ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.E.

M DENGAN DIAGNOSA
INTRA CEREBRAL HEMORRHAGE (ICH) DI RUANGAN ICU BAWAH
RSUP PROF. DR. R.D KADNOU MANADO

A. Identitas Klien
Nama : Tn. E.M
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin :  Laki -laki \ Perempuan
Alamat : Kotamobagu
Agama :  Islam Kristen Katolik
Hindu Budha Lain lain : …………....
Tanggal MRS : 04-03-2023
No. MR : 782137
Diagnosa Medis : Intra Cerebral Hemorrhage (ICH)

Data pre Hospital

Cara tiba ke RS :  Ambulans Kendaraan Umum
Lainnya.........................

Tanda tanda vital : Tekan darah : 201/133 mmHg , Nadi : 117 x/mnt, RR: 28x /mnt,
SPO2 : 97, Suhu : 36.3 ºC

Tindakan & pengobatan yang telah dilakukan :

a. Pemberian Cairan infus
b. Pemberian Obat
c. Pemasangan ETT
d. Pemasangan Ventilator
e. Pemasangan NGT
f. Pemasangan Kateter

B. Keluhan Utama : Gagal Nafas

C. Pengkajian Primer
Airway : Paten
: Tidak paten : Gurgling / snoring / stridor

Breathing : Efektif  Tidak efektif (absen)

: Warna kulit : normal  pucat
 : Pola nafas : normal  Tidak , Terpasang Ventilator
: Kerja nafas : normal  takipnea bradipnea /
: Menggunakan otot bantu nafas : ya tidak
: Suara nafas : vesikuler wheezing  ronchi
Stridor
: Jejas : ya  tidak
: Deviasi trakea : ya  tidak
: Pengembangan dada :  simetris tidak
: Distensi vena jugularis: ya  tidak

Circulation : Kualitas nadi :  kuat lemah

: Ritme jantung :  regular irregular

: EKG :  normal tidak normal

: CRT : > 2 detik

: Warna kulit : normal  pucat
: Suhu kulit :  dingin hangat
: Diaphoresis : ya  tidak

Disability : Tingkat kesadaran : Koma

: GCS 2 : mata : 1 Verbal : x Motorik : 1
Eksposure :

D. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RS siloam, masuk ICU atas, dengan
gagal nafas disertai penurunan kesadaran dengan GCS 2

Riwayat Kesehatan Lalu : pasien memiliki riwayat Hipertensi tidak terkontrol

Riwayat Kesehatan Keluarga :-

Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : koma
GCS    2     : verbal: x Motorik: 1 Mata : 1
2. Tanda-tanda Vital : Nadi =  117 , Suhu = 36,2  , TD = 201/133, RR = 28 SPO2: 97
3. Keadaan fisik
a) Kepala  dan leher :
Bentuk mesochepal, keadaan rambut bersih, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan, pasien terpasang ETT
b) Dada  :
Bentuk dada normal, ada nya retrkasi dada , suara nafas abnormal terdapat bunyi
nafas tambahan ronkhi
c) Payudara dan ketiak   :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
d) Abdomen  :
Tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
e) Integumen :
Kulit bersih, turgor kulit kurang elastis, warna kulit gelap
f) Ekstremitas     :
 Atas
Bagian dekstra dan sinistra tidak dapat digerakan pasien mengalami penurunan
kesadaran, pada dekstra dan sinistra terpasang infus
 Bawah
Bagian dekstra dan sinistra rdiak dapat digerakan pasien mengalami penurunan
kesadaran, pasien terpasang kateter

E. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

1. Hasil AGD (Analisa Gas Darah)

Parameter Hasil Satuan

37.0 C
PH 7.380
PCO2 25.8 mmHg
PO2 76 mmHg
Beecf -10 mmol/L
HCO3 15.0 mmol/L
TCO2 16 mmol/L
SO2 95 %
Lac 8.23 mmol/L
2. Terapi Medis
Oral
a) Sucralfat 10 ml/6 jam
b) Vit B12 50 mcg/24 jam
d) Asam folat 1 mg /24 jam
Parenteral
a) H3 Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV
c) Esomeprazole 8mg/jam IV
e) Paracetamol /8 jam IV
f) Asam Traneksamat 500 mg/12 jam

F. Analisa data
1. Tabel Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : - Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran

Do : Ventilasi Perfusi Gas D.0003
 Terpasang Ventilator
 Terpasang ETT
 CRT > 2 detik
 RR : 28
 Gcs 2 : E : 1, V : x, M : 1
 Tingkat kesadaran :
Koma
 PCO2 25.8 mmHg
 PO2 76 mmHg
Ds : - Hipertensi Risiko perfusi serebral
Do : tidak efektif D.0017
 GCS 2
 Terpasang vetilator
 Terpasang ETT
 Terpasang NGT
 Tingkat kesadaran :
Koma

Ds : - Imobilisasi Risiko gangguan

 integritas kulit D. 0139
Do :
 Penurunan kesadaran
 Gcs 2 : E : 1, V : x, M : 1
 Tingkat kesadaran : Koma

2. Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

 Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi
 Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d Hipertensi
 Risiko gangguan integritas kulit b/d imobilisasi

3. Rencana Tindakan  Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

. Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran Gas L. 01003 Menajemen Ventilasi Mekanik
Pertukaran Gas Ekspektasi : Meningkat I.01013
D.0003 Kriteria hasil : Observasi
1. Tingkat kesadaran 1. Periksa indikasi Ventilator
Meningkat (5) mekanik
2. Dispneua Menurun Terapeutik
(5) 1. Atur posisi Kepala 45-60 untuk
3. Bunyi nafas mencegah aspirasi
tambahan menurun 2. Lakukan perawatan mulut secara
(5) rutin
4. Pco2 Membaik (5) 3. Lakukan fisioterapi dada
5. Po2 Membaik (5) 4. Lakukan penghisapan lendir
6. Sianosis Membaik
(5)
7. Pola nafas Membaik
(5)
2 Risiko perfusi Perfusi Serebral L.02014 Pemberian obat intravena I.02065
serebral tidak
 efektif D.0017 Ekspektasi : Meningkat Observasi
Kriteria Hasil : 1. Identifikasi kemungkinan alergi
1. Tingkat kesadaran obat
meningkat (5) 2. Periksa tanggal kadaluarsa obat
2. Kognitif Meningkat 3. Monitor tanda vital
(5) Terapeutik
3. Tekanan intra Kranial 1. Lakukan prinsip 6 benar
Menurun (5) 2. Pastikaan ketepatan dan kepatenan
4. Agitasi Menurun (5) kateter IV
5. Demam Menuru (5) 3. Tempelkan label keterangan obat
6. Tekanan darah
sistolik Membaik (5)
7. Ttekanan darah
diastolik Membaik
(5)
3 Risiko Integritas kulit dan Pencegahan Luka Tekan I.14543
gangguan jaringan L. 14125 Observasi
integritas kulit Ekspektasi : Meningkat 1. Periksa adanya luka tekan
D. 0139 Kriteria Hasil : sebelumnya
1. Elastisitas meningkat 2. Monitor suhu kulit
(5) 3. Monitor ketat area yan memerah
2. Hindrasi Meningkat 4. Monitor kulit di atas tonjolan
(5) tulang
3. Kerusakan Jaringan Terapeutik
Menurun (5) 1. Gunakan barier seperti lotion atau
4. Kerusakan Lapisan oil
Kuliit Menurun (5) 2. Ubah posisi dengan hati-hati
5. Kemerahan Menurun setiap 1-2 jam
(5) 3. Pastikan Asupan makanan yang
6. Suhu Kulit Membaik cukup
(5)
7. Tekstur Membaik (5)
4. Implementasi Keperawatan

Tanggal : 06-03-2023

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

.

1 Gangguan Menajemen Ventilasi Mekanik S:-

Pertukaran Gas I.01013 O:
D.0003 1. Periksa indikasi Ventilator Gcs 2 : V: x, M :1,
mekanik E:1
Hasil : Kes : koma
Disfungsi Neurologis TTV
2. Mengatur posisi Kepala 45-60 TD : 123/69
untuk mencegah aspirasi N : 84
3. Melakukan perawatan mulut SPO2 : 98
secara rutin RR : 15
Hasil : S : 37,2 C
Melakukan oral hygien setiap pagi  Terpasang ETT
Risiko perfusi Pemberian obat intravena I.02065  Terpasang
serebral tidak 1. Identifikasi kemungkinan alergi Ventilator
efektif D.0017 obat  Terpasang
Hasil : kateter
Melakukan skin test sebelum  Terpasang NGT
pemberian obat
2. Memeriksa tanggal kadaluarsa A : Masalah belum
obat teratasi
3. Melakukan prinsip 6 benar
4. Pastikaan ketepatan dan P : Lanjutkan intervensi
kepatenan kateter IV 1. Menajemen
 Hasil : Ventilasi Mekanik
Pemberian obat asam 2. Pemberian obat
traneksamat intravena
3. Pencegahan luka
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan I.14543 tekan
integritas kulit D. 1. Memeriksa adanya luka tekan
0139 sebelumnya
Hasil : tidak ada
2. Memonitor suhu kulit
Hasil : SB 37.2
3. Menggunakan barier seperti lotion
atau oil
4. Mengubah posisi pasien tiap 1-2
jam
5. Pastikan Asupan makanan yang
cukup
Hasil : pemberian susu

Tanggal 07-03-2023
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
.

1 Gangguan Menajemen Ventilasi Mekanik S:-

Pertukaran Gas I.01013 O:
D.0003 Observasi Gcs 2 : V: x, M :1,
1. Mengatur posisi Kepala 45-60 E:1
untuk mencegah aspirasi Kes : koma
2. Melakukan perawatan mulut TTV
secara rutin TD : 120/68
Hasil : N : 83
Oral Hygien setiap pagi SPO2 : 98
3. Melakukan fisioterapi dada RR : 15
 4. Melakukan penghisapan lendir S : 37,0 C
Hasil :  Terpasang ETT
Melakukan tindakan suction  Terpasang
Risiko perfusi Pemberian obat intravena I.02065 Ventilator
serebral tidak 1. Memeriksa tanggal kadaluarsa  Terpasang
efektif D.0017 obat kateter
2. Memonitor tanda vital  Terpasang NGT
Hasil :
TD : 120/68, SB : 38.3 C A : Masalah belum
4. Melakukan prinsip 6 benar teratasi
5. Pastikaan ketepatan dan kepatenan
kateter IV P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Menajemen
Pemberian obat ceftriaxine, Ventilasi Mekanik
Paracetamol, Asam traneksamat 2. Pemberian obat
intravena
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan I.14543 3. Pencegahan luka
integritas kulit D. 1. Memonitor suhu kulit tekan
0139 Hasil :
SB : 38.3 C
2. Memonitor kulit di atas tonjolan
tulang
3. Menggunakan barier seperti lotion
atau oil
4. Ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2 jam
5. Pastikan Asupan makanan yang
cukup
Hasil : pemberian susu

Tanggal : 08-03-2023
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
.

1 Gangguan Menajemen Ventilasi Mekanik S:-

Pertukaran Gas I.01013 O:
D.0003 1. Mengatur posisi Kepala 45-60 Gcs 2 : V: x, M :1,
untuk mencegah aspirasi E:1
2. Melakukan perawatan mulut Kes : koma
secara rutin TTV
Hasil : TD : 133/60
Oral Hygien setiap pagi N : 79
3. Melakukan fisioterapi dada SPO2 : 97
4. Melakukan penghisapan lendir RR : 15
Hasil : S : 37,6 C
Melakukan tindakan suction  Terpasang ETT
 Terpasang
Risiko perfusi Pemberian obat intravena I.02065 Ventilator
serebral tidak 1. Memeriksa tanggal kadaluarsa  Terpasang
efektif D.0017 obat kateter
2. Memonitor tanda vital  Terpasang NGT
Hasil :
TD : 120/68, SB : 38.5 C A : Masalah belum
3. Melakukan prinsip 6 benar teratasi
4. Pastikaan ketepatan dan
kepatenan kateter IV P : Lanjutkan
Hasil : intervensi
Pemberian obat ceftriaxine, 4. Menajemen
Paracetamol, Asam traneksamat Ventilasi Mekanik
5. Menempelkan label keterangan 5. Pemberian obat
obat intravena
6. Pencegahan luka
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan I.14543 tekan
integritas kulit D. 1. Memonitor suhu kulit
0139 Hasil :
 SB : 38.5
2. Memonitor kulit di atas tonjolan
tulang
3. Menggunakan barier seperti lotion
atau oil
4. Ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2 jam
5. Pastikan Asupan makanan yang
cukup
Hasil : pemberian susu