BAB 3

TINJAUAN KASUS
3. 1 Pengkajian Keperawatan
Tabel 3.1 Hasil pengkajian identitas Klien dengan Kanker Payudara Di
RSUP Haji Adam Malik Medan
Identitas Klien Klien 1 Klien 2
Nama (inisial) Ny. K Ny. L
Umur 40 tahun 45 tahun
Jenis kelamin Perempuan perempuan
Status perkawinan Menikah Menikah
Pekerjaan IRT IRT
Agama Islam Islam
Pendidikan terakhir SMA SMA
No. Register 11.90.XXXX 11.99.XXXX
Tanggal MRS 24 April 2022 25 April 2022
Tanggal Pengajian 25 April 2022 25 April 2022
Diagnosa Medis Carcinoma Carsinoma

mammae sinistra mammae sinistra

Identitas Penanggung Klien 1 Klien 2
Jawab
Nama Tn. M Tn. A
Umur 48 Tahun 46 tahun
Pendidikan Tamat SMP Tamat SMP
Hub. Dengan Klien Suami Suami
Pekerjaan Swasta Swasta

Berdasarkan tabel 3.1 Pengkajian Klien 1 dilakukan pada Senin, 25 April

2022, didapatkan data Klien 1, yaitu Ny.K berusia 40 tahun, jenis kelamin

perempuan, telah menikah, suku jawa, beragama islam , pendidikan terakhir tamat

SMA, pekerjaan IRT, Klien masuk di Di RSUP Haji Adam Malik Medan pada

tanggal 24 April 2022 pukul 10.00 WITA dengan No. Register 11.90.XXXX,

diagnosa medis Carsinoma mammae sinistra. Pengkajian Klien 2 pada tanggal

25 April 2022, didapatkan data Klien 2, yaitu Ny.L berusia 45 tahun, jenis

kelamin perempuan, pekerjaan IRT, beragama islam, Klien masuk di Di RSUP

Haji Adam Malik Medan tanggal 25 April 2022 pukul 09.00 WITA dengan No.

Register 11.99.XXXX dengan diagnosa medis Carsinoma mammae sinistra.

Tabel 3.2 Hasil anamnesa status kesehatan Klien dengan Kanker Payudara
 Di RSUP Haji Adam Malik Medan
Pengkajian Klien 1
Keluhan utama Klien mengatakan merasa nyeri
pada luka prosedur Mastektomi di
area dada kiri kuadran inferior
lateral pada bulan Juli 2019. Pada
bulan Februari 2022 , Ny. P
merasakan adanya benjolan
berdiameter 2 cm tanpa nyeri di
dekat luka mastektomi yang
pertama, karena tidak ada rasa
nyeri, Klien tidak langsung ke
rumah sakit. Seminggu setelahnya,
benjolan mulai terasa nyeri. Ny.P
memeriksakan diri ke rumah sakit
dan melakukan prosedur biopsi
pada tanggal 5 Maret 2022 dan
terdiagnosa carcinoma mamame
sinistra residif stadium IIA
(T2N0MX). Pada tanggal 14 April
2022, Ny. P menjalani kemoterapi
yang ke 3. Setelah itu Ny. P
disarankan untuk menjalani
mastektomi total dan Ny. P
bersedia. Klien masuk ke rumah
sakit pukul 8.30 WITA tanggal 24
April 2022 untuk menjalani
kemoterapi dan operasi
mastektomi , Ny P dijadwalkan
operasi masektomi pada tanggal
29 Aprril 2022 , selain itu Ny. P
juga mengeluhkan merasa sesak
dan mengeluhkan benjolan di
payudara kirinya terasa nyeri,
nyeri seperti tertusuk, skala nyeri
6, nyeri hilang timbul dan sudah
berlangsung selama 2 bulan.
Ketika di rawat di rumah sakit,
Klien mengatakan tidak mau
mandi karena merasa lemah dan
terasa nyeri pada benjolan di
payudaranya, Ny.P.
Klien 2
Klien mengatakan merasa nyeri di
tulang belikat kiri disarankan untuk
melakukan mastektomi total dan
Ny. W bersedia. Ny. W pernah
melakukan operasi mastektomi
total pada September 2017. Pada
bulan September 2021, muncul
benjolan berdiameter 3 cm tanpa
nyeri di payudara sebelah kiri. Pada
tanggal 20 Februari 2022, Ny.W
mulai mengeluhkan nyeri pada
benjolan di payudaranya kemudian
Ny. W menjalani pemeriksaan dan
terdiagnosa carcinoma mamame
sinistra. Klien menjalani
kemoterapi mulai 3 Maret 2022,
lalu menjalani kemoterapi rutin tiap
bulan. Ny. W kemudian pada 25
April 2022 datang kerumah sakit
dengan keluhan merasa nyeri pada
benjolan dipayudara dan nyeri
menjalar ke tulang belikat kiri dan
merasa lemah. Ketika di rawat di
rumah sakit, Ny.W mengatakan
tidak mau mandi ke kamar mandi
karena merasa lemah. Klien
mengatakan perlu bantuan untuk
BAB/BAK. Ny.W biasanya sikat
gigi, mencuci wajah, kaki dan
tangan di wastafel dekat tempat
tidurnya. Klien mengatakan di
rumah sakit belum memotong kuku
dan memerlukan bantuan untuk
berpakaian. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 25 April
2022, Klien mengeluh merasa nyeri
di tulang belikat kiri dan pada
benjolan di payudaranya, nyeri
akibat penekanan saraf, nyeri
seperti tertusuk, skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul, nyeri muncul sejak 2
bulan yang lalu. Ny. W juga
mengatakan merasa lelah dan tidak
bugar di siang hari karena tidak
cukup tidur pada malam hari. Ny.W
mengatakan di rumah sakit tidur
pukul 00.00 –
03.00. Ny. S merasa tidak nyaman
dan tidak bisa tidur dengan
lampu
menyala dan sering terbangun
ketika mendengar suara di

