: Tn M
Tgl. MRS
: 26 April 2011.
Umur
: 31 thn.
Jam
: 07.45 wita.
Suku/bangsa
: NTT/Indonesia
Agama
: Kristen
Alamat
Pekerjaan
: Karyawan
Pendidikan
: SMA
b. Primary Survey
Keluhan Utama
Pasien datang karena terbakar kompor meledak,kulit terkelupas, bullae (+),
paien menggigil.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang rujukan dari RS Ari Canti karena terbakar kompor yang meledak
saat memperbaiki pada seluruh tubuhnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti HT. DM, Jantung dsb.
Airway
Jalan nafas paten,bersih tidak ada sumbatan baik partial maupun total.
Breathing
Suara nafas vesikuler, terdengar adanya mengi, pergerakan dada kanan dan kiri
simetris, RR 24 x/mnt, pasien terlihat sesak nafas.
Circulation
CRT < 2 detik, TD 110/80 mmHg, Nadi 120 x/mnt, Suhu axila 37 C,dan cianosis
(-)
Disability
Kesadaran Compos mentis, KU sedang, GCS E4 M6 V5, pupil isokor, reflek +/
+
Exposure
Kulit mengelupas pada kedua tangan sirkuler 9% leher 9% simpisis pubis 2%
dan kedua kaki sirkuler kanan kiri 36 % bullae (+)
c. Secondary Survey
Five Intervention
Dilakukan pemasangan NGT, Pulse oksimetri saturasi O2 96 % EKG, dan
Dower kateter.
Laborat
Tanggal 26/4/2011
PO2
: 251
HCT
: 49
Kalium : 3,3
5) Event
6) Head to Toe
penyakit tertentu.
3) Past illness
: pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
4) Last mealt
: pasien makan terakhir jam 06.00 wita.
: pasien berada di rumah majikanya sedang memperbaiki kompor
1) Kepala, leher, wajah
Inspeksi Surface
Kulit tampak kemerahan terkelupas terdapat bullae, pada bagian leher,
lengan bawah kanan kiri, simpisis, dan kedua kaki.
2. Analisa Data
DATA
S :- Pasien mengeluh sesak
ETIOLOGI
oedem pd bronkhus
nafas
efektif
O : RR 24 x/mnt
TD
110/80
MASALAH
Bersihan jalan nafas tidak
axila
37
sesak nafas
C,
terdengar
adanya
mengi, PO2
: 251
S :- ekspresi wajah
menyeringai
menahan
melepuh
mengeluh
menggigil
-
Nyeri akut
kerusakan epidermis,
mukosa
bibir
kulit
memerah,
Nyeri
kulit melepuh
Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema pada
bronkus ditandai dengan bunyi nafas mengi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan epidermis, dermis dan
subkutan ditandai dengan ekspresi wajah menyeringai menahan sakit,
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan inhalasi asap ditandai
dengan sianosis
4. Kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan
peningkatan
a) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan oedema pada bronkus
ditandai dengan bunyi nafas mengi.
Tujuan
: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 30 menit
bersihan
Kriteria hasil :
Menunjukkan bunyi nafas jelas, mengi (-)
RR normal (16 20x/mnt)
Intervensi :
Kaji ketidakmampuan menelan, serak, batuk
R/ Dugaan cedera inhalasi
Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan: perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda
R/ Dugaan cedera inhalasi
Auskultasi paru, perhatikan mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas
R/ Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau
lambat contoh sampai 48jam setelah terbakar
Awasi/gambarkan seri GDA
R/ Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status
b) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan epidermis, dermis dan subkutan
ditandai dengan ekspresi wajah menyeringai menahan sakit
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit
Nyeri berkurang/hilang
Kriteria hasil :
Pasien tampak rileks
Mampu tidur/istirahat
Nyeri berkurang / terkontrol
Intervensi
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas atau
skala 0 -10
R/ Untuk mengetahui sejauh mana nyeri yg dialami klien sehingga
tindakan yg akan dilakukan tepat.
Ubah posisi sesering mungkin dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai
indikasi
R/ Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan otot.
4.Implementasi
Dx Tgl/ Jam
Tindakan Keperawatan
26-4-11 - Monitor Vital sign pasien
08.10
Hasil
- RR 24 x/mnt
TD
110/80
mmHg,
Nadi
Saturasi O2 98 %
- Memasang Kateter
- Memasang Infus RL
Urine 250 cc
Nyeri 5-10
Obat masuk (+) alergi (-)
Vit K 1 amp
Sucrafat 1 C
5. Evaluasi
Tanggal 26 April 2011, pukul 12. 00 wita
Dx 1
S : pasien mengatakan sesak berkurang
O: RR 20 x/mnt, mengi (-), cianosis (-)
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
Dx 2
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : pasien terlihat tenang, ekspresi rileks, skala nyeri 0-5,pasien terlihat lebih
nyaman
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi.