seiring bertambahnya usia dan lebih
sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Secara umum angka
kejadiannya adalah 1% dari keganasan pada orang dewasa dan 15 % dari
keganasan pada anak-anak. Sarcoma dapat berkembang pada setiap tempat,
namun secara anatomis kurang lebih setenganya terjadi di ekstremitas,
dengan prevalensi 45% ekstremitas bawah dan 15% ekstremitas atas, 10%
pada regio kepala dan leher, 15% di retroperitoneum, dan 15% pada dinding
abdomen dan thoraks.
Tipe soft tissue tumor dapat terjadi pada perbedaan usia yaitu;
-

Rhabdomyosarcome lebih sering pada anak dan dewasa muda.

Synovial sarcoma sering terjadi pada dewasa muda.
Malignant fibrous histiocytoma dan liposarkoma sering terjadi pada

usia dewasa.
D. ETIOLOGI
Adapun etiologi tumor jaringan lunak yaitu:
1 Kondisi genetik
Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor
predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak. Contoh klasik adalah
Gen NF1 pada neurofibromatosis merupakan faktor predisposisi terjadinya
multiple
2

neurofibroma

dan

memiliki

kecenderungan

mengalami

tranformasi keganasan.
Radiasi
Mekanisme yang patogenik adalah munculnya mutasi gen radiasi induksi
yang mendorong transformasi neoplastik.
Lymphedema Kronik

Telah dilaporkan bahwa pasien dengan karsinoma mammae yang disertai

dengan pembesaran kelenjar limfe kronik dapat menjadi predisposisi
terjadinya lymphangiosarcoma.
4 Lingkungan karsinogen
Sebuah hubungan antara eksposur ke berbagai karsinogen dilaporkan
meningkatnya insiden tumor jaringan lunak. Sebagai contoh, kejadian
angiosarkoma hepatik berhubungan dengan paparan arsen, thorium
dioxide, dan vinyl chloride.
5 Infeksi
Infeksi
virus
Epstein-Barr

pada

pasien

yang

mengalami

imunocompromised akan meningkatkan kemungkinan tumor jaringan

lunak. Sarkoma Kaposi dilaporkan dapat diinduksi oleh infeksi virus
6

herpes.
Trauma
Hubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors dapat muncul secara
kebetulan. Beberapa penelitian melaporkan kejadian soft tissue sarcoma
meningkat pada jaringan parut, bekas fraktur, dan pada implant tertutup.

E. PATOFISIOLOGI SOFT TISSSUE TUMOR

Pada

umumnya

tumor-tumor

jaringan

lunak

atau Soft

Tissue

Tumors (STT) adalah proliferasi jaringan mesenkimal yang terjadi di jaringan

nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja,
meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha,
20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan.
Tumor jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor
jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari
tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur

neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan-lekukan

tubuh.
Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase
yaitu:
1
2
3
4

Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.

Pertumbuhan dari sel-sel transformasi
Invasi local
Metastasis jauh.8

F. KLASIFIKASI SOFT TISSUE TUMOR

Tabel Klasifikasi soft tissue tumor berdasarkan jenis jaringan 2
NO.
1.

SOFT TISSUE TUMOR

Tumor Jaringan Lemak

Lipoma
Liposarkoma
Fasilitis Nodularis
Fibromatosis

2.

Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada

Jaringan Fibrosa

Fibromatosis
Superfisialis
Fibromatosis Profunda
Fibrosarkoma

3.

Tumor Fibriohistiositik

Histiositoma Fibrosa
Dermatofibrosarkoma
Protuberans

Histiositoma Fibrosa
Maligna
4.

Tumor Otot Rangka

Rabdomioma
Rabdomiosarkoma
Leiomioma
Leiomiosarkoma

5.

Tumor Otot Polos

Tumor otot polos dengan

potensi keganasan tidak
jelas
Hemangioma
Limfangioma

6.

Tumor Vaskular

Hemangioendotelioma
Hemangioperisitoma
Angiosarkoma
Neurofibroma

7.

Tumor Saraf Perifer

Schwannoma
Tumor ganas selubung
saraf perifer
Tumor Sel Granular
Sarkoma Sinovium

8.

Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas

Sarkoma bagian lunak

alveolus
Sarkoma Epitelioid

Tabel Klasisikasi Tumor Jaringan Lunak Berdasarkan Pertumbuhan Jinak

dan Ganas 9
CLASSIFICATION: HISTOGENIC CLASSIFICATION SCHEME FOR
BENIGN AND MALIGNANT SOFT TISSUE TUMORS
Tissue formed

Benign soft tissue tumor

Malignant soft tissue

tumor (histogenesis)

