ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. H.

L
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN PNEUMOTHORAX DI RUANGAN
IGD TRAUMA RSUP PROF. Dr. R. D KANDOU MANADO

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Tn. H. L TTL / Umur : 22-09-1956/ 63 Thn
Nama Keluarga : Ny. A. L Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Kantor :- Medrec : 00775912
Alamat Rumah : Sendangan, Kakas Pekerjaan : Petani
Diagnosa Medis : Open Pneumothorax Telp / HP : 085244977981
MRS Tgl / Jam : 12-12-2022/ 19.36
Tanggal Pengkajian : 12-12-2022/ 08.03
Kendaraan :  Ambulan 118.  Mobil pribadi  Kendaraan lain :

B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit : Pasien masuk ke IGD Trauma dengan rujukan dari RS Budi Setia
Langowan, pasien tampak sesak napas semakin lama semakin
berat. memberat, klien juga mengeluh nyeri dada pada dada sisi
kiri riwayat KLL pasien menggunakan sepeda motor ditabrak
mobil dan terjatuh dari motor muntah dan terdapat luka di wajah
dan paha sebelah kiri.

Airway
 Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme
 Benda Asing  Suara nafas : Normal  Stridor  Tidak ada suara napas Sianosis
Gelisah Lain-lain......................…………

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
 Tujuan : Bersihan jalan nafas meningkat
2. Risiko aspirasi
Tujuan : Tingkat Aspirasi menurun

Tindakan Keperawatan

1. Observasi :  Monitor pola napas Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,

wheezing,ronkhi) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Auskultasi bunyi
napas
2. Terapeutik : Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tiit dan chin lift (jaw
thrust jika curiga trauma servikal). Posisikan semi-fowler atau fowler.  Lakukan
penghisapan lendir < 15 detik.  Berikan oksigen jika perlu
3. Edukasi : Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi : kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektora,mukolitik, jika perlu
Lain-lain :

Breathing

Frekuensi nafas: 24 x/menit. Irama nafas :  Teratur  Tidak teratur

Pola nafas :  Apneu  Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu

Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor  Ronkhi

Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung

Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut  Kussmaul  Cheyne-Stokes

 Hasil AGD PO2 : - PCO2 : - Saturasi : - HCO3 : -

Trauma dada:Ya Tidak Bila ya :Tajam Tumpul  Krepitasi kulit

Inspeksi : Gerakan pernapasan ekspansi dada yang simetris.

Palpasi : Pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada
yang sakit

Perkusi : Terdengar hipersonor pada sisi dada yang sakit

Auskultasi : Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.

Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif

Tujuan : Pola nafas membaik
2. Gangguan pertukaran gas
Tujuan : Pertukaran gas meningkat

Tindakan keperawatan

1. Observasi :  Monitor pola napas (frek, kedalaman, usaha napas)  Monitor bunyi
napas tambahan ☐ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  Monitor kemampuan
batuk efektif  Palpasi kesimetrisan paru  Monitor saturasi oksigen  Monitor
nilai AGD.
2. Terapeutik :  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 
Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi :  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  informasikan hasil
pemantauan jika perlu
4. Kolaborasi :  Kolaborasi penentuan dosis dan penggunaan oksigen  Kolaborasi
pemberian bronkodilator,ekspektora,mukolitik, jika perlu.

Circulation

Akral :  Hangat  Dingin Pucat :  Ya  Tidak Sianosis : Ya  Tidak

Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Frek :79x/m Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur Tekanan darah : 116/71mmHg

Perdarahan : ☐ Ya  Tidak Jika Ya : -

Lokasi pendarahan : -

Kelembaban kulit :  Lembab  Kering Turgor :  Normal  Kurang

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :  diare,  muntah,  luka

bakar  perdarahan

Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif

Tujuan : Perfusi perifer Meningkat
2. Resiko ketidakseimbangan cairan
Tujuan : Keseimbangan cairan meningkat
3. Resiko Syok
Tujuan : Tingkat Syok menurun

Tindakan Keperawatan

1. Observasi : Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
suhu).  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ektremitas.  Monitor
perubahan kulit  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi  Monitor status hidrasi 
Monitor berat badan.  Monitor Status oksigenasi Monitor status cairan Monitor
tingkat kesadaran dan respon pupil Periksa riwayat alergi
2. Terapeutik : Berikan cairan intravena  persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik
jika perlu  pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
3. Edukasi : Jelaskan tanda dan gejala awal syok  Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
4. Kolaborasi : Pemberian tranfusi darah jika perlu  pemberian antiinflamasi
 Lain-lain………
 Disability

Tingkat kesadaran : Composmentis

Nilai GCS Dewasa E: 4 M : 6 V: 5 Anak : A : V: P: U:

Pupil :  Normal Respon Cahaya + / - Ukuran pupil :  Isokor  An Isokor

Diameter :  1mm  2 mm  3 mm  4mm

Penilaian Ekstremitas : Sensorik  Ya  Tidak Motorik :  Ya  Tidak

Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Tujuan : kapasitas adaprif intracranial Meningkat
2. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer
Tujuan : neurovaskuler perifer Meningkat
3. Risiko Cedera
Tujuan : Tingkat cedera Menurun

