ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.A.

R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANGAN ICU BAWAH
RSUP PROF. DR. R.D KANDOU MANADO

A. Identitas Klien
Nama : Tn. A.R
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin :  Laki -laki \ Perempuan
Alamat : Winangun 1, Lk 1
Agama : Islam  Kristen Katolik
Hindu Budha Lain lain : …………....
Tanggal MRS : 11-03-2023
No. MR : 483224
Diagnosa Medis : Pneumonia

Data pre Hospital

Cara tiba ke RS :  Ambulan Kendaraan Umum
Lainnya.........................

Tanda tanda vital : Tekan darah : 136/78 mmHg , MAP : 101, Nadi : 84 x/mnt, RR : 20x
/mnt, SPO2 : 100, Suhu : 39.1 ºC

Tindakan & pengobatan yang telah dilakukan :

a. Pemberian Cairan infus
b. Pemberian Obat
c. Pemasangan ETT
d. Pemasangan Ventilator
e. Pemasangan NGT
f. Pemasangan Kateter

B. Keluhan Utama : Gagal Nafas

C. Pengkajian Primer
Airway : Paten
: Tidak paten : Gurgling / snoring / stridor

Breathing : Efektif  Tidak efektif (absen)

: Warna kulit : normal  pucat
 : Pola nafas : normal  Tidak , Terpasang Ventilator
: Kerja nafas : normal  takipnea bradipnea /
: Menggunakan otot bantu nafas : ya tidak
: Suara nafas : vesikuler wheezing  ronchi
Stridor
: Jejas : ya  tidak
: Deviasi trakea : ya  tidak
: Pengembangan dada :  simetris tidak
: Distensi vena jugularis: ya  tidak

Circulation : Kualitas nadi :  kuat lemah

: Ritme jantung :  regular irregular

: EKG :  normal tidak normal

: CRT : > 2 detik

: Warna kulit : normal  pucat
: Suhu kulit :  dingin hangat
: Diaphoresis : ya  tidak

Disability : Tingkat kesadaran : Koma

: GCS 2 : mata : 1 Verbal : x Motorik : 1
Eksposure :

D. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RS Walanda Maramis, masuk ICU
bawah, dengan gagal nafas disertai penurunan kesadaran dengan GCS 2

Riwayat Kesehatan Lalu : pasien memiliki riwayat Stroke

Riwayat Kesehatan Keluarga :-

Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : koma
GCS    2      : verbal: x Motorik: 1 Mata : 1
2. Tanda-tanda Vital : Tekan darah : 136/78 mmHg , MAP : 101, Nadi : 84 x/mnt,
RR : 20x /mnt, SPO2 : 100, Suhu : 39.1 ºC
3. Keadaan fisik
a) Kepala  dan leher :
Bentuk mesochepal, keadaan rambut bersih, warna rambut hitam, tidak ada
benjolan, pasien terpasang ETT
b) Dada  :
Bentuk dada normal, adanya retrkasi dada , suara nafas abnormal terdapat bunyi
nafas tambahan ronkhi
c) Payudara dan ketiak   :
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
d) Abdomen  :
Tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
e) Integumen :
Kulit bersih, turgor kulit kurang elastis, warna kulit gelap
f) Ekstremitas     :
 Atas
Bagian dekstra dan sinistra tidak dapat digerakan pasien mengalami penurunan
kesadaran, pada dekstra dan sinistra terpasang infus
 Bawah
Bagian dekstra dan sinistra rdiak dapat digerakan pasien mengalami penurunan
kesadaran, pasien terpasang kateter

E. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

1. Hasil AGD (Analisa Gas Darah)

Parameter Hasil Satuan

39,1º C
PH 7.44
PCO2 30.9 mmHg
PO2 245 mmHg
Beecf -3 mmol/L
HCO3 21.0 mmol/L
TCO2 22 mmol/L
SO2 100 %
 Lac 2.88 mmol/L

2. Terapi Medis
Oral
a) Sucralfat 10 ml/6 jam
b) Vit B12 50 mcg/24 jam
d) Asam folat 1 mg /24 jam
Parenteral
a) H3 Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV
c) Esomeprazole 8mg/jam IV
e) Paracetamol /8 jam IV
f) Asam Traneksamat 500 mg/12 jam