Fat

Lipoma

Liposarkoma

Fibrous tissue

Fibroma

Fibrosarkoma

Skeletal muscle

Rabdomioma

Rabdomiosarkoma

Smooth muscle

Leiomioma

Leiomyosarkoma

Synovium

Synovioma

Sarkoma sinovial

Blood vessel

Hemangioma
hemangiopericytoma

Angiosarkoma; malignant

Lymphatics

Lymphangioma

Lymphangiosarkoma

Nerve

Neurofibroma

Neurofibrosarkoma

Mesothelium

Benign mesothelioma

Malignant mesothelioma

Tissue histiocyte

Benign fibrous
histiocytoma

Malignant fibrous
histiocytoma

Pluripotent

None recognized

Malignant
mesenchymoma

Uncertain

None recognized sarkoma;

epithelioid sarkoma

Ewing's sarkoma;
alveolar soft parts

G. MANIFESTASI KLINIK
Gejala dan tanda tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada
lokasi di mana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu
benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang
mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat pendarahan atau nekrosis dalam
tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi.
Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat
membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih
mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya dan tidak pernah menyebar ke
tempat jauh.

Umumnya pertumbuhan kanker jaringan lunak relatif cepat membesar,

berkembang menjadi benjolan yang keras, dan bila digerakkan agak sukar dan
dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang. Kalau
ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan
pada kulit diatasnya.
Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh.
Keluhan utama pasien sarkoma jaringan lunak (SJL) daerah ekstremitas
tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan tidak mempengaruhi
kesehatan secara umum kecuali pembesaran tumornya. Hal ini yang
mengakibatkan seringnya terjadi misinterpretasi antara sarkoma jaringan
lunak

dan

tumor

jinak

jaringan

lunak.

Untuk

SJL

lokasi

di

visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang

tidak nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang-kadang terdapat
pula perdarahan gastrointestinal, obstruksi usus atau berupa gangguan
neurovaskular.
Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya.
Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan
sekitar. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.
Pada pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan lokasi dan ukuran
tumor, batas tumor, konsistensi dan mobilitas, serta menilai nyeri. Perlu juga
dilakukan pemeriksaan kelenjar

getah bening regional untuk menilai

metastasis regional.
Data Epidemiologi di Sweden menyatakan bahwa pembesaran tumor
lebih dari 5 cm dan lebih dalam dari jaringan subkutan dapat menyokong
diagnosis sebagai suatu malignansi dari soft tissue tumor.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Pemeriksaan Laboratorium
Selain pemeriksaan histologi dan analisis sitogenetik, tidak ada
pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis soft tissue
tumor.
Pemeriksaan Biopsi diindikasikan pada tumor jaringan lunak yang
timbul pada pasien tanpa riwayat trauma atau pada tumor yang persisten
selama lebih dari 6 minggu dengan riwayat trauma lokal, serta pada
tumor jaringan lunak yang berukuran lebih dari 5 cm. Teknik biopsi
yang bisa digunakan antara lain FNAB, core needle biopsy, biopsi insisi,
2

biopsi eksisi.
Pemeriksaan Radiologi
MRI merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk mendeteksi,
karakterisasi, dan menaikkan stadium tumor jaringan lunak. MRI mampu
membedakan jaringan tumor dengan otot di sekitarnya dan dapat menilai
terkena tidaknya komponen neurovaskular yang penting dalam limb
salvage surgery. MRI juga biasa digunakan untuk mengarahkan biopsi,
merencanakan teknik operasi, mengevaluasi respons kemoterapi,
penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang terjadinya
kekambuhan lokal. Foto Roentgen juga bisa menunjukkan reaksi tulang
akibat invasi tumor jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau
remodeling tulang. Peran CT-scan telah lama digantikan oleh MRI, tetapi
CT-scan memiliki keunggulan dalam mendeteksi kalsifikasi dan osifikasi,
melihat metastasis di tempat lain (biasanya paru-paru), dan mengarahkan
FNAB (biopsi tertutup) tumor jaringan lunak.

I. STAGING
Klasifikasi TNM :
Tx
T0

Primary tumour cannot be assessed

No evidence of primary tumour
Tumour < 5cm in greatest dimension

T1

T1a: superficial tumour*

T1b: deep tumour

Primary tumour (T)

Tumour > 5cm in greatest dimension

T2

Regional lymph nodes

(N)
Distant metastasis (M)

Nx
N0
N1
M0
M1

T2a: superficial tumour

T2b: deep tumour
Regional lymph nodes cannot be assessed
No regional lymph node metastasis
Regional lymph node metastasis
No distant metastasis
Distant metastasis

