LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN SNAKE BITE

A. Definisi
Korban gigitan ular adalah pasien yang digigit ular atau diduga digigit ular.
Ciri-ciri ular berbisa:
1. Bentuk kepala segiempat panjang
2. Gigi taring kecil
3. Bekas gigitan: luka halus berbentuk lengkungan
Ciri-ciri ular tidak berbisa:
1. Bentuk kepala segitiga
2. Dua gigi taring besar di rahang atas
3. Bekas gigitan: dua luka gigitan utama akibat gigi taring

B. Patofisiologi
Bisa ular mengandung toksin dan enzim yang berasal dari air liur. Bisa tersebut
bersifat:
1. Neurotoksin
berakibat pada saraf perifer atau sentral. Berakibat fatal karena paralise otot-
otot lurik. Manifestasi klinis: kelumpuhan otot pernafasan, kardiovaskuler
yang terganggu, derajat kesadaran menurun sampai dengan koma.
2. Haemotoksin
bersifat hemolitik dengan zat antara fosfolipase dan enzim lainnya atau
menyebabkan koagulasi dengan mengaktifkan protrombin. Perdarahan itu
sendiri sebagai akibat lisisnya sel darah merah karena toksin.
Manifestasi klinis: luka bekas gigitan yang terus berdarah, haematom pada
tiap suntikan IM, hematuria, hemoptisis, hematemesis, gagal ginjal.
3. Myotoksin
mengakibatkan rhabdomiolisis yang sering berhubungan dengan
mhaemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan
hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot.
 4. Kardiotoksin
merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung.
5. Cytotoksin
Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat
terganggunya kardiovaskuler.
6. Cytolitik
zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada
tempat patukan
7. Enzim-enzim
Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.
Polivalent Anti Bisa Ular Dapat Digunakan Pada Gigitan:
1. Cobra
2. Ancistrodon (ular tanah)
3. Bungarus fasciatus (ular weling)
4. Bungarus candidus (ular weling)
Cobra termasuk jenis neurotoksik yang hebat, sedangkan Ancistrodon termasuk
haemolisis yang hebat. Untuk yang lainnya termasuk jenis campuran.

C. Derajat Gigitan Ular (Parrish)

1. Derajat 0
Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
Pembengkakan minimal, diameter 1 cm
2. Derajat I
Bekas gigitan 2 taring
Bengkak dengan diameter 1 5 cm
Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam
3. Derajat II
Sama dengan derajat I
Petechie, echimosis
Nyeri hebat dalam 12 jam

4. Derajat III
Sama dengan derajat I dan II
Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh
 5. Derajat IV
Sangat cepat memburuk

D. Penatalaksanaan:
Sebelum dibawa ke rumah sakit:
1. Diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan
2. Bila belum tersedia antibisa, ikatlah 2 ujung yang terkena gigitan. Tindakan
ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 menit paskagigitan.

E. Penanganan Korban Gigitan Ular

1. Prinsip-prinsip
a. Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular
b. Menetralkan bisa
c. Mengobati komplikasi
2. Pertolongan yang diberikan:
a. Incisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%
b. IVFD RL 16 20 tpm.
c. Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore
d. ATS profilaksis 1500 iu
e. ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 40 menit
f. Heparin 20.000 unit per 24 jam
g. Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2
flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc)
h. Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau
hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV
i. Kalau perlu dilakukan hemodialise
j. Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen.
k. Observasi pasien minimal 1 x 24 jam
Catatan: jika terjadi anafilaktik syok karena ABU, ABU harus dimasukkan
secara cepat sambil diberi adrenalin.

F. Pemberian ABU
Derajat (Parrish) Pemberian ABU
0-1 Tidak perlu
2 5 sd 20 cc (1 2 ampul)
3-4 40 sd 100 cc (4 10 ampul)
G. Pemeriksaan Diagnostik
Hb, AL, AE, Ct/Bt, Pt, Aptt, Golongan darah, Elektrolit darah, pemeriksaan
fungsi ginjal

H. Analisis kegawatdaruratan
Bisa ular diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah mata.
Bisa ular dikeluarkan dari lubang pada gigi-gigi taring yang terdapat di rahang
atas. Gigi taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake (ular derik)
yang besar.
Dosis bisa setiap gigitan tergantung pada waktu yang berlalu sejak gigitan
terakhir, derajat ancaman yang dirasakan ular, dan ukuran mangsa. Lubang
hidung ular merespon panas yang dikeluarkan mangsa, yang memungkinkan ular
untuk mengubah-ubah jumlah bisa yang akan dikeluarkan.
Ular koral memiliki mulut yang lebih kecil dan gigi taring yang lebih pendek. Hal
ini menyebabkan mereka memiliki lebih sedikit kesempatan untuk menyuntikan
bisa dibanding dengan jenis crotalid, dan mereka menggigit lebih dekat dan lebih
mirip mengunyah daripada menyerang seperti dikenal pada ular jenis viper.
Semua metode injeksi venom ke dalam korban (envenomasi) adalah untuk
mengimobilisasi secara cepat dan mulai mencernanya. Sebagian besar bisa terdiri
dari air. Protein enzimatik pada bisa menginformasikan kekuatan destruktifnya.
Bisa ular terdiri dari bermacam polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase,
ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase,
DNA-ase.
Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap
saraf, menyebabkan hemolisis, atau pelepasan histamin sehingga timbul reaksi
anafilaksis. Protease, kolagenase, dan arginin ester hydrolase telah diidentifikasi
pada bisa ular viper. Neurotoxin merupakan mayoritas bisa pada ular koral. Detail
spesifik diketahui beberapa enzim seperti berikut ini:
(1) hyaluronidase memungkinkan bisa dapat cepat menyebar melalui jaringan
subkutan dengan merusak mukopolisakarida;
(2) phospholipase A2 memainkan peranan penting pada hemolisis sekunder dari
efek esterolitik pada membran eritrosit dan menyebabkan nekrosis otot; dan
(3) enzim trombogenik menyebabkan terbentuknya bekuan fibrin yang lemah,
dimana, pada waktunya mengaktivasi plasmin dan menyebabkan koagulopati
konsumtif dan konsekuensi hemoragiknya.
Konsentrasi enzim bervariasi di antara spesies, karena itu menyebabkan
perbedaan envenomasi. Gigitan copperhead secara umum terbatas pada destruksi
jaringan lokal. Rattlesnake dapat menyisakan luka yang hebat dan menyebabkan
toksisitas sistemik.
Ular koral mungkin meninggalkan luka kecil yang kemudian dapat muncul
kegagalan bernafas dengan tipe blokade neuromuscular sistemik. Efek lokal dari
bisa berfungsi sebagai pengingat akan potensi kerusakan sistemik dari fungsi
system organ.
Salah satu efek adalah perdarahan; koagulopati bukanlah hal yang aneh pada
envenomasi yang hebat. Efek lain, edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler
dan cairan interstisial di paru.
Mekanisme pulmonal dapat terpengaruh secara signifikan.Efek terakhir,
kematian sel lokal, meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap
perubahan status volume dan membutuhkan peningkatan ventilasi per menit.
Efek-efek blokade neuromuskuler berakibat pada lemahnya ekskursi
diafragmatik. Gagal jantung merupakan akibat dari hipotensi dan asidosis.
Myonekrosis meningkatkan kejadian kerusakan adrenal myoglobinuria.
Variasi derajat toksisitas juga membuat bisa ular dapat berguna untuk
membunuh mangsa. Selama envenomasi (gigitan yang menginjeksikan bisa atau
racun), bisa ular melewati kelenjar bisa melalui sebuah duktus menuju taring ular,
dan akhirnya menuju mangsanya.
Bisa ular merupakan kombinasi berbagai substansi dengan efek yang
bervariasi. Dalam istilah sederhana, protein-protein ini dapat dibagi menjadi 4
kategori :
Cytotoxin menyebabkan kerusakan jaringan lokal.
Hemotoxin, bisa yang menghancurkan eritrosit, atau mempengaruhi
kemampuan darah untuk berkoagulasi, menyebabkan perdarahan internal.
 Neurotoxin menyerang sistem syaraf, menyebabkan paralisis transmisi saraf
ke otot dan pada kasus terburuk paralisis melibatkan otot-otot menelan dan
pernafasan.
Cardiotoxin berefek buruk langsung pada jantung dan mengarah pada
kegagalan sirkulasi dan syok.
Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas dan
hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri yang hebat yang tidak
sebanding dengan besar luka, udem, eritema, petekie, ekimosis, bula, dan tenda
nekrosis jaringan.Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau pericardium, udem
paru, dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung.
Ular berbisa yang terkenal di Indonesia adalah ular kobra dan ular welang
yang bisanya bersifat neurotoksik.Gejala dan tanda yang timbul akibat bisa jenis
ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual, salivasi, dan muntah.
Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan sesak nafas
sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot pernafasan.

I. Asuhan Keperawatan
Format pengkajian asuhan keperawatan gawat darurat diadaptasi dari
modul dengan judul Dokumentasi Keperawatan Gawat Darurat, Depkes RI Tahun
2007.

1. Pengkajian
Identitas klien, pengkajian kondisi/kesan umum

a. Pengkajian Primer
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

1) Airway (Jalan nafas) dengan control

 Ditujukan untuk mengkaji sumbatan total atau sebagian dan
gangguan servikal :

o Ada/tidaknya sumbatan jalan nafas

o Distres pernafasan
o Adanya kemungkinan fraktur servikal
2) Breathing

Ditujukan untuk mengkaji henti nafas dan adequatnya pernafasan :

o Frekuensi pernafasan
o Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
o Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
Cara pengkajian :

o Look ; lihat pergerakan dinding dada, irama, kedalaman, dan

bentuk pernafasan, periksa apakah paru simetris atau tidak.
o Listen ; dengan atau tanpa stetoskop dengar apakah ada udara
nafas.
o Feel ; rasakan adanya pergerakan udara ekspirasi

3) Circulation

Ditujukan untuk mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan

syok, dan adanya perdarahan eksternal.

o Denyut nadi, kekuatan dan kecepatan

o Warna kulit dan kelembaban
o Tanda-tanda perdarhan
o Tanda-tanda trauma/jejas
4) Disability

Ditujukan untuk mengkaji kondisi neuromuscular pasien

o Keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS)

o Keadaan ekstrimitas ; kemampuan motorik dan sensorik
b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat penyakit
Komponen yang perlu dikaji :

a) Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus snake bite
adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung
dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang
lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:

(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang

menjadi faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain : seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit
terjadi,
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
(5) Time : berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
b) Riwayat penyakit sekarang
Adanya riwayat jatuh tergigit ulat saat bertani atau berkebun.

c) Riwayat pengobatan
Metode pengkajian :

A (Allergies)

alergi yang dipunya pasien

 M (Medications)

tanyakan obat yang telah diminum pasien untuk mengatasi

masalah

P (Post Medical history)

riwayat penyakit yang diderita pasien.

L (Last oral intake solid and liquid)

makan minum terakhir, jenis makanan, ada penurunan atau

peningkatan kualitas makan.

E (Event leading to injury or illness)

pencetus kejadian atau penyebab keluhan.

2) Tanda tanda vital

3) Pengkajian head to toe (kepala sampai kaki) terfokus
a) Pengkajian kepala, leher dan wajah
b) Pengajian dada
c) Abdomen dan pelvis
d) Ekstrimitas
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian
distal terutama mengenai status neurovaskuler.Pemeriksaan pada
sistem muskuloskeletal adalah L F M sebagai berikut :

(1) Look (inspeksi)

Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:

(a) Cicatriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan

seperti bekas operasi).
(b) Cape au lait spot (birth mark).
(c) Fistulae.
(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau
 hyperpigmentasi.
(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal
yang tidak biasa (abnormal).
(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
(g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)
(2) Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi
penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi).
Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan
informasi dua arah, baik pemeriksa maupun klien.

Yang perlu dicatat adalah:

(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan

kelembaban kulit.
(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi
atau oedema terutama disekitar persendian.

(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan

(1/3 proksimal, tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi

(3) Move (pergerakan terutama lingkup gerak)

Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian
diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat
apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan
lingkup gerak ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan
sebelum dan sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan
ukuran derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0
(posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini
menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau
 tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.
(Reksoprodjo, Soelarto, 1995)

e) Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi : (Jika tidak didapatkan
adanya cidera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan
untuk mengamati) : deformitas, tanda tanda jejas, perdarahan,
lecet/luka.

Pada cidera vertebra thorakalis biasanya didapatkan data fokus

sebagai berikut :

(1) Nyeri pada daerah gigitan

(2) Kesemutan dan mati rasa
(3) Oedema pada daerah gigitan dan sekitarnya
(4) Hilangnya fungsi sensori
f) Pengkajian psikososial, meliputi :
(1) Kaji reaksi emosional (cemas, kehilangan)
(2) Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus
seperti : sakit tiba tiba, kecelakaan, kehilangan anggota
tubuh, ataupun anggota keluarga.
(3) Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang
dimanifestaskan dengan : takhikardia, tekanan darah
meningkat (hipertensi), hiperventilasi.
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Radiologi
2) CT Scan
3) Laboratorium
d. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dikelompokkan dan dianalisa
untuk menemukan masalah kesehatan klien.Untuk mengelompokkannya
 dibagi menjadi dua data yaitu, data subjektif dan data objektif, dan
kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul.

2. Diagnosa keperawatan
Dx keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan cidera jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawtan diharapkan nyeri

berkurang atau hilang

Kriteria hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang

Klien tampak relaks dan tenang

Intervensi :

1. Pantau tanda tanda vital

R/ Perubahan TTV merupakan indikasi adanya peningkatan respon
nyeri
2. Jelaskan penyebab nyeri
R/ Informasi dapat berdampak pada psikologis klien dan klien
dapat lebih kooperatif terhadap tindakan medis yang akan
dilakukan
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R/ Mengalihkan perhatian nyeri dan menoleransi nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgesik
R/ menurunkan rangsang nyeri.

b. Resiko tinggi Infeksi menyeluruh berhubungan dengan proses

penyebaran racun

Tujuan : Infeksi yang lebih parah tidak terjadi

Kriteria hasil : Tanda tanda infeksi tidak muncul, TTV dalam batas
normal
 Intervensi :

1. Pantau tanda-tanda vital dan keadaan umum klien

R/ perubahan TTV dapat mengindikasikan terjadinya keracunan
2. Hindarkan kontak luka dengan asam, yodium, dan benda panas
R/ dapat mempercepat sirkulasi racun
Kolaborasi :

1. Berikan injeksi anastetik pada sekitar luka bukan pada luka

R/ menurunkan nyeri saat dilakukan insisi,injeksi pada luka dapat
mempercepat jalanya racun
2. Kolaborasi untuk dilakukan insisi pada area gigitan
R/ untuk memperlebar luka sehingga memberikan kesempatan
pada racun untuk keluar bila dilakukan pengisapan maupun
setelah dilakukan injeksi anti bisa
3. Hisap luka dengan Breast pum / semprit atau hisapan mulut
R/ bisa ular tidak berbahaya bila tertelan
4. Berikan injeksi SABU (serum anti bisa ular) 2,5 cc pada area
sekitar luka dan 2,5 cc pada intra muskular
R/ Injeksi pada area sekitar luka dimaksudkan untuk mengikat
racun agar tidak menyebar, injeksi pada im dimaksudkan agar
racun yang terlanjur tersebar pada aliran darah dapat segera diikat
dan di ekskresikan melalui ginjal.
5. Untuk anak kecil berikan 2-3 x dari dosis orang dewasa
R/anak kecil luas permukaan tubuhnya lebih kecil sehingga racun
mudah menyabar
6. Beri ATS 1500-3000 unit
R/ antisipasi masuknya bakteri saat terjadi gigitan
7. Anjurkan kontrol setelah tiga hari
R/ gigitan ular bisa kambuh setelah tiga hari gigitan
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansyoer Dkk. 2000. Kapita Selecta Kedokteran. Ed 2, Jakarta : Media

Aesculapius
Dirjen Bina Pelayanan Medik dan Keperawatan Depkes RI, 2007, Dokementasi
Keperawatan Gawat Darurat, Jakarta.

Doengoes, Marillyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed 2 Jakarta : EGC

dr. Monte Selvanus Luigi Kusuma, www.pkugombong.tk

http://masmamad.blogspot.com/2009/09/penatalaksanaan-gigitan-ular-snake-
bite.html

Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott
company, Philadelpia.

Malang Trauma Service (2008).Basic Trauma Life Support.IRD RSU Dr. Saiful
Anwar Malang.

Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien, EGC, Jakarta.

Mustofa, A. (2009). Materi Kuliah D IV Mitra Spesialis Gawat Darurat, Kegawatan

Sistem Muskuloskeletal. Surakarta

Oswari E. 2000. Bedah Dan Perawatannya. FKUI ; Jakarta

Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta

Sudoyo AW, et.al. (ed.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. 2006. FK
UI. Jakarta. Hlm. 210-212.

LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN SNAKE BITE

I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. SN

Umur : 45 tahun
 Alamat : Jln. Kubu Gunung, 69 Dalung

Agama : Hindu

Pekerjaan : petani

MRS triage : 24 Mei 2011 WITA

No RM : 01483123

Tanggal pengkajian : 24 Mei 2011 Jam 11:00 WITA

2. Pengkajian
A (Airway)

Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan pada jalan nafas atas oleh sekret
(dahak), tidak terdengar suara tambahan. Jejas / luka di leher tidak ada,
tampak trakea terletak digaris tengah.

B (Breathing)

Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya jejas, tidak
tampak iktus cordis. Suara nafas vesikuler pada paru-paru kiri dan kanan,
bunyi perkusi sonor. Pada palpasi tidak teraba krepitasi, pengembangan dada
simetris.

C (Circulation)

Warna kulit sawo matang, mukuso bibir agak kering, CRT < 2 detik, Nadi 80
kali/menit reguler, tidak tampak adanya tanda tanda perdarahan.
Peningkatan JVP tidak terlihat. Tampak oedem pada ektrimitas kiri atas.

D (Disability)

Pasien sadar, GCS 15. Nyeri dan bengkak daerah luka gigitan,lengan kiri.

E (Exposure)
Tidak ditemukan adanya jejas di dada dan bagian tubuh lainnya namun
tampak bekas gigitan pada lengan kiri.
F (Five Intervention)
1. NGT
 Tidak terpasang NGT, tidak ada keluhan saat minum dan menelan
makanan.
2. ECG monitor
Tidak terpasang ECG monitor, dengan Tensi 110/70 mmHg, Nadi
80x.mnt, RR 21 x/mnt.
3. Kateter
Tidak terpasang kateter
4. Pulse oxymetri
Tidak terpasang saturasi oksigen.
5. Laboraturium: WBC = 4.1 Albm =4.27
RBC =5.28 GDS =145
HGB =15.2 BUN =10.0
HCT =45.3 Cr =0.68
PLT =170 K =4.26
G (Get vital sign and give comfort measure)
Tanda tanda vital : Tensi 110/70 mmHg
Nadi 80 x/mnt
Respirasi rate 23 x/mnt
H (History & Head to Toe)
a. History (AMPLE)
A (Allergies)

Tidak ada riwayat alergi obat ataupun makanan

M (Medications)

Setelah kejadian pasien langsung di bawa ke rumah sakit dan belum

mendapatkan tindakan pengobatan sebelumnya. Terapi yang diberikan
selama di Ruang Triage

- IVFD RL 20 tts/mnt

- Ijn. Tetagam 1 ampul

- Inj. ABU 1 x 1 vial ( 4 )

- Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr

- Inj. Dexamethason 3 x 1 ampul

- Inj. Ketorolac 1 ampul

- Inj. Ranitidin 1 ampul

- Inj. Dypenhidramin 1 ampul

P (Post Medical History)

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita selama ini.

L (Last oral intake)

Pasien mengatakan makan minum terakhir 2 jam yang lalu sebelum

dibawa ke rumah sakit.

E (Event leading to injury or illness)

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di lengan kanan akibat digigit

ular.Lengan kanan pasien tampak oedem

b. Pengkajian head to toe terfokus

1) Kepala, leher, wajah
Kepala : tidak tampak adanya luka ataupun hematoma di kepala, tidak
tampak perdarahan di telinga ataupun di hidung dan kulit kepala.

Wajah : ekspresi wajah menyeringai menunjukkan tampak pasien

menahan rasa sakit, mukosa bibir kering.

Leher : tidak tampak adanya jejas di leher dan daerah atas klavikula,
tidak tampak adanya distensi vena jugularis..

2) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak tampak iktus cordis, tidak
ada jejas, pergerakan dada kiri dan kanan simetris.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler

Perkusi : Sonor
 Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak teraba krepitasi
costae

3) Abdomen dan pelvis

Inspeksi : Bentuk abdomen skapoid (cekung), tidak tampak
penonjolan atau rasa nyeri pada umbilikus, tidak
tampak pulsasi di sekitar umbilikus, tidak tampak
ekimosis (perdarahan intra abdomen), tidak tampak
distensi abdomen, tidak tampak pernafasan abdominal

Auskultasi : Bising usus 20 x/mnt,

Perkusi : Tympani

Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak merasakan adanya

sentuhan saat perut di palpasi, tidak ada krepitasi di
pelvis, pergerakan pelvis simetris kiri dan kanan saat
di lakukan penekanan.

4) Extrimitas
Look : Ekstrimitas atas tampak mampu untuk melakukan gerakan
ekstensi dan fleksi, Ekstrimitas bawah mampu melakukan
gerakan ektensi dan fleksi, namun ekstrimitas kanan atas
tampak oedem dan kebiruan.

Feel : Pasien dapat menggerakkan kaki dan bisa mengangkat kedua

tangan, pasien tampak tidur dengan posisi supinasi.

I (Inspect posterior)
Tidak tampak jejas di daerah tulang belakang, tidak tampak kelainan bentuk
tulang belakang.

Analisa data

No Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 DS : Pasien mengeluh nyeri di Trauma pada jaringan Gangguan rasa
 lengan kanan nyaman (nyeri)

DO :

- Tampak bekas gigitan dan Gigitan ular

oedem pada lengan kanan
- Skala nyeri 5 (0 10)
Nyeri
- Ekspresi wajah menyeringai
tampak menahan sakit saat
dada di tekan
- TTV T : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR: 21x/mnt
2 DS : --

DO : Gigitan Ular

- Tampak bekas gigitan pada Risiko tinggi

lengan kanan Infeksi

Toksik
- Wajah meringis menahan
nyeri
infeksi
- Luka membengkak dan
kebiruan
- Tanda vital
T = 110/70 mmHg
N = 80 x.mnt
RR = 21x/mnt

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas diagnosa kegawatdaruratan :

1. Risiko tinggi terjadinya infeksi ditandai dengan :

- Tampak bekas gigitan pada lengan kanan
 - Wajah meringis menahan nyeri
- Luka membengkak dan kebiruan
- Tanda vital
T = 110/70 mmHg
N = 80x.mnt
RR = 21 x/mnt
2. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b/d adanya cidera pada lengan bekas gigitan
ular yang ditandai dengan :
- Tampak bekas gigitan dan oedem pada lengan kanan
- Skala nyeri 5 (0 10)
- Ekspresi wajah menyeringai tampak menahan sakit saat dada di tekan
- TTV T : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
RR: 21x/mntTampak luka bekas gigitan

III.INTEVENSI KEPERAWATAN
N Tujuan &
Data Intervensi Rasional
o Kriteria hasil
1 DS : - Tujuan : 1. Beri penjelasan 1. Pasien dan keluarga
kepada pasien dan mengerti tentang
DO : Resiko infeksi
keluarga tentang kondisi dan penyakit
- Tampak bekas berkurang
kondisi pasien pasien
dalam waktu 1 x
gigitan pada
24 jam 2. Kolaborasi dalam 2. Obat antibiotik
lengan kanan
pemberian obat mengurangi infeksi
- Wajah meringis Kriteria hasil :
obat antibiotik
menahan nyeri - oedem
- Luka 3. Observasi frekuensi, 3. Mengetahui adanya
berkurang
membengkak irama dan tanda-tanda yang
- tidak terjadi
dan kebiruan kedalaman dapat
tanda-tanda
- Tanda vital pernafasan dan membahayakan
infeksi seperti
T = 110/70 status
 mmHg tumor, rubor, hemodinamika nyawa pasien
N = 80x.mnt kalor, dolor 4. Kaji ulang tingkat
RR = 21 x/mnt - TTV vital nyeri
4. Mengetahui
dalam batas
perubahan yang
normal
bermakna

2 DS : klien Tujuan : 1) 1. Pasien

mengatakan nyeri Nyeri berkurang Beri penjelasan kepada dan keluarga
pada luka bekas atau hilang pasien dan keluarga mengerti tentang
gigitan menyebar ke dalam waktu 1 x tentang penyebab kondisi dan
area sekitar luka, 24 jam nyeri dan kondisi penyakit pasien
skala nyeri 6 Kriteria hasil : pasien
- klien tampak
DO : 2) 2. Mengur
relaks Ajarkan pasien untuk angi rasa nyeri
Tampak bekas - skala nyeri menggunakan
gigitan pada berkurang teknik relaksasi dan
lengan kanan distraksi
Wajah meringis
3) 3. Obat
menahan nyeri
Kolaborasi dalam analgetik
Luka mengurangi rasa
pemberian obat
membengkak nyeri
obat analgetik inj.
dan kebiruan
ketorolac 1 amp
Skala nyeri 5 (0-
/intravena
10)
4)
TTV : TD : 4. Mengeta
Observasi frekuensi,
110/70mmHg, hui adanya tanda-
irama dan
Nadi: 80 x/mnt, tanda yang dapat
kedalaman
RR:21x/mnt membahayakan
pernafasan dan
 status nyawa pasien
hemodinamika

5) 5. Mengeta
Kaji ulang tingkat nyeri hui perubahan yang
bermakna

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tgl/jam No Implementasi Respon Paraf

o D
X
1 24 Mei 1 2. Memberi 1. Pasien dan keluarga
2011 jam penjelasan kepada pasien dan mengerti
11:30 keluarga tentang kondisi
WITA pasien 2. Pasien tampak
menarik nafas
3. Mengajarkan pasien untuk
panjang
menggunakan teknik relaksasi
Pkl.11:30
2 dan distraksi
3. Pasien kooperatif
4. Memberikan injeksi analgetik
Pkl. 11.30
ketorolac 1 amp /intravena
2
dan metyl prednisolon 12
ampul/IV
4. RR : 20 x/mnt
Pkl. 11.00 5. Melakukan monitoring Irama reguler
1 terhadap tanda-tanda vital T : 110/70mmhg
N : 80 x/mnt
Pkl. 11.00

5. Ekspresi wajah
2 5. Mengkaji ulang tingkat nyeri tampak rileks, skala
 nyeri 3 (0-10)

V. EVALUASI
NO Hari/Tanggal Diagnos Catatan Perkembanngan
a
1 24 Mei 2011 1 dan 2 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pukul 12:30 O : - Skala nyeri 3

- Tanda vital

T : 120/60 mmHg N : 78 x/mnt

S : 36,7O C RR : 16 x/mnt

- akral hangat

A : Masalah teratasi sebagian

P : - Pertahankan A B C stabil

- Monitor tanda tanda vital

- Monitor balance cairan.

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN SNAKE BITE

 Disusun Oleh :

SODALI

NIP : P.27220010183

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2011