Tindakan Keperawatan

1. Observasi :  Identifikasi penyebab peningkatan TIK Monitor tanda dan gejala

peningkatan TIK  Monitor status pernapasan  Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi penyebab perubahan sensasi  Periksa perbedaan sensasi
(tajam/tumpul,panas/dingin)  Monitor perubahan warna kulit identifikasi area
lingkungan dan obat yang berpotensi menyebabkan cedera,
2. Terapeutik :  Minimalkan stimulus dengan memberikan lingkungan yang tenang.
Pertahankan suhu tubuh normal.  Berikan posisi semi fowler  Ubah posisi setiap
2 jam pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci gunakan
pengaman tempat tidur sesuai kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan  Atur interval
pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan informasikan hasil
pemantauan jika perlu
4. Kolaborasi :  Pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu  Pemberian diuretic
osmosis jika perlu Pemberian analgesic,kortokosteroid jika perlu
 Lain-lain………………
 Exposure

Adanya trauma pada daerah : ………....... Adanya jejas / luka pada

Daerah : dada kiri, wajah dan kaki kiri.

Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :

Lokasi nyeri pada daerah : dada kiri lamanya nyeri : 5-10 menit

Intensitas : Seperti ditusuk – tusuk Skala nyeri : 5 Lain-lain : -

Diagnosa Keperawatan
Nyeri :  Akut  Kronis

Tindakan keperawatan

1. Observasi :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri,  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal.
 Indentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
2. Terapeutik :  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.  Kontrol
lingkungan yang memperberat nyeri
3. Edukasi :  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri  Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
4. Kolaborasi : Pemberian terapi analgetik jika perlu
 Fahrenheit

Suhu : 36,4°C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam

Riwayat pemakaian obat : .-

Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP  Cedera

kepala  Hipoglikemia  Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)  Pemberian cairan

infus yang terlalu dingin  Pemberian tranfusi darah yang masih dingin.

Lain-lain………………

Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermia
Tujuan : termoregulasi membaik
2. Hipotermia
Tujuan : termoregulasi membaik

Tindakan keperawatan

1. Observasi :  Identifikasi penyebab hipertermia/hipotermia  Monitor suhu tubuh

 Monitor haluaran urine  Monitor komplikasi akibat hipertermia/ hipotermia
2. Terapeutik : Sediakan lingkungan yang dingin/ hangat  Longgarkan atau lepaskan
pakaian  lakukan penghangatan pasif(mis.selimut)  Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan/penghangatan eksternal
3. Kolaborasi :  pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu
 Lain-lain………………
Terapi medis :

1. Ceftriaxone inj 1.000 mg/vial (10 cc)

2. Ranitidin inj 25 mg/ml (2 ml)
3. Asam traneksamat inj 100 mg/ml (5 ml)
4. Fenitoin Na inj 50 mg/ml (2 ml)
5. IVFD NaCl 500 ml tangan kiri

Pemeriksaan Penunjang :

1. Laboratorium
 Implementasi Keperawatan
No. Hari/ tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Senin, Pola Napas Tidak 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Senin, 12/12/2022
12/12/2022 Efektif (D.0005) usaha napas)
S:
H/ : Frekuensi pernapasan 24x/menit, usaha
napas dengan oksigen NRM 12 L/menit - Pasien mengeluh sesak napas
2. Memonitor bunyi napas tambahan
(mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) O:
H/ : Tidak ada bunyi napas tambahan - Kesadaran : CM
3. Memberikan posisi semi-fowler atau fowler - Ku : Lemah
H/ : Klien tampak nyaman setelah diberikan - Pasien terpasang O2 NRM 12
posisi semi fowler L/menit
4. Memberikan oksigen - TTV : TD: 108/52 mmHg, N:
H/ : Klien terpasang oksigen NRM 12 L/menit 107x/menit, R: 22x/menit, ST:
36,8°C
5. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- SPO2 :97%
H/ : Input 1200 cc
6. Berkolaborasi pemberian obat
A : Masalah belum teratasi
H/ :
- Ceftriaxone inj 1.000 mg/vial (10
P : Lanjutkan intervensi Pemberian
cc)
Oksigen Dipertahankan
- Ranitidin inj 25 mg/ml (2 ml)
- Asam traneksamat inj 100 mg/ml
(5 ml)
 - Fenitoin Na inj 50 mg/ml (2 ml)
- IVFD NaCl 500 ml tangan kiri

7. Senin, Nyeri Akut (D. 0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Senin, 12/12/2022
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
12/12/2022 S : Pasien mengatakan nyeri masih
H: Pasien mengatakan nyeri di bagian dada terasa memberat
sebelah kiri, seperti di teriris-iris, nyeri terus
O:
menerus,
- Pasien tampak gelisah
2. Mengidentifikasi skala nyeri
- TTV :
H: skala nyeri 6
TD : 110/83 mmHg
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
N : 89x/mnt, R : 18x/mnt, SB : 36,5°C
H: Pasien tampak meringis
SpO2 : 97%
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat
dan meringankan nyeri A : Masalah belum teratasi
H: Pasien mengatakan nyeri terasa memberat P : Intervensi dilanjutkan
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
H: Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
H: Pasien mengerti penjelasan yang diberikan
oleh perawat
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur
 H: Pasien beristirahat ditempat tidur
8. Memberikan Teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
H : Perawat memberikan Teknik relaksasi
napas dalam
9. Mengajarkan Teknik nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri
H: Pasien dapat melakukan Teknik relaksasi
napas dalam dengan baik .