G Histopathologic grade
Stage IA

Low grade

T1a

N0

M0

Stage IB

Low grade
Low grade

T1b
T2a

N0
N0

M0
M0

Stage IIA

Low grade
High grade

T2b
T1a

N0
N0

M0
M0

Stage IIB
Stage III
Stage IV

High grade
High grade
High grade
Any

T1b
T2a
T2b
Any T

N0
N0
N0
N1

M0
M0
M0
M0

Any

AnyT

AnyN

M1

J. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya prinsip penatalaksanaan untuk tumor jinak jaringan
lunak adalah eksisi yaitu pengangkatan seluruh jaringan tumor. Tapi

penatalaksanaan berbeda pada sarkoma jaringan lunak. Prosedur terapi untuk

sarkoma jaringan lunak yaitu dibedakan atas lokasinya, antara lain :
1 Ekstremitas
Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan
tindakan the limb-sparring operation dengan atau tanpa terapi
adjuvant (radiasi/kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan
sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan
operasi adalah dengan kemoterapi intra arterial atau dengan hypertermia
dan limb perfusion.
a. SJL Pada Ekstremitas yang Resektabel
Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi
ditegakkan secara biopsi insisi/eksisi, dan setelah ditentukan gradasi
SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi luas.
Untuk SJL yang masih operabel/resektabel, eksisi luas yang dilakukan
adalah eksisi dengan curative wide margin yaitu eksisi pada jarak 5
cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami
perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi, yang
berhubungan dengan jaringan yang vaskuler, degenerasi otot, edema
dan jaringan sikatrik.
Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan

ajuvant setelah tindakan eksisi luas.

Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu ditambahkan

radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.

Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan

radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan.

Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu
dipertimbangkan pemberian kemoterapi preoperatif dan pasca

operatif

disamping

pemberian

radioterapi

brakhiterapi.
b. SJL Pada Ekstremitas yang Tidak Resektabel
Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu :
Sebelum tindakan eksisi luas terlebih

eksterna

dahulu

atau

dilakukan

radioterapi preoperatif atau neo ajuvan kemoterapi sebanyak 3

kali.
Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian

dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau kemoterapi.

Eksisi yang dapat dilakukan :
Eksisi wide margin yaitu 1 cm diluar zona reaktif.
Eksisi marginal margin yaitu pada batas pseudo capsul.
Eksisi intralesional margin yaitu memotong parenkim tumor
atau debulking, dengan syarat harus membuang massa tumor >
50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau
kemoterapi.
Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap
radioterapi atau kemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan
amputasi.
c. SJL Pada Ekstremitas yang Residif
Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan
radioterapi/kemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi
ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk
kemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan
modalitas yang lain. Untuk kasus residif yang tidak resektabel
dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan
pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.
2

Viseral/Retroperitoneal

Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan

leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis/penunjang ditegakkan
diagnosis SJL viseral/retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes
fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum
operasi dilakukan persiapan kolon untuk kemungkinan dilakukan
reseksi kolon. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral/
retroperitoneal adalah tindakan operasi.
Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal
diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi
luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah
menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.
Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat
mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti
aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak
radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian
perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa kemoterapi dan atau radioterapi.
Setelah
dilakukan
pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan
penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral/retroperitoneal, kemudian
dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi
dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional.
a. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi
dan ukuran tumor
Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up
Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up
Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan
dengan tindakan kemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

b. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan

kemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.
3

Bagian Tubuh Lain

Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan

marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan.

Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif

dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin.

Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan

radioterapi primer atau kemoterapi.

Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas
maka dapat diberikan kemoradiasi.

Dengan Metastasis Jauh

Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan
tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan kemoterapi
dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat kemoterapi
kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan
status performance yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah :
Doxorubicin + Dacarbazine
Doxorubicin 15 mg/m2/hari IV per infus pada hari ke 1-4 plus
dacarbazine 250 mg/m2/IV/hari pada hari 1-4; dan diulang setiap 3

minggu.
Doxorubicin + Ifosfamide + Mesna + Dacarbazine
Mesna 2,5 g/m2/hari IV pada hari 1-4 plus doxorubicin 20
mg/m2/hari/IV pada hari 1-3 plus Ifosfamide 2,5 g/m2/hari/IV pada hari
1-3 plus dacarbazine 300 mg/m2/hari/IV pada hari ke 1-3; diulang
setiap 3 minggu.

K. KOMPLIKASI

Komplikasi dapat dibagi menjadi:

1 Sebelum Terapi Lengkap
- Berkaitan dengan tumor: ulserasi kulit, trombositopeni, hemoragik,

dan fraktur.
- Berkaitan dengan prosedur operative : infeksi, dan dehisensi luka.
Setelah Terapi Lengkap
- Berkaitan dengan tumor: rekurensi lokal, dan metastase jauh.
- Berkaitan dengan kemoterapi dan radioterapi : infeksi akibat
imunosupresi, postiradiation sarcoma biasa terjadi setelah 10 tahun
atau lebih setelah radioterapi.

L. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan tumor jaringan lunak dipengaruhi oleh
beberapa faktor. Prognosis dari sarkoma jaringan lunak bergantung pada :
a. Staging dari penyakit
b. Lokasi serta besar dari tumor: tumor yang berada di superfisial memiliki
prognosis yang relatif lebih baik, dan semakin besar tumor, semakin
buruk prognosisnya.
c. Ada atau tidaknya metastase
d. Respon tumor terhadap terapi.
e. Umur serta kondisi kesehatan dari penderita.
f. Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi.
g. Penemuan pengobatan yang terbaru.