Riwayat Ny. W mengeluh nyeri pada
penyakit benjolan yang terdapat pada
sekarang payudara sebelah kiri , benjolan
berdiameter 2 cm. Ny. W
mengatakan lemas dan sesak
nafas sehingga dalam beraktivitas
dibantu keluarga seperti kekamar
mandi dan personal Hygine. Ny.
W merasa mual dan sesekali
muntah, nafsu makan menurun
dan hanya sedikit menghabiskan
makanannya.
Riwayat Klien mengatakan pernah
kesehatan menjalani prosedur mastektomi
dahulu pada tahun 2019 dan sudah keluar
masuk dirawat di rumah sakit
untuk menjalani kemoterapi rutin,
Klien tidak pernah dirawat di
rumah sakit karena penyakit lain.
Klien memiliki luka prosedur
mastektomi di area dada kiri,
panjang luka sekitar 10 cm,
terdapat jahitan, area sekitar luka
tidak tampak kemerahan,
permukaan sekitar luka tidak
panas, tidak ada pembengkakan,
tidak terdapat pus.
Riwayat Klien mengatakan bahwa tidak
kesehatan ada anggota keluarga yang
keluarga mengalami penyakit keturunan
(seperti, kanker, hipertensi,
diabetes melitus, dan penyakit
jantung) serta penyakit menular
(seperti HIV, TBC, hepatitis)
Riwayat haid Klien mengatakan siklus haid 1
bulan sekali dialami teratur kurang
lebih 3 hari tidak ada masalah yang
timbul selama haid.
Riwayat KB Ny. W pernah menjalani KB oral,
suntik 1 bulan dan yang terakhir
Ny. W melakukan KB implant.
Berdasarkan tabel di atas, didapatkan data pengkajian status kesehatan
Klien 1 (Ny. W) dan Klien 2 (Ny. P), didapatkan persamaan data pada keluhan
utama yaitu nyeri, namun Klien 1 merasa nyeri hanya pada area dada kiri,
sedangkan Klien 2 merasa nyeri di payudara kiri dan mejalar pada tulang belikat .
sekitarnya.
Ny. P mengeluh nyeri pada payudara
sebelah kiri menjalar ke tulang
belikat dan terdapat benjolan sebesar
3 cm pada payudara. Ny. P
mengeluh lemas dan aktivitas di
bantu keluarga , Ny. P mengatakan
takut mandi karena takut nyeri
payudaranya bertambah Ketika
mandi dan berganti baju. Ny. P
mengatakan malu dengan keadaanya
payudaranya, Ny.P mengalami mual
dan muntah serta tidak bisa tidur
Ketika malam karena tidak nyaman
dengan lingkungan baru.
Klien mengatakan pernah
menjalani prosedur mastektomi
pada tahun 2017, namun benjolan
di payudara kirinya tumbuh
kembali pada tahun 2021. Klien
memiliki bekas luka prosedur
mastektomi sepanjang 10 cm yang
membentang secara horizontal di
area dada kiri.
Klien mengatakan bahwa tidak ada
anggota keluarga yang mengalami
penyakit keturunan (seperti, kanker,
hipertensi, diabetes melitus, dan
penyakit jantung) serta penyakit
menular (seperti HIV, TBC,
hepatitis)
Klien mengatakan siklus haid 1
bulan sekali dialami teratur kurang
lebih 5 hari tidak ada masalah yang
timbul selama haid.
Ny. P pernah menjalani KB oral
suntik 1 bulan dan 3 bulan.
Selain itu, terdapat persamaan data di riwayat kesehatan Klien 1 dan Klien 2,

yaitu Klien 1 dan Klien 2 pernah melakukan prosedur mastektomi sebanyak 1

kali. Klien 1 melakukan prosedur mastektomi pada tahun 2019 dan rencana

akan dilakukan masektomi kembali pada tahun 2022, sementara Klien 2

melakukan prosedur mastektomi pada tahun 2017 dan rencana akan dilakukan

masektomi kembali pada tahun 2022. Pada riwayat haid, Klien 1 dan Klien 2 tidak

memiliki gangguan selama haid. Dari data riwayat KB, didapatkan bahwa Klien 1

dan Klien 2 sama-sama pernah menggunakan kontrasepsi hormonal.

Tabel 3.3 Hasil anamnesa Pola kebutuhan dasar Klien dengan Kanker
Payudara Di RSUP Haji Adam Malik Medan
Pola Aktifitas Klien 1 Klien 2
sehari-hari
Pola bernapas Sebelum sakit : Sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan tidak ada
gangguan bernapas gangguan bernapas

Saat sakit : Saat sakit :

Klien mengatakan merasa
sesak, frekuensi nafas 26
kali/menit, irama nafas teratur,
terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan (otot
sternoleidomastoid)
Pola makan dan Sebelum sakit :
minum Klien mengatakan di rumah
makan 3x per hari dengan nasi,
sayur, lauk (ikan, tahu, tempe,
daging). Makan sering habis.
Minum air putih 8 gelas perhari
setelah makan dan sewaktu-
waktu. Berat badan 58 kilo.
Saat sakit :
Klien mengatakan makan 2x
per hari dengan nasi, sayur,
lauk. Minum 5-6 gelas perhari
setelah makan dan sewaktu-
waktu. Klien mengatakan
sehari setelah menjalani
kemoterapi, muncul rasa mual
sehingga tidak nafsu makan.
Setelah kemoterapi Klien
Klien mengatakan tidak merasa
sesak, suara napas vesikuler,
tidak ada penggunaan otot
bantu napas, tidak ada suara
napas tambahan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan di rumah
makan 3x per hari dengan nasi,
sayur, lauk (ikan, tahu, tempe,
daging). Makan sering habis.
Minum air putih 5-6 gelas
perhari setelah makan dan
sewaktu-waktu. Berat badan 65
kilo.
Saat sakit :
Klien mengatakan makan 3x
per hari dengan nasi, sayur,
lauk. Minum 5-6 gelas perhari
setelah makan dan sewaktu-
waktu. Klien mengatakan
sehari setelah menjalani
kemoterapi, muncul rasa mual
sehingga tidak nafsu makan.
 hanya makan buah dan 2 gelas
per hari. Berat badan 53 kilo.
Pola eliminasi Sebelum sakit :
Klien mengatakan dirumah
BAB 1x per hari, BAK 3-4x
perhari, BAB dengan
konsistensi feses lembek dan
berwarna kekuningan, urin
kuning kecoklatan, tidak ada
keluhan BAB dan BAK
Setelah kemoterapi Klien
hanya minum air putih 2-3
gelas per hari. Berat badan 62
kilo.
Sebelum sakit :
Klien mengatakan dirumah
BAB 1x per hari, BAK 3-4x
perhari, BAB dengan
konsistensi feses lembek dan
berwarna kekuningan, urin
kuning kecoklatan, tidak ada
keluhan BAB dan BAK

Saat sakit : Saat sakit :

Klien mengatakn di rumah
sakit BAB 1x , BAK 3-5x
perhari, tidak ada keluhan BAB
dan BAK
Pola aktivitas dan Sebelum sakit :
latihan Klien dapat beraktifitas dan
mengerjakan pekerjaan rumah
tangga
Klien mengatakn di Rumah
Sakit BAB 1x, BAK 3-5x
perhari, tidak ada keluhan
BAB dan BAK
Sebelum sakit :
Klien dapat beraktifitas dan
mengerjakan pekerjaan rumah
tangga

Saat sakit : Saat sakit :

Klien terlihat hanya bisa Klien mampu mengerjakan
berbaring dan duduk di tempat aktivitas ringan seperti makan
tidur dan mencuci wajah di wastafel,
selain itu Klien lebih banyak
berbaring.
Pola tidur dan Sebelum sakit : Sebelum sakit :
istirahat Klien mengatakan dirumah Klien mengatakan dirumah
tidur pukul 21.00-05.00 tidur pukul 21.00-05.00, saat
siang biasanya tidur pukul
Saat sakit : 13.00 – 15.00
Klien mengatakan di rumah
sakit tidur pukul 21.00 – 06.00 Saat sakit :
Klien mengatakan di rumah
sakit tidur pukul 00.00 – 03.00,
kadang-kadang terbangun
apabila mendengar suara
disekitarnya dan tidak bisa
tidur dengan lampu menyala,
Klien tidak pernah tidur siang.
Pola rasa nyaman Sebelum sakit: Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak
mengalami gangguan rasa mengalami gangguan rasa
nyaman nyaman

Saat sakit : Saat sakit :

Klien mengatakan sering
merasakan nyeri di area dada
kiri, rasa nyerinya seperti
tertusuk, nyeri di area dada kiri,
skala nyeri 6, nyeri dirasakan
terus menerus.
Klien mengatakan sering
merasakan nyeri di area dada
kiri rasa nyerinya seperti
tertusuk, nyeri di area dada
kanan, skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul.
Pola aman Sebelum sakit : Sebelum sakit :
Klien tidak pernah jatuh, rumah Klien tidak pernah jatuh,
Klien tidak memiliki tangga rumah Klien tidak memiliki
dan lantainya tidak licin tangga dan lantainya tidak licin

Saat sakit : Saat sakit :

Petugas kesehatan selalu
menaikkan pinggiran tempat
tidur Klien, Klien tidak pernah
jatuh dalam 3 bulan terakhir,
Klien tidak menggunakan alat
bantu jalan, terpasang infus,
tidak terpasang kateter.
Pola kebersihan Sebelum sakit :
diri Klien mandi 2x sehari, selalu
berganti pakaian setelah mandi,
potong kuku seminggu sekali,
menyikat gigi sebelum tidur
Petugas kesehatan selalu
menaikkan pinggiran tempat
tidur Klien, Klien tidak pernah
jatuh dalam 3 bulan terakhir,
Klien tidak menggunakan alat
bantu jalan, terpasang infus,
tidak terpasang kateter.
Sebelum sakit :
Klien mandi 2x sehari, selalu
berganti pakaian setelah mandi,
potong kuku seminggu sekali,
menyikat gigi sebelum tidur

Saat sakit : Saat sakit :

Klien mandi 1 x sehari berganti Klien mandi 2 x sehari,
pakaian,kuku dipotong dan menggosok gigi,memotong
menyikat gigi dengan bantuan kuku dengan bantuan keluarga.
keluarga

Pola komunikasi Sebelum sakit : Sebelum sakit :

Klien menggunakan Bahasa Klien menggunakan Bahasa
Indonesia Indonesia

Saat sakit : Saat sakit :

Klien menggunakan Bahasa
Indonesia. Saat di RS Klien
berkomunikasi baik dengan
petugas kesehatan.
Pola beribadah Sebelum sakit:
Klien mengerjakan ibadah
(sholat) 5x sehari
Klien menggunakan Bahasa
Indonesia. Saat di RS Klien
berkomunikasi baik dengan
petugas kesehatan.
Sebelum sakit:
Klien mengerjakan ibadah
(sholat) 5x sehari

Saat sakit : Saat sakit :

Klien tidak mampu sholat, Klien mampu beribadah
Klien selalu berusaha untuk (sholat) dengan posisi duduk 5x
berdo’a sehari, Klien selalu berusaha
untuk berdo’a
Sebelum sakit : Sebelum sakit :
Pola produktivitas Klien mampu mengerjakan Klien mampu mengerjakan
pekerjaan rumah tangga pekerjaan rumah tangga

Saat sakit : Saat sakit :

Tidak dapat mengerjakan Tidak dapat mengerjakan
pekerjaan rumah tangga lagi pekerjaan rumah tangga lagi
Pola rekreasi Sebelum sakit : Sebelum sakit :
Klien sering menonton televisi Klien sering menonton televisi
dan pergi ke tempat hiburan
Saat sakit : umum bersama keluarga setiap
Klien jarang melakukan akhir pekan
 aktivitas rekreasi, Klien kadang
menonton televisi Saat sakit :
Klien jarang melakukan
aktivitas rekreasi dan pergi ke
tempat hiburan umum.
Pola kebutuhan Sebelum sakit : Sebelum sakit :
belajar Klien tidak mengetahui tentang Klien tidak mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya. penyakit yang dideritanya.

