KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun untuk memenuhi tugas Praklinik Ners

Dosen pembimbing : Chaterina JP.,M.Kep

Oleh :

Oleh:
Putri Nurmalitasari (202273013)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
 2022

KASUS

Kegawatan sistem saraf

Tn. AD usia 42 tahun, No RM 041290, tingkat pendidikan tamat SLTA, pekerjaan Swasta, suku
jawa, menikah, agama Islam, alamat Pulogadung, Jaktim. Pasien datang melalui UGD. Keluhan
pasien, disampaikan oleh keluarganya adalah penurunan kesadaran sekitar 4 jam yang lalu.
Pasien mengalami kelemahan sisi kiri lebih lemah dibandingkan sisi kanan. Saat dilakukan peng
kajian kesadaran kualitatif pasien somnolen, GCS E3Vdisfasia M5, sesak (+), demam (+). BP
130/80 mmHg. HR 120 x/menit reguler, RR 22 x/menit, suhu 38,40C. auskultasi pulmo
vesikuler, auskultasi jantung S1 & S2 normal, auskultasi BU normal, akral hangat. Status neurologi
pupil isokor. Riwayat penyakit dahulu, pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dan hipert
ensi. Selama ini kontrol tapi tidak rutin. Riwayat penyakit keluarga, bapak pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi. Riwayat pengobatan, tidak disiplin dalam pengobatan DM dan HT.

Hasil pemeriksaan CT scan terdapat gambaran perdarahan pada subarachnoid. Foto Rontgen : dbn.
Hasil laboratorium Hb 11 g/dl; HCT 44%; WBC 13.000/µ: PLT 250 ribu/µL. Fungsi Ginjal :
Ureum 22 mg/dl; Kreatinin 0,9 mg/dl. Elektrolit : Natrium 142 mmol/L. Laboratorium Glukosa :
GDS 320 mg/dl.

Pertanyaan :
1. Pengkajian apakah yang dikaji lebih lanjut sehubungan dengan primary survey gadar ?
2. Rumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan analisa data?
3. Tentukan kriteria hasil dan intervensi keperawatan !

JAWABAN

1. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airways (jalan nafas)
Sumbatan: Tidak ada sumbatan pada jalan nafas

() benda asing () bronscospasme

() darah () sputum () lendir
() lain-lain sebutkan:-
B. Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:pasien sesak nafas
() aktifitas tanpa aktifitas (√) terpasang O2 lpm/ nasal kanul
() menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 22 x/mnt
Irama
(√) teratur () tidak teratur
Kedalaman:-
(√) dalam () dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk: Tidakadabatuk
() produktif (√) non produktif
Sputum : () ada (√) tidak
Warna:-
Konsistensi:-
Bunyi napas:
(√) vesikuler () creakles () BGA:-
C. Circulation
a. Sirkulasi perifer

Nadi :120 x/menit

Irama: (√) teratur () tidak
Denyut: () lemah () kuat (√) tidak kuat
TD: 130/80 mmHg
Ekstremitas :
(√) Hangat ( ) Dingin
Warna Kulit :
( ) cyanosis ( √) Pucat () Kemerahan
Nyeri Dada : Tidakadanyeri dada
( ) Ada (√) Tidak
Karakteristik nyeri dada :Tidakadanyeri dada
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpah benda berat

Capillary refill : Normal

(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema : Tidakada edema
( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi edema : Tidakada edema
( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka
b. Fluid (cairan dan elektolit)
1. Cairan
Turgor Kulit
 (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
() Baik (√ ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut
(√ ) Lembab ( ) Kering
3. Kebutuhan nutrisi :
Oral :Terpasang NGT (mlp 6x200cc), Parenteral :Terpasang infuse Nacl
0,9% 20 tpm.
4. Eliminasi : Tidak terkaji dalam kasus

Bising Usus : NORMAL 20 x/menit

5. Intoksikasi
( ) Makanan
( ) Gigitan Binatang
( ) Alkohol
( ) Zat kimia
( ) Obat-obatan
( ) Lain – lain : Tidakadaintoksikasi
D. Disability
Tingkat kesadaran :
( ) CM () Apatis (√) Somnolent ( ) Sopor ( ) Soporocoma (Coma)
Pupil : (√) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya :Pupil bereaksiterhadapcahaya
Kanan (√) Positif () Negatif
Kiri (√) Positif () Negatif
GCS : E :3 V:DISFASIA M :5

Jumlah : 8
6. Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal / Neurosensoril
(-) Spasme otot
(-) Vulnus, kerusakan jarring
(-) Krepitasi
(-) Fraktur
(-) Dislokasi
(-) Kekuatan
( ) Kekuatan Otot :
 2

3
2

3
b. Integumen
( ) Vulnus : -
( ) Luka Bakar: -
c. Psikologis
 Ketegangan meningkat (-)
 Fokus pada diri sendiri (-)
 Kurang pengetahuan (-)

Pemeriksaan penunjang:
50
Tanggal JenisPemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretas
Pemeriksaan i

2022 Natrium
(136-145) 142 mmol/L
PLT
(150000-450 .000) 250.000 %
HCT
(38,8-50) 44 %
Hemoglobin
(12,0-16.0) 11.0 g/dl
Jumlahleukosit
(4.0-10.0) 13.000 10^3
Kreatin
(0,7-1,3) 0,9 /ul
GDS (200) 320 mmol/L

51
2. ANALISA DATA
NO DATA PENDUKUNG PENYEBAB MASALAH
1 Perfusi penurunan
DS:
jaringan kesadaran
Keluhan pasien, disampaikan
serebral tidak
oleh keluarganya adalah
efektif
penurunan kesadaran sekitar
4 jam yang lalu

DO:
Hasil pengukuran kekuatan
otot di dapatkan eksremitas
motorik dengan nilai 5.

GCS E3Vdisfasia M5
pasien somnolen,

GDS 320 mg/dl

Hasil pemeriksaan CT scan
terdapat gambaran perdarahan
pada subarachnoid

2 DS: Pola Nafas tidak penurunan

Keluarga pasien mengatakan Efektif ekspansi paru
pasien sesak nafas

DO: Pasien tampak sesak tanpa

aktivitas RR: 22x/menit,batuk
non produktif,sputum tidak
keluar,pada paru-paru pasien
terdengar bunyi napas

auskultasi pulmo vesikuler,

auskultasi jantung S1 & S2 nor
mal

DO:

GCS E3Vdisfasia M5
 pasien somnolen,

BP 130/80 mmHg. HR 120

x/menit reguler, RR 22 x/menit,
suhu 38,40C. auskultasi pulmo
vesikuler, auskultasi jantung S1
& S2 normal
3 DS:
Gangguan
Keluhan pasien, disampaikan Gangguan
neuromeskuler dan
oleh keluarganya adalah pasien mobilitas fisik
kelemahan anggota
mengalami kelemahan sisi kiri
gerak
lebih lemah dibandingkan sisi
kanan

DO:
Hasil pengukuran kekuatan
otot di dapatkan eksremitas
motorik dengan nilai 5.

GCS E3Vdisfasia M5

A. Diagnosis Keperawatan
1) Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d penurunan kesadaran

2) Pola Nafas tidak Efektif b/d penurunan ekspansi paru

3) Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan

anggota gerak

1. IntervensiKeperawatan
 Standar Luaran Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
No Indonesia (SLKI)
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Keperawatan
penurunan kesadaran 3x 24 jam diharapkan perfusi jaringan
serebral pasien menjadi efektif dengan
kriteria hasil :
a) Tingkat kesadaran meningkat
b) Gelisah menurun
c) Tekanan intrakranial membaik
d) Sakit kepala menurun
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
1. Identikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP, dan
CPP, jika perlu
4. Monitor gelombang ICP
5. Monitor status pernapasan
6. Monitor intake dan output cairan
7. Monitor cairan serebro-spinal
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari manuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor status pernapasan : analisa gas darah,
 oksimetri nadi, kedalaman napas, pola napas,
dan usaha napas
5. Monitor refleks kornea
6. Monitor kesimetrisan wajah
7. Monitor respons babinski
8. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan.

2. Pola Nafas tidak Efektif b/d penurunan Setelah dilakukan tindakan asuhan Observasi
ekspansi paru keperawatan 3x 24 jam diharapkan pola 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha
nafas pasien menjadi efektif dengan kriteria napas)
hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
1. Frekuensi napas membaik Terapeutik
2. Kedalaman napas membaik 1. Posisikan semi fowler atau fowler
Ekskursi dada membaik 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk efektif

3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan Setelah dilakukan Tindakan asuhan
neuromuskuler dan kelemahan anggota keperawatan 3x24 jam diharapkan
gerak mobilitas fisik tidak terganggu dengan
kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak( ROM) meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik.
Dukungan Ventilasi
Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi, dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
Dukungan mobilisasi
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu(
mis; duduk diatas tempat tidur
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis: duduk diatas tempat tidur)