Nama Mahasiswa : Nyoman Sri Ariwati

NIM : 0702115032
Tanggal Praktek : 7 mei 2009

A. Idntitas Pasien
Nama : M.R No.RM : 01276136
Umur : 60 tahun Dx Medis : Cholelithiasis
Jenis Kelamin : Perempuan Rencana Op: Post Laparoscopy-Chelesistektomy
Alamat : Br. Bengkel, Tabanan.

B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Data Fokus
Pasien mengatakan sedikit cemas menghadapi operasi, wajah pasien tampak
agak tegang.
TTV : TD = 11070 mmHg, N = 60 x/mnt, S = 36,5 o C.
Hb = 11,7 g/dl, Ht = 34,3 %. BB = 50 kg
b. Dx Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi/persiapan operasi ditandai dengan
pasien mengatakan sedikit cemas menghadapi operasi, wajah pasien tampak
agak tegang, N = 60 x/mnt, TD = 110/70 mmHg.

c. Intervensi dan Implementasi

No Pelaksanaan Tanda
Hari/ Tgl Intervensi
Dx Tangan
Kamis, 7- 1 Kaji & pantau tanda ansietas meliputi gejala
05-2009 fisiologis, psikologis & perilaku.
Pantau tanda vital.

Dampingi pasien dan lakukan teknik distraksi

(mengobrol).

Diskusikan pengalaman operasi sebelumnya.

1
 Tunjukkan sikap empati yang tinggi terhadap
situasi pasien.
Anjurkan pasien untuk berdoa sesuai keyakinan.
Pastikan diazepam telah diberikan sesuai resep.

d. Evaluasi
Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd
7-05-2009 1 S : pasien mengatakan lebih tenang
O : wajah tampak lebih rileks, N = 80 x/mnt, TD = 110/80
mmHg
A : ansietas berkurang
P : pertahankan kondisi pasien

2. Di Ruang Operasi
a. Laporan Intra Operasi
Pasien dibawah pengaruh GA-OTT, selama proses pembedahan posisi supine
tetap dipertahankan, pasien tetap dibawah pengaruh anastesi sampai operasi
selesai. TD = 120/80-170/80 mmHg, N = 70-90 x/mnt, Sat O2 = 98-99 %.
Kebutuhan cairan pasien selama operasi :
Jam I 50 % x 880 + 110 = 550 cc
Jam II 220 + 110 + 396 + 100 = 826 cc
Premedikasi :
Midazolam 2mg (IV)
Ondancentron 4mg (IV)

b. Dx Keperawatan/Masalah Kolaborasi
1. KP : Perdarahan, Infeksi luka operasi, efek BSA

c. Intervensi &Implementasi
Hari/ Tgl No Intervensi Pelaksanaan Tanda

2
 Dx Tangan
Kamis,7- 1 Pantau dan pertahankan posisi supine
05-2009 Kolaborasi desinfeksi cuci luka

Observasi tanda vital pasien pada monitor.

Kolaborasi rawat perdarahan.

d. Evaluasi
Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd
Kamis, 1 S:-
7-05-2009 O : posisi supine dipertahankan hingga akhir operasi, pasien
tetap dibawah pengaruh anastesi sampai operasi selesai
desinfeksi area operasi dengan alkohol & betadin,
perdarahan minimal.
TTV : TD = 120/80-170/80 mmHg
N = 70-90 x/mnt
Sat O2 = 98 % - 99 %
A : efek anastesi (-), perdarahan minimal
P : pertahankan kondisi pasien

3. Di Ruang RR
a. Data Fokus
Score post anastesi : Aldrete score = 8 (Aktivitas = 1, Respirasi = 2, sirkulasi
= 2, Kesadaran = 1, warna kulit = 2), pasien terpasang IVFD RL (20 tts/mnt),
dript D5 + Pethidin : Ketorolac= 150 : 60 (20 tts/mnt). TTV : TD = 140/80
mmHg, N = 72x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 36 o C. Pasien mengeluh nyeri pada
luka operasi, tampak meringis, mual dan muntah (-), pusing (-).
b. Dx Keperawatan/Masalah Kolaborasi
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan pada area
operasi ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis,
terpasang IFVD D5 + Pethidin : Ketorolac = 150 : 60 (20 tts/mnt), N = 72
x/mnt, TD = 140/80 mmHg.
2. KP : efek anastasi

3
 c. Intervensi/Implementasi
No Pelaksanaan Tanda
Hari/ Tgl Intervensi
Dx Tangan
Kamis,7- 1 Ciptakan suasana tenang dan nyaman
05-2009 Lakukan teknik distraksi (mengobrol

seperlunya)
Observasi tanda vital pasien

Pastikan dript analgetik menetes sesuai indikasi.

Kamis, 7- 2 Pantau dan pertahankan posisi pasien

05-2009 Pantau tanda vital, mual, pusing, muntah

Pantau score post anastesi

d. Evaluasi
Hari/Tgl No Dx Evaluasi TTd
Kamis, 1 S : pasien mengatakan nyeri sudah agak berkurang
7-05-2009 O : pasien tampak sedikit rileks saat diajak mengobrol, dript
analgetik netes lancer (20 tts/mnt).
TTV : TD = 140/90 mmHg
N = 60 x/mnt
RR = 20 x/mnt
A : nyeri minimal
P : pertahankan kondisi pasien
Kamis, 2 S : pasien mengatakan tidak mual dan pusing
7-05-2009 O : posisi supine dipertahankan, muntah (-), Aldrete score = 10
(pasien dapat dipindahkan ke ruangan).
TTV : TD = 140/90 mmHg
N = 60 x/mnt
RR = 20 x/mnt
A : efek anastesi minimal
P : pertahankan kondisi pasien