Saat sakit: Saat sakit :

Klien mengetahui tentang Klien mengetahui tentang
penyakitnya setelah penyakitnya setelah
mendapatkan penjelasan dari mendapatkan penjelasan dari
dokter dan perawat. dokter dan perawat
Berdasarkan tabel di atas, didapatkan data dari Klien 1 yaitu terjadi

perubahan pada pola napas Klien, yaitu mengeluh sesak saat bernapas, selain itu

nafsu makan Klien 1 menurun karena merasa mual. Pada pola kebersihan diri,

sebelum sakit Klien 1 mandi dua kali sehari, selalu berganti pakaian setelah mandi

dan memotong kuku seminggu sekali, setelah sakit Klien mandi 2 x sehari dan

menggosok gigi dengan bantuan keluarga. Sebelum sakit, Klien 1 dan Klien 2

rutin beribadah, setelah sakit, Klien 1 tidak mampu beribadah, sedangkan Klien 2

masih mampu beribadah dengan posisi duduk. Dari data yang didapat pada

pola rasa nyaman, Klien 1 dan Klien 2 sering merasakan nyeri di tempat yang

berbeda, Klien 1 merasa nyeri di area dada kiri, sementara Klien 2 merasakan

nyeri pada payudara kiri dan menjalar di tulang belikat kanan.

Tabel 3.5 Hasil anamnesa status mental Klien dengan Kanker Payudara di
RSUP Haji Adam Malik Medan
Pemeriksaan Klien 1 Klien 2
status
mental
 Kondisi Kondisi emosi Klien Kondisi emosi Klien baik,
baik, perasaan emosi perasaan emosi stabil
stabil

Orientasi Orientasi Klien mengenai Orientasi Klien mengenai

tempat (Klien mampu tempat (Klien mampu
mengetahui sekarang berada di mengetahui sekarang berada di
rumah sakit), waktu (Klien rumah sakit), waktu (Klien
mampu mengetahui hari dan mampu mengetahui hari dan
tanggal sekarang), orang (Klien tanggal sekarang), orang (Klien
dapat mengenali orang dan dapat mengenali orang dan
mampu berinteraksi dengan mampu berinteraksi dengan
orang tersebut) orang tersebut
Proses berfikir Klien kurang mengingat proses Klien mampu mengingat dan
penyakit yang Klien alami, proses penyakit yang ia alami,
Klien mampu mengambil Klien mampu mengambil
keputusan dibantu oleh anaknya keputusan secara mandiri tanpa
dibantu orang lain.
Motivasi Klien mengatakan ingin sembuh Klien mengatakan ingin
dari penyakitnya agar bisa sembuh dari penyakitnya agar
kembali menjalani aktivitasnya bisa kembali menjalani
seperti biasa aktivitasnya seperti biasa
Persepsi Klien mengetahui tentang Klien mengetahui tentang
penyakitnya dan sedang penyakitnya dan menganggap
berusaha untuk menerima penyakitnya adalah takdir dari
penyakitnya Tuhan yang harus ia jalani.
Status psikologis Status psikologi cukup baik, Status psikologi Klien baik,
interaksi Klien dengan keluarga interaksi Klien dengan keluarga
dan orang lain baik, Klien dan orang lain baik, Klien tidak
kooperatif dengan petugas stress, Klien kooperatif dengan
kesehatan. petugas dan sesekali bercanda.

Dari data tabel di atas, didapatkan bahwa Klien 1 dan 2 memiliki kondisi

emosi baik dan stabil. Secara keseluruhan, status mental kedua Klien baik dan

kooperatif terjadap petugas dan pengobatan yang dijalankan.

Tabel 3.6 Hasil pemeriksaan fisik Klien dengan Kanker Payudara di RSUP
Haji Adam Malik Medan
No. Pemeriksaan fisik Klien 1 Klie
n2
1. Keadaan umum Klien tampak lemah Klien tampak
Posisi Klien semi fowler lemah Posisi
Tampak terpasang infus NaCl Klien supinasi
0,9% di tangan kiri Tampak terpasang infus
Tampak terpasang oksigen NaCl 0,9% di tangan kiri
dengan nasal kanul 3 lpm
2. Kesadaran Compos mentis Compos
GCS : E4 M6 V5 mentis GCS :
E4 M6 V5
3. Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg TD : 120/90
Nadi : 110x/menit mmHg Nadi :
RR : 26x/menit Suhu 90x/menit RR :
: 36.5 C 18x/menit
SpO2 : 96% Suhu : 36.7 C
4. Antropometri BB : 53 kg BB : 62
TB : 150 cm kg TB :
IMT : 23,5 (berat badan lebih) 155 cm
LILA : 24 cm IMT : 25,8 (berat badan
lebih) LILA : 25,5 cm
5. Skala nyeri - P: nyeri pada benjolan di - P: nyeri akibat benjolan
payudara pada payudara
- Q: nyeri seperti teriris - Q: nyeri seperti tertusuk
- R: nyeri terasa di area - R: nyeri terasa di area
dada kiri tulang belikat kanan
- S: skala nyeri 6 - S: skala nyeri 5
- T: nyeri berlangsung - T : nyeri hilang timbul
terus menerus, nyeri muncul
selama 1 jam

6. Pemeriksaan Kulit tampak lembab, elastisitas Kulit tampak kering, warna

integumen baik, turgor kulit baik dan kulit sawo matang, tidak ada
kembali dalam <2 detik. Kulit sianosis, terdapat bekas luka
terlihat kurang bersih, warna kulit prosedur mastektomi berupa
sawo matang, terlihat keloid sepanjang 10 cm
adanya verband seluas 10x4cm yang
yang menutupi luka prosedur membentang secara
masektomi diarea dada kiri. horizontal di area payudara
kiri
7. Pemeriksaan kepala Kepala : Kepala :
Bentuk kepala simetris, rambut Bentuk kepala simetris,
tidak ada, kulit kepala bersih. rambut tidak ada, kulit
Mata : kepala bersih.
Mata simetris, sklera putih, Mata :
konjungtiva merah muda, Mata simetris, sklera putih,
palpebra tidak edema, refleks konjungtiva tampak pucat,
cahaya +, pupil isokor. palpebra tidak edema,
Hidung : refleks cahaya +, pupil
Posisi septum nasal ditengah, isokor.
lubang hidung bersih, Hidung :
pernapasan cuping hidung tidak Posisi septum nasal di
ada, tidak ada penurunan tengah, lubang hidung
ketajaman penciuman, terpasang bersih, pernapasan cuping
alat bantu pernapasan yaitu nasal hidung tidak ada, tidak ada
kanula dengan kecepatan 3 lpm. penurunan ketajaman
Rongga Mulut dan Lidah: penciuman, tidak ada
Warna bibir merah muda, lidah kelainan
warna merah muda, mukosa Rongga Mulut dan Lidah:
lembab, ukuran tonsil normal, Warna bibir merah muda,
letak uvula simetris ditengah lidah warna merah muda,
mukosa lembab, ukuran

8. Pemeriksaan leher Tidak ada benjolan
9. Pemeriksaan Tidak ada benjolan
tengkuk
10. Pemeriksaan Payudara tidak simetris bekas
payudara dan ketiak luka mastektomi pada payudara
kirinya. Payudara kanan tampak
normal, tidak terdapat benjolan
dan pembengkakan, areola
kecoklatan, puting normal.
11. Pemeriksaan dada Inspeksi :
Bentuk dada tidak simetris
karena terdapat deformintas
bentuk dada, terdapat luka bekas
mastektomi di area dada kiri,
frekuensi nafas 26 kali/menit,
irama nafas teratur Palpasi :
Vokal premitus teraba diseluruh
lapang paru.
Perkusi :
Suara dada kanan dan kiri sonor,
batas paru hepar ICS 5 dextra
Auskultasi :
Suara napas vesikuler, tidak
terdapat suara napas tambahan,
suara napas cepat dan dalam
tonsil normal, letak uvula
simetris ditengah
Tidak ada benjolan
Tidak ada benjolan
Payudara tidak simetris,
terdapat bekas luka prosedur
mastektomi berupa keloid
sepanjang 10 cm di area
payudara kiri. Payudara kanan
tampak normal, tidak terdapat
benjolan dan pembengkakan,
areola kecoklatan, putting
normal.
Inspeksi :
Bentuk dada tidak simetris
karena terdapat
deformitas bentuk dada,
terdapat bekas luka
prosedur mastektomi
sepanjang 10 cm di area
dada kiri,
frekuensi nafas
18 kali/menit, irama
nafas teratur
Palpasi :
Vokal premitus teraba
diseluruh lapang paru
Ekspansi paru simetris.
Perkusi :
Suara dada kanan dan kiri
sonor, batas paru hepar
ICS 5
Dextra
Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, tidak
ada suara nafas tambahan
12. Pemeriksaan Inspeksi
Jantung - Tidak terlihat adanya pulsasi
iktus kordis
- CRT > 2 detik
- Tidak ada sianosis
Palpasi
- Ictus Kordis teraba di ICS 5
- Akral Hangat
Perkusi
- Batas atas : ICS II line sternal
dekstra
- Batas bawah : ICS V line
midclavicula sinistra
- Batas kanan : ICS III line
sternal dekstra
- Batas kiri : ICS III line sternal
sinistra
Auskultasi
- BJ II Aorta : Dub, reguler dan
intensitas kuat
- BJ II Pulmonal : Dub, reguler
dan intensitas kuat
- BJ I Trikuspid : Lub, reguler
dan intensitas kuat
- BJ I Mitral : Lub, reguler dan
intensitas kuat
- Tidak ada bunyi jantung
tambahan
13. Pemeriksaan Memori : Panjang
Perhatian : Dapat mengulang
sistem syaraf Bahasa : Baik (dengan
komunikasi verbal menggunakan
bahasa Indonesia )
Kognisi : Baik
Orientasi : Baik (Terhadap
orang, tempat dan waktu)
Refleks Fisiologis:
-Patella : 2 (Normal)
-Achilles : 2 (Normal)
-Bisep : 2 (Normal)
-Trisep : 2 (Normal)
-Brakioradialis : 2 (Normal)
Pemeriksaan syaraf kranial:
- N1 : Normal (Klien mampu
membedakan bau minyak kayu
putih)
- N2 : Normal (Klien mampu
melihat dalam jarak 30 cm)
- N3 : Normal (Klien mampu
mengangkat kelopak mata)
- N4 : Normal (Klien mampu
menggerakkan bola mata
kebawah )
Inspeksi
- Tidak terlihat adanya
pulsasi iktus kordis
- CRT > 2 detik
- Tidak ada sianosis
Palpasi
- Ictus Kordis teraba di ICS 5
- Akral Hangat
Perkusi
- Batas atas : ICS II line
sternal dekstra
- Batas bawah : ICS V line
midclavicula sinistra
- Batas kanan : ICS III line
sternal dekstra
- Batas kiri : ICS III line
sternal sinistra
Auskultasi
- BJ II Aorta : Dub, reguler
dan intensitas kuat
- BJ II Pulmonal : Dub,
reguler dan intensitas kuat
- BJ I Trikuspid : Lub,
reguler dan intensitas kuat
- BJ I Mitral : Lub, reguler
dan intensitas kuat
- Tidak ada bunyi jantung
tambahan
Memori : Panjang
Perhatian : Dapat mengulang
Bahasa : Baik (dengan
komunikasi verbal
menggunakan bahasa
Indonesia)
Kognisi : Baik
Orientasi : Baik
(Terhadap orang, tempat
dan waktu)
Refleks Fisiologis:
-Patella : 2 (Normal)
-Achilles : 2 (Normal)
-Bisep : 2 (Normal)
-Trisep : 2 (Normal)
-Brakioradialis : 2 (Normal)
Pemeriksaan syaraf kranial:
- N1 : Normal (Klien
mampu membedakan bau
minyak kayu putih)
- N2 : Normal (Klien
mampu melihat dalam
jarak 30 cm)
- N3 : Normal (Klien
mampu
 - N5 : Normal (Klien mampu mengangkat kelopak mata)
mengunyah ) - N4 : Normal (Klien
- N6 : Normal (Klien mampu mampu menggerakkan
menggerakkan mata ke bola mata kebawah )
samping ) - N5 : Normal (Klien
- N7 : Normal (Klien mampu mampu mengunyah )
tersenyum dan mengangkat - N6 : Normal (Klien
alis mata) mampu menggerakkan
- N8 : Normal (Klien mampu mata ke samping )
mendengar dengan baik) - N7 : Normal (Klien
- N9 : Normal (Klien mampu mampu tersenyum dan
membedakan rasa manis dan mengangkat alis mata)
asam ) - N8 : Normal (Klien
- N10 : Normal (Klien mampu mampu mendengar dengan
menelan baik)
- N11 : Normal (Klien mampu - N9 : Normal (Klien
menggerakkan bahu dan mampu membedakan rasa
melawan tekanan) manis dan asam )
- N12 : Normal (Klien mampu - N10 : Normal (Klien
menjulurkan lidah dan mampu menelan
menggerakkan lidah - N11 : Normal (Klien
keberbagai arah) mampu menggerakkan
bahu dan melawan
tekanan)
- N12 : Normal (Klien
mampu menjulurkan lidah
dan menggerakkan lidah
keberbagai arah)
14. Pemeriksaan Tidak ada nyeri punggung, tidak Tidak ada nyeri punggung,
punggung terdapat kelainan tulang belakang. tidak terdapat kelainan tulang
belakang

15. Pemeriksaan Inspeksi : Inspeksi :

abdomen Simetris, warna kulit sawo Simetris, warna kulit sawo
matang, tidak ada bekas luka, matang, tidak ada bekas
tidak ada kemerahan dan luka, tidak ada kemerahan
kekuningan. dan kekuningan.
Palpasi : Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada Tidak ada nyeri tekan, tidak
benjolan ada benjolan
Perkusi : Perkusi :
Terdengar redup Terdengar
Auskultasi : redup
Bising usus 18x/menit. Auskultasi :
Bising usus 20x/menit.
16. Pemeriksaan Klien mengatakan genitalianya Klien mengatakan
genitalia bersih, tidak ada sekret yang genitalianya bersih, tidak ada
berlebihan, bau khas sekret yang berlebihan, bau
khas, terjadi keputihan yang
berwarna
bening dan tidak berbau
menjelang haid.
 17. Pemeriksaan sistem Perkemihan bersih, kemampuan Perkemihan bersih,
perkemihan berkemih spontan, tidak ada kemampuan berkemih
distensi dan nyeri tekan pada spontan, tidak ada distensi dan
kandung kemih nyeri tekan pada kandung
kemih
18. Pemeriksaan Ekstermitas Atas Ekstermitas Atas
muskuloskele Klien kesulitan menggerakan Klien mampu menggerakan
tal tangan kiri secara mandiri tangan secara mandiri,
(Ekstremitas) karena adanya nyeri di area dada terpasang infus NaCl di
kiri, namun bisa menggerakan tangan kiri
tangan kanan dengan baik.
Terpasang infus NaCl di tangan
kiri

Ekstermitas Bawah Ekstermitas Bawah

Klien mampu menggerakkan kaki Klien mampu menggerakkan
secara mandiri, tidak ada luka, kaki secara mandiri, tidak
tidak teraba benjolan. ada luka, tidak teraba
benjolan.

Dari tabel pemeriksaan fisik Klien 1 dan Klien 2 , didapatkan data keadaan

umum kedua Klien compos mentis. Didapatkan data pada Klien 1 mengalami

kesenjangan yaitu RR : 26x/menit. IMT Klien 1 dan Klien 2 berada di atas normal

dan masuk ke dalam kategori berat badan lebih, IMT Klien 1 adalah 23,5

sedangkan IMT Klien 2 adalah 25,8. Klien 1 mengalami nyeri akibat benjolan

yang muncul pada payudara dengan skala nyeri 6, nyeri seperti teriris, nyeri terasa

di area dada kiri, nyeri berlangsung terus menerus, nyeri muncul selama 1 jam.

Sedangkan Klien 2 mengalami nyeri akibat benjolan pada payudara dan

penekanan saraf di tulang belikat kanan dengan skala nyeri 5, nyeri seperti

tertusuk dan nyeri hilang timbul, Pada pemeriksaan integumen Klien 2, terdapat

bekas luka prosedur mastektomi berupa keloid sepanjang 10 cm yang

membentang secara horizontal di area payudara kiri. Pada pemeriksaan payudara

dan ketiak Klien 1, didapatkan data payudara tidak simetris, dikarenakan telah

melakukan mastektomi di payudara kiri. Sedangkan pada Klien 2, payudara tidak

simetris karena telah melakukan mastektomi di payudara kiri. Pada pemeriksaan

dada, kedua Klien mengalami ketidaksimeterisan di payudara kiri.