F. Analisa data
1. Tabel Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : - Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran

Do : Ventilasi Perfusi Gas D.0003
 Terpasang Ventilator
 Terpasang ETT
 CRT > 2 detik
 RR : 20
 Gcs 2 : E : 1, V : x, M : 1
 Tingkat kesadaran :
Koma
 PCO2 30.9 mmHg
 PO2 245 mmHg
Ds : - Proses penyakit Hipertermia (D.0130)
Do :
 Suhu : 39.1ºC
 Kulit tampak merah
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
Ds : - Imobilisasi Risiko gangguan
 Do : integritas kulit D. 0139
 Penurunan kesadaran
 Gcs 2 : E : 1, V : x, M : 1
 Tingkat kesadaran : Koma

2. Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

 Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan Ventilasi Perfusi
 Hipertermia b/d proses penyakit
 Risiko gangguan integritas kulit b/d imobilisasi

3. Rencana Tindakan  Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran Gas L. 01003 Menajemen Ventilasi Mekanik
Pertukaran Gas Ekspektasi : Meningkat I.01013
D.0003 Kriteria hasil : Observasi
1) Tingkat kesadaran 1) Periksa indikasi Ventilator
Meningkat (5) mekanik
2) Dispneua Menurun Terapeutik
(5) 2) Atur posisi Kepala 45-60 untuk
3) Bunyi nafas mencegah aspirasi
tambahan menurun 3) Lakukan perawatan mulut secara
(5) rutin
4) Pco2 Membaik (5) 4) Lakukan fisioterapi dada
5) Po2 Membaik (5) 5) Lakukan penghisapan lendir
6) Sianosis Membaik
(5)
7) Pola nafas Membaik
(5)
2 Hipertermia Termoregulasi L.01116 Manajemen Hipertermia I.15506)
(D.0130) Ekspektasi : Membaik Observasi
 Kriteria Hasil : 1) Identifikasi penyebab hipertermia
1) Suhu tubuh membaik 2) Monitor suhu tubuh
2) Suhu kulit membaik 3) Monitor elektrolit
3) Tekanan darah Terapeutik
membaik 4) Sediakan lingkungan yang dingin
Kolaborasi
5) Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit

3 Risiko Integritas kulit dan Pencegahan Luka Tekan I.14543

gangguan jaringan L. 14125 Observasi
integritas kulit Ekspektasi : Meningkat 1) Periksa adanya luka tekan
D. 0139 Kriteria Hasil : sebelumnya
1) Elastisitas meningkat 2) Monitor ketat area yang memerah
(5) 3) Monitor kulit di atas tonjolan
2) Hidrasi Meningkat tulang
(5) Terapeutik
3) Kerusakan Jaringan 4) Gunakan barier seperti lotion atau
Menurun (5) oil
4) Kerusakan Lapisan 5) Ubah posisi dengan hati-hati
Kuliit Menurun (5) setiap 1-2 jam
5) Kemerahan Menurun 6) Pastikan Asupan makanan yang
(5) cukup
6) Suhu Kulit Membaik
(5)
7) Tekstur Membaik (5)

4. Implementasi Keperawatan

Tanggal : 10-02-2023

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi

.
1 Gangguan Menajemen Ventilasi Mekanik S:-
Pertukaran Gas I.01013 O:
D.0003 1. Periksa indikasi Ventilator Gcs 2 : V: x, M :1,
mekanik E:1
Hasil : Kes : koma
Disfungsi Neurologis TTV
2. Mengatur posisi Kepala 45-60 TD : 117/89
untuk mencegah aspirasi mmHg
3. Melakukan perawatan mulut N : 92 x/menit
secara rutin SPO2 : 99 %
Hasil : RR : 18 x/menit
Melakukan oral hygien setiap pagi S : 38.4º C
Hipertermia Manajemen Hipertermia I.15506)  Terpasang
(D.0130) 1) Mengidentifikasi penyebab Ventilator
hipertermia  Terpasang
Hasil : Proses penyakit kateter
2) Memonitor suhu tubuh  Terpasang NGT
Hasil : 38.2º C  Suhu kulit
3) Memonitor elektrolit tampak merah
Hasil : Ph : 7.41 mmHg
4) Menyediakan lingkungan yang A : Masalah belum
dingin teratasi
Hasil : Pasien diberikan kompres
dingin P : Lanjutkan intervensi
5) Berkolaborasi pemberian cairan 1. Menajemen
dan elektrolit Ventilasi Mekanik
Hasil : terpasang Cairan NaCL 2. Manajemen
500 ml hipertermia
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan I.14543 3. Pencegahan luka
integritas kulit D. 1. Memeriksa adanya luka tekan tekan
0139 sebelumnya
Hasil : tidak ada
2. Menggunakan barier seperti lotion
 atau oil
3. Mengubah posisi pasien tiap 1-2
jam
4. Pastikan Asupan makanan yang
cukup
Hasil : pemberian susu

Tanggal 11-02-2023
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
.

1 Gangguan Menajemen Ventilasi Mekanik S:-

Pertukaran Gas I.01013 O:
D.0003 Observasi Gcs 2 : V: x, M :1,
1. Mengatur posisi Kepala 45-60 E:1
untuk mencegah aspirasi Kes : koma
2. Melakukan perawatan mulut TTV
secara rutin TD : 120/68
Hasil : N : 83
Oral Hygien setiap pagi SPO2 : 98
3. Melakukan fisioterapi dada RR : 15
4. Melakukan penghisapan lendir S : 37,0 C
Hasil :  Terpasang ETT
Melakukan tindakan suction  Terpasang
Hipertermia Manajemen Hipertermia I.15506) Ventilator
(D.0130) 1) Mengidentifikasi penyebab  Terpasang
hipertermia kateter
Hasil : Proses penyakit  Terpasang NGT
2) Memonitor suhu tubuh
Hasil : 38.2º C A : Masalah belum
3) Memonitor elektrolit teratasi
Hasil : Ph : 7.41 mmHg
4) Menyediakan lingkungan yang
 dingin P : Lanjutkan
Hasil : Pasien diberikan kompres intervensi
dingin 1. Menajemen
5) Berkolaborasi pemberian Ventilasi Mekanik
cairan dan elektrolit 2. Pemberian obat
Hasil : terpasang Cairan NaCL intravena
500 ml 3. Pencegahan luka
tekan
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan I.14543
integritas kulit D. 1. Memonitor suhu kulit
0139 Hasil :
SB : 38.3 C
2. Memonitor kulit di atas tonjolan
tulang
3. Menggunakan barier seperti lotion
atau oil
4. Ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2 jam
5. Pastikan Asupan makanan yang
cukup
Hasil : pemberian susu

Tanggal : 13-02-2023
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi
.

1 Gangguan Menajemen Ventilasi Mekanik S:-

Pertukaran Gas I.01013 O:
D.0003 1. Mengatur posisi Kepala 45-60 Gcs 2 : V: x, M :1,
untuk mencegah aspirasi E:1
2. Melakukan perawatan mulut Kes : koma
secara rutin TTV
Hasil : TD : 133/60
 Oral Hygien setiap pagi N : 79
3. Melakukan fisioterapi dada SPO2 : 97
4. Melakukan penghisapan lendir RR : 15
Hasil : S : 37,6 C
Melakukan tindakan suction  Terpasang ETT
 Terpasang
Hipertermia Manajemen Hipertermia I.15506) Ventilator
(D.0130) 1) Mengidentifikasi penyebab  Terpasang
hipertermia kateter
Hasil : Proses penyakit  Terpasang NGT
2) Memonitor suhu tubuh
Hasil : 38.2º C A : Masalah belum
3) Memonitor elektrolit teratasi
Hasil : Ph : 7.41 mmHg
4) Menyediakan lingkungan yang P : Lanjutkan
dingin intervensi
Hasil : Pasien diberikan kompres 4. Menajemen
dingin Ventilasi Mekanik
5) Berkolaborasi pemberian 5. Pemberian obat
cairan dan elektrolit intravena
Hasil : terpasang Cairan NaCL 6. Pencegahan luka
500 ml tekan
Risiko gangguan Pencegahan Luka Tekan I.14543
integritas kulit D. 1. Memonitor suhu kulit
0139 Hasil :
SB : 38.5
2. Memonitor kulit di atas tonjolan
tulang
3. Menggunakan barier seperti lotion
atau oil
4. Ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2 jam
5. Pastikan Asupan makanan yang
cukup
Hasil : pemberian susu