RESUME 2

PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN PADA PASIEN PPOK DI RUANG MELUR
RS TENTARA PEMATANG SIANTAR

A. Pengkajian
1. Bio Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pematangsiantar
No. RM : 07-89-99
Tanggal Masuk : 5-03-2019
Tanggal Pengkajian : 7-03-2019
Diagnosa medis : PPOK

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Pematangsiantar
2. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Sesak nafas, sulit mengeluarkan sekret, nyeri pada daerah
dada.
Menurut keterangan keluarga pasien, sejak tanggal 1 Maret 2019
mengeluh sesak nafas. Pada tanggal 5 Maret 2019 pasien berobat ke
Rumah Sakit untuk mendapatkan perawatan dan pengobatannya. Pasien
dianjurkan untuk mengatasi sesak nafas. Pasien masih mengeluh sesak
nafas, batuk dan kepala terasa pusing, kemudian pasien menggunakan
Atas inisiatif keluarga membawa pasien dibawa berobat ke RS Tentara
Pematang Siantar untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan
selanjutnya.
Observasi masuk : TD: 150/100 mmHg, Temp : 36°C, P : 110 x/i, RR: 30
x/i.
b) Keadaan pasien saat dikaji tanggal 5-03-2019
 Keluhan utama : Sulit mengeluarkan sekret, sesak nafas, nyeri pada daerah
dada.
Keadaan Umum:
Pasien terbaring lemah di tempat tidur, pasien tampak terpasang oksigen
nasal kanuk 3 l/i, posisi tidur ½ duduk, pasien terpasang cairan IVFD Rl
20gtt/i pada ekstremitas atas sebelah kiri, wajah pasien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri 5 (0-10), pasien tampak melindungi daerah
yang sakit.
Tingkat kesadaran :Composmentis, GCS: 15 (E:4 V:5 M:6).
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan hanya mengalami penyakit ringan seperti demam dan flu,
bila pasien mengalami penyakit tersebut, pasien pergi berobat kepada
perawat / bidan.

3. Genogram

4. Pengkajian Pola Kesehatan

1) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
Inspeksi :Bentuk kepala bulat, mata simetris kanan dan kiri,
tidak ada ptosis, pupil isokor kanan dan kiri, reflek
cahaya (+) kanan dan kiri, terdapat penggunaan
pernafasan cuping hidung atau terdapat kembang
kempis pada cuping hidung, mukosa bibir lembab,
deviasi trakea (-).
Palpasi :Hematome (-), nyeri tekan pada kepala (-), kaku
kuduk (-).

b. Thoraks
Paru-paru
Inspeksi :Gerak dada simetris anterior:posterior dengan
diameter 1:2, retraksi otot bantu nafas (+), jejas (-),
dispnea (+).
Palpasi :Nyeri tekan (+), fremitus taktil tidak normal (getaran
suara tidak sama antara paru-paru kanan dan kiri
dengan menganjurkan klien untuk menyebutkan
“tujuh puluh tujuh” sambil melakukan palpasi),
benjolan (-).
Perkusi :Hipersonor
Auskultasi :Wheezing
Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada kardiomegali
Perkusi : Dullness
Auskultasi
Bunyi jantung I : SI Lub.
Bunyi jantung II : S2 Dub.
Bunyi jantung tambahan: Tidak ada bunyi jantung tambahan
Murmur : Tidak ada murmur.
Frekuensi : 110 x/i.

c. Integumen
Inspeksi :Kulit bersih, warna kulit sawo matang, kelembapan
kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
d. Payudara dan ketiak
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, Jejas (-), massa/benjolan (-).
e. Abdomen
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat massa pada
abdomen, tidak telihat bayangan pembuluh darah.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat benjolan massa ketika di palpasi,
acites (-), hepatomegale (-).
Perkusi :Tympani.
Auskultasi :Suara bising usus 10 x/i.
f. Genetalia
Inspeksi : Bentuk normal, jejas (-), hematoma (-)
g. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Ektremitas atas simetris kedua tangan dapat
digerakkan dengan baik, kekuatan otot grade 5,
pada ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infus
R.l 20 gtt/i, klien dapat mengangkat beban yang
diberikan berupa aqua botol yang berisi air.
 Ekstremitas bawah :Ektremitas bawah simetris, kedua kaki dapat
digerakkan dengan baik, tidak ada oedema,
kekuatan otot grade 5.
h. Pemeriksaan neurologis
Status Mental :Klien dalam keadaan stabil, tidak mudah marah dan
emosi, klien dapat mengingat kejadian masa lalu dan
sekarang, klien dapat mengenal waktu, tempat dan
orang.
Pengkajian saraf cranial :Pemeriksaan saraf cranial dalam batas normal.
Pemeriksaan reflek :Reflek fisiologis (+), reflek patologis (+).

i. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 12,2 h 103/mm3 4,0-11,0

RBC 4,05 l 106/mm3 4,0-6,20
HGB 12,4 l g/dl 11,0-18,8
HCT 36,7 l % 35,0-55,0
MCV 89 h mm3 80-100
MCH 32,3 pg 26-34
MCHC 32,9 g/dl 31,0-35,0
RDW 12,6% 10-20
PLT 350 103/mm3 150-400
MPV 7,8 mm3 6,10

2) Terapi
Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping

Sanadryl 3 x 15 Menghilangkan batuk Dapat

berlendir yang disebabkan menimbulkan
alergi reaksi ototoksik

Quibron TSR 1x Bronkospasma atau sejenis Hipersensitivitas

1/3 seperti asma bronchial, terhadap derivate
bronchitis kronik, emfisema Xantin
paru
 ANALISA DATA
No. Sign/Symptom Etiologi Problem
1. DS: Inhalasi ingestan Bersihan Jalan
Pasien mengatakan sulit (poulusi udara, nafas tidak
untuk mengeluarkan paparan debu, asap) efektif
sekret.
DO: Masuk kedalam
1. Pasien tampak sesak bronchus melalui
2. Batuk (+), tampak terdapat saluran pernafasan
sekret dijalan nafas
3. Terdapat penggunaan Penurunan
pernafasan cuping hidung elastisitas bronchus
4. TD = 150/100 mmHg,
Temp = 36°C, P = 110 x/i, Hipertropi kelenjar
RR = 30 x/i. mukus

Penyumbatan/
Obstruksi aliran
udara
2. DS : Inhalasi ingestan Gangguan
Pasien mengatakan sesak (poulusi udara, pertukaran gas
nafas paparan debu, asap)

DO : Masuk kedalam
1. TD = bronchus melalui
150/100 mmHg, Temp = saluran pernafasan
36°C, P = 110 x/i, RR = 30
x/i Penurunan
2. Terpasang elastisitas bronchus
O2 3 lt/i
3. Terpasang Hipertropi kelenjar
IVFD RL : 20 gtt/i pada mukus
ekstremitas atas sebelah
kiri Bronkospasme
4. Pernafasan
pendek (dyspnoe)
5. Terdapat
penggunaan perbafasan
cuping hidung
6. Retraksi
otot bantu nafas (+)
7. Suara nafas
No. Sign/Symptom Etiologi Problem
wheezing
8. Posisi tidur
½ duduk
3. DS : Inhalasi ingestan Nyeri
Pasien mengatakan nyeri (poulusi udara,
pada daerah dada dengan paparan debu, asap)
skala nyeri 5 (0-10)
DO : Masuk kedalam
bronchus melalui
1. Wajah tampak meringis saluran pernafasan
kesakitan
2. Pasien tampak melindungi Penurunan
daerah dada yang sakit elastisitas bronchus
3. TD = 150/100 mmHg,
Temp = 36°C, P = 110 x/i, Hipertropi kelenjar
RR = 30 x/i mukus

Gangguan supply O2

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan atau
obstruksi aliran udara ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk
mengeluarkan sekret, pasien tampak sesak, batuk (+), tampak terdapat sekret
dijalan nafas, terdapat penggunaan pernafasan cuping hidung, TD = 150/100
mmHg, Temp = 36°C, P = 110 x/i, RR = 30 x/i.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan bronkospasme ditandai dengan
pasien mengatakan sesak nafas, TD = 150/100 mmHg, Temp = 36°C, P = 110
x/i, RR = 30 x/i, terpasang O2 3 lt/i, terpasang IVFD RL : 20 gtt/i pada
ekstremitas atas sebelah kiri, pernafasan pendek (dyspnoe), terdapat
penggunaan perbafasan cuping hidung, retraksi otot bantu nafas (+), suara nafas
wheezing, posisi tidur ½ duduk.
3. Nyeri berhubungan dengan gangguan supply O2 ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada daerah dada dengan skala nyeri 5 (0-10), wajah tampak
meringis kesakitan, pasien tampak melindungi daerah dada yang sakit, TD =
150/100 mmHg, Temp = 36°C, P = 110 x/i, RR = 30 x/i.
 C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
keperawatan