Tabel 3.7 Hasil pemeriksaan penunjang Klien dengan Kanker Payudara

RSUP Haji Adam Malik Medan

Hematologi tanggal : Hematologi tanggal :

14 juni 2021 15 juni 2021

Hemoglobin 11.7 (11.0 – 16.5) Hemoglobin 11.9 (11.0 – 16.5)

g/dL g/dL
Leukosit 13.81 (4.00 – 10.00) Leukosit 5.84 (4.00 – 10.00)
10^3/uL 10^3/uL
Eritrosit 4.20 (4.20 – 5.40) Eritrosit 3.59 (4.20 – 5.40)
10^6/uL 10^6/uL
Trombosit 378 (150 – 450 ) Trombosit 294 (150 – 450 )
10^3/uL 10^3/uL
Hematokrit 35.4 ( 37.0 – 47.0) Hematokrit 34.8 ( 37.0 – 47.0)
Laboratorium % %

Kimia Darah tanggal : Kimia Darah tanggal :

SGOT 13 (<= 32) U/L
SGPT 13 (<=33) U/L
Ureum darah 10 (16 – 1.50)
mg/dL
Kreatinin darah 0.60 (0.67 –
1.50)
mg/dL
Glukosa sewaktu 97 (<200)
mg/dL
SGOT 22 (<= 32) U/L
SGPT 19 (<=33) U/L
Ureum darah 25 (16 – 1.50)
mg/dL
Kreatinin darah 0.75 (0.67 –
1.50)
mg/dL

USG Tidak tercantum Tidak tercantum

Rontgen Tidak tercantum Kesan :
Metastase tulang pada Cervical
5, Cervical 7, Thorax 2 dan
Thorax 4

Dari tabel di atas didapatkan data pada Klien 1 dan Klien 2 dilakukan

pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium, patologi anatomi,

pemeriksaan EKG. Berdasarkan data hasil pemeriksaan laboratorium pada Klien

1 pada nilai hematokrit, ureum darah, dan kreatinin darah berada di bawah batas

normal, sementara nilai leukosit berada di atas batas normal. Pada pemeriksaan

patologi anatomi didapatkan kesimpulan hasil pemeriksaan Carsinoma Mammae

sinistra residif.

Pada Klien 2 didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium dengan hasil yaitu nilai

eritrosit dan hematokrit berada di bawah batas normal. Pada pemeriksaan patologi

anatomi didapatkan kesimpulan hasil pemeriksaan yaitu Carsinoma mammae sinistra

residif invasif ductal.

Tabel 3.8 Hasil penatalaksanaan terapi Klien dengan Kanker Payudara di

RSUP Haji Adam Malik Medan

Pelaksanaan Klien 1 Klien 2

Terapi
- Nasal kanul 3 lpm
- NaCl 0,9 % 20 tpm
- Injeksi Dexametason 5 mg 2x1
ampul (IV)
- Injeksi Diphenhidramin 1
ampul (IV)
- Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
(IV)
- Fentanyl 300 mcg dalam 30
ml NaCl 0,9%
- Injeksi Ondansentron 8 mg
2x1 ( IV)
- Docetaxel 80 mg dalam NaCl
250cc (90 menit)
- Vinorelbin 40 mg dalam NaCl
50 cc (30 menit)
- NaCl 0,9% 20 tpm
- Injeksi dexametason
2x1 ampul (IV)
- Injeksi Diphenhidramin
1 ampul (IV)
- Injeksi Omeprazole 2x1
vial (IV)
- Injeksi Ondansentron 8
mg 2x1 (IV)
- Docetaxel 100 mg
dalam NaCl 250 cc (90
menit)
- Vinorelbin 40 mg dalam
NaCl 50 cc (15 menit)
- Zometa 5 mg dalam
NaCl 50 cc (15 Menit)

Berdasarkan tabel 3.8, ditemukan data penatalaksaan terapi pada Klien 1

yaitu pemberian NaCl 0,9% 20 tpm, dexametason 2x1, diphenhidramin 1 ampul,

ranititidin 2x1, ondansentron 2x1, docetaxel 80 mg, vinorelbin 40 mg, semua obat

diberikan melalui IV, serta alat bantu pernapasan berupa nasal kanul dengan

kecepatan 3 liter per menit. Sedangkan pada Klien 2 yaitu, NaCl 0,9% 20 tpm,

dexametason 2x1, diphenidramin 1 ampul, omprezol 2x1, ondansentron 2x1,

docetaxel 100 mg, vinorelbin 40 mg, dan zometa 5 mg, semua obat diberikan

diberikan melalui IV.

3.2 Analisa Masalah Keperawatan

Tabel 3.9 Analisa data Klien 1 Dengan Kanker Payudara di RSUP Haji
Adam Malik Medan
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Pola Napas Tidak
- Klien mengatakan Massa tumor mendesak efektif
nafasnya sesak ke jaringan luar
↓
DO : Infiltrasi ke pleura
- Terlihat adanya ↓
penggunaan otot bantu Ekspansi paru menurun
nafas ↓
- Terpasang nasal kanul 3 Hambatan Upaya
lpm Napas Pola
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 110x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36.5 C
- SpO2 : 96%
2. DS : Pertumbuhan sel secara Nyeri Akut
- Klien mengatakan merasa terus menerus
nyeri di benjolan payudara ↓
kiri Supresi sel-sel saraf
- Klien mengatakan mulai ↓
terasa nyeri sejak 1 jam Merangsang nyeri
yang lalu
- Klien mengatakan nyeri
bertambah jika miring
kanan dan miring kiri
- P : nyeri akibat luka
mastektomi di dada kiri
- Q : nyeri seperti teriris
- R : nyeri terasa di dada
kiri
- S : Skala nyeri 6
- T : nyeri terasa terus
menerus

DO :
- Klien tampak meringis
TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 110x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36.5 C
3. DS : Efek obat kemoterapi Ketidak
- Klien mengatakan merasa ↓ Seimbangan Nutrisi
mual Pembelahan mukosa Kurang Dari
- Klien mengatakan gastrointestinal yang Kebutuhan Tubuh
muntah aktif membelah
- Klien mengatakan tidak terhambat
ingin makan ↓
- Klien mengatakan nafsu Mukosa lambung
makan menurun terganggu
DO : ↓
- Klien tampak lemah Merangsang pusat mual
- Klien tampak pucat muntah di hipotalamus
- Klien tampak tidak ↓
nyaman Merangsang lambung
untuk memproduksi
HCL
↓ mual
dan
munta
h

4. DS: Kanker payudara Kurang

- Klien mengatakan tidak berulang Pengetahuan
mengetahui kenapa kanker ↓
payudaranya kembali lagi Proses penyakit
setelah Tindakan masektomi ↓
pada beberapa tahun yang Kurang terpapar
lalu informasi

DO:
- Klien bertanya terus
menerus tentang proses
penyakitnya
Tabel 3.10 Analisa data Klien 2 Dengan Kanker Payudara di RSUP Haji
Adam Malik Medan
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Pertumbuhan sel secara Nyeri Akut
- Klien mengatakan merasa terus menerus
nyeri di benjolan ↓
payudara dan menjalar ke Metastase sel kanker ke
tulang belikat kanan jaringan lain
- Klien mengatakan tidak ↓
ada aktifitas yang memicu Supresi sel-sel saraf
nyerinya timbul, nyeri ↓
datang tidak tentu Merangsang nyeri
- P : nyeri akibat penekanan
saraf
- Q : nyeri seperti tertusuk
- R : nyeri di tulang belikat
kanan
- S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul,

DO :
- TD : 120/90 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- RR : 18x/menit
- Suhu : 36.7 ºC
- Klien tampak
sesekali meringis
2. DS : Efek obat kemoterapi Ketidak Seimbangan
- Klien mengatakan ↓ Nutrisi Kurang Dari
merasa mual Pembelahan mukosa Kebutuhan Tubuh
- Klien mengatakan gastrointestinal yang
muntah aktif membelah
- Klien mengatakan tidak terhambat
ingin makan ↓
DO : Mukosa lambung
- Klien tampak lemah terganggu
- Klien tampak tidak ↓
nyaman Merangsang pusat mual
- Klien tampak mual dan muntah di hipotalamus
muntah ↓
Merangsang lambung
untuk memproduksi
HCL
↓
Mual dan Muntah
 3. DS : Pencahayaan, suara Gangguan Pola
- Klien mengatakan di yang muncul tiba-tiba Tidur
rumah sakit tidur pukul ↓
00.00 – 03.00 Rasa tidak nyaman
- Klien mengatakan ↓
biasanya terbangun saat Kesulitan untuk tidur
tidur karena mendengar
suara di sekitarnya
- Klien mengatakan tidak
bisa tidur dengan lampu
menyala
- Klien mengatakann hanya
bisa tidur pada malam
hari, Klien tidak pernah
tidur siang selama sakit
DO :
- Jumlah waktu tidur Klien
kurang dari 8 jam
- Klien tampak lemah
4. DS: Proses Penyakit Kurang Pengetahuan
- Klien mengatakan tida ↓
mengetahui penyebab Kurang Sumber
penyakitnya Informasi
↓
DO: Kurang Terpapar
- Klien tampak bingun dan Informasi
selalu bertanya tentang
penyakitnya

3.3 Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.11 Diagnosa keperawatan Klien dengan Kanker Payudara di
RSUP Haji Adam Malik Medan

Diagnosa Keperawatan Klien 1 Diagnosa Keperawatan Klien 2

Pola napas tidak efektif berhubungan
Nyeri akut berhubungan dengan
dengan hambatan upaya napas penekanan syaraf
Nyeri akut berhubungan dengan Ketidak seimbangan nutrisi kurang
penekanan syaraf dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan efek agen farmakologis
Ketidak seimbangan nutrisi kurang Gangguan pola tidur berhubungan
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hambatan lingkungan
dengan efek agen farmakologis
 Kurang pengetahuan berhubungan Kurang pengetahuan berhubungan
dengan kurang terpapar informasi dengan kurang terpapar informasi

3.4 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.12 Intervensi keperawatan Klien 1 dengan Kanker
Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan
No. Daignosa NOC NIC
Keperawatan
1. Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk
Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
Penurunan energi/kelelahan Respiratory status : Airway 2. Pasang mayo bila perlu
Perusakan/pelemahan patency 3. Lakukan fisioterapi dada
muskulo- skeletal Vital sign Status jika perlu
Kelelahan otot pernafasan Setelah 4. Keluarkan sekret dengan
Hipoventilasi sindrom dilakukan batuk atau suction
Nyeri tindakan 5. Auskultasi suara nafas,
Kecemasan keperawatan catat adanya suara
Disfungsi Neuromuskuler selama 3x24 tambahan
Obesitas jam pasien 6. Berikan pelembab udara
Injuri tulang belakang menunjukkan Kassa basah NaCl
keefektifan pola Lembab
nafas 7. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan
status O2
9. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
10. Pertahankan jalan nafas
yang paten
11. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
12. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
13. Monitor vital sign
14. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas.
15. Ajarkan bagaimana
batuk efektif
2. Nyeri akut berhubungan NOC (Nursing Outcome NIC (Nursing Intervention
dengan agen pencedera Classification) : Kriteria Classification) :
fisiologis. hasil : 1. Lakukakan pengkajian
1. Mampu nyeri secara
mengontrol nyeri komprehensif termasuk
2. Melaporkan nyeri lokasi,
berkurang dengan karakteristik,durasi,
menggunakan frekuensi, kualitas
menegemen nyeri. dan faktor presipitasi.
 3. Mampu 2. Observasi