1. Bersihan Jalan a. Respiratory status : a. Auskultasi bunyi

Nafas Tidak Ventilation nafas catat adanya bunyi
Efektif b. Respiratory status : nafas misalnya: mengi,
Airway patency krekels, ronkhi
c. Aspiration Control b. Ajarkan cara batuk
Kriteria hasil: efektif
c. Kaji/pantau
a. Mendemonstrasik frekwensi pernafasan
an batuk efektif dan catat rasio
suara nafas yang inspirasi/ekspirasi
bersih, tidak ada d. Monitor respirasi
sianosis dan dyspneu dan status oksigen
(mampu e. Ajarkan teknik untuk
mengeluarkan mengeluarkan secret
sputum, mampu f. Posisikan klien
bernafas dengan untuk memaksimalkan
mudah, tidak ada ventilasi
pursed lips). g. Keluarkan secret
b. Menunjukkan dengan batuk
jalan nafas yang h. Identifikasi klien
paten (klien tidak perlunya pemasangan
merasa tercekik, alat jalan nafas buatan
irama nafas, frekuensi i. Monitor status
pernafasan dalam oksigen klien
rentang normal, tidak j. Kolaborasi tentang
ada suara nafas pemberian bronkodilator
abnormal)
c. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
2. Gangguan a. Respiratory status : a. Posisikan klien
Pertukaran Gas Gas Exchange untuk memaksimalkan
b. Respiratory status : ventilasi
ventilation b. Kaji frekwensi,
c. Vital sign status kedalaman pernafasan.
 Kriteria hasil: c. Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara
a. Mendemonstrasikan tambahan
peningkatan ventilasi d. Monitor rata – rata,
dan oksigenasi yang kedalaman, irama dan
adekuat usaha respirasi
b. Memelihara e. Catat pergerakan
kebersihan paru paru dada,amati kesimetrisan,
dan bebas dari tanda penggunaan otot
tanda distress tambahan, retraksi otot
pernafasan supraclavicular dan
c. Mendemonstrasikan intercostals
batuk efektif dan f. Monitor kelelahan
suara nafas yang otot diagfragma
bersih, tidak ada (gerakan paradoksis)
sianosis dan dyspneu g. Identifikasi klien
(mampu perlunya pemasangan
mengeluarkan alat jalan nafas buatan
sputum, mampu h. Kolaborasi dalam
bernafas dengan pemberian dan
mudah, tidak ada penambahan oksigen
pursed lips)
d. Tanda tanda vital
dalam rentang normal
3. Nyeri a. Pain level a. Lakukan pengkajian
b. Pain control nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
a. Mampu mengontrol durasi, frekwensi,
nyeri (tahu penyebab, kualitas,, dan factor
mampu menggunakan presipitasi
teknik b. Observasi reaksi non
nonfarmakologi verbal dari
untuk mengurangi ketidaknyamanan
nyeri, mencari c. Gunakan teknik
bantuan) komunikasi terapeutik
b. Malaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien
dengan menggunakan d. Kaji kultur yang
manajemen nyeri mempengarauhi respon
c. Mampu mengenali nyeri
nyeri (skala, intesitas, e. Evaluasi pengalaman
frekwensi dan tanda nyeri masa lampau
 nyeri) f. Control lingkungan yang
d. Menyatakan rasa dapat mempengaruhi
nyaman setelah nyeri nyeri
berkurang g. Kurangi factor
e. Tanda vital dalam presipitasi nyeri
rentang normal h. Ajarkan teknik non
farmakologi
i. Evaluasi keefektifan
control nyeri
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
l. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

D. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/jam Implementasi Evaluasi
6 Maret 2019 Dx 1 S : Pasien mengatakan sulit
jam 15.00- a. Mengauskultasi bunyi untuk mengeluarkan
18.00 wib nafas catat adanya bunyi sekret.
nafas misalnya: mengi, O:
krekels, ronkhi a. Pasien tampak sesak,
b. Mengajarkan teknik batuk berdahak.
batuk efektif b. Terpasang O2 kec 3 L/i
c. Mengkaji/Memantau c. Terdapat penggunaan
frekwensi pernafasan catat pernafasan cuping hidung.
rasio inspirasi/ekspirasi. d. TD = 150/100 mmHg,
d. Memonitor respirasi Temp = 36°C, P = 110 x/i,
dan status oksigen RR = 30 x/i
e. Mengajarkan teknik A:
untuk mengeluarkan secret Masalah bersihan jalan
f. Megatur Posisi klien nafas tidak efektif belum
untuk memaksimalkan teratasi.
ventilasi P : Intervensi dilanjutkan.
g. Mengeluarkan secret a. Mengauskultasi bunyi
dengan batuk nafas catat adanya bunyi
h. Mengidentifikasi klien nafas misalnya: mengi,
perlunya pemasangan alat krekels, ronkhi
jalan nafas buatan b. Mengajarkan teknik
i. Memonitor status batuk efektif
oksigen klien c. Mengkaji/Memantau
j. Berkolaborasi tentang frekwensi pernafasan catat
pemberian bronkodilator rasio inspirasi/ekspirasi.
seperti epineprin d. Memonitor respirasi
dan status oksigen
e. Mengajarkan teknik
untuk mengeluarkan secret
f. Megatur Posisi klien
untuk memaksimalkan
ventilasi
g. Mengeluarkan secret
dengan batuk
h. Mengidentifikasi klien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
i. Memonitor status
oksigen klien
j. Berkolaborasi tentang
pemberian bronkodilator
7 Maret 2019 Dx 2 S : Klien mengatakan sesak
jam 15.00- a. Mengatur posisi klien sesekali
18.00 wib untuk memaksimalkan O:
ventilasi a. Klien mengatakan sesak
b. Mengkaji frekwensi, sesekali
kedalaman pernafasan. b. Tekanan darah 120/80
c. Mengauskultasi suara mmHg, suhu tubuh 36,5 0c,
nafas, catat adanya suara pernafasan 22 x/i, nadi 80
tambahan x
/i
d. Memonitor rata – rata, c. Klien tampak rileks
kedalaman, irama dan A : Masalah gangguan
usaha respirasi pertukaran gas teratasi
e. Mencatat pergerakan sebagian.
dada,amati kesimetrisan,
P : Intervensi dilanjutkan
penggunaan otot tambahan, a. Mengatur posisi klien untuk
retraksi otot supraclavicular memaksimalkan ventilasi
dan intercostals b. Mengkaji frekwensi,
f. Memonitor kelelahan kedalaman pernafasan.
otot diagfragma (gerakan c. Mengauskultasi suara nafas,
paradoksis) catat adanya suara
g. Mengidentifikasi klien tambahan
perlunya pemasangan alat d. Memonitor rata – rata,
jalan nafas buatan kedalaman, irama dan
h. Berkolaborasi dalam usaha respirasi
pemberian dan
e. Mencatat pergerakan
penambahan oksigen dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostals
f. Memonitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
g. Mengidentifikasi klien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
h. Berkolaborasi dalam
pemberian dan penambahan
oksigen
8 Maret 2019 Dx 3 S: Klien mengatakan nyeri
jam 15.00- pada daerah dada telah
18.00 wib a. Melakukan pengkajian berkurang dengan skala
nyeri secara komprehensif nyeri 1 (rentang 0-10)
termasuk lokasi,
 karakteristik, durasi, O:
frekwensi, kualitas,, dan a. Wajah sesekali tampak
factor presipitasi meringis kesakitan
b. Mengobservasi reaksi non b. Klien terpasang Inf lart RL
verbal dari terpasang 20 gtt/i pada
ketidaknyamanan ekstremitas atas
c. Menggunakan teknik A: Masalah nyeri teratasi
komunikasi terapeutik sebagian
untuk mengetahui P: Intervensi dilanjutkan
pengalaman nyeri pasien a. Melakukan pengkajian
d. Mengkaji kultur yang nyeri secara komprehensif
mempengarauhi respon termasuk lokasi,
nyeri karakteristik, durasi,
e. Mengurangi factor frekwensi, kualitas, dan
presipitasi nyeri factor presipitasi
f. Mengajarkan teknik non b. Mengobservasi reaksi non
farmakologi verbal dari
g. Mengevaluasi keefektifan ketidaknyamanan
control nyeri c. Menggunakan teknik
h. Meningkatkan istirahat komunikasi terapeutik
i. Berkolaborasi dengan untuk mengetahui
dokter jika ada keluhan dan pengalaman nyeri pasien
tindakan nyeri tidak d. Mengkaji kultur yang
berhasil mempengarauhi respon
j. Berkolaborasi dalam nyeri
pemberian analgetik untuk e. Mengurangi factor
mengurangi nyeri presipitasi nyeri
f. Mengajarkan teknik non
farmakologi
g. Mengevaluasi keefektifan
control nyeri
h. Meningkatkan istirahat
i. Berkolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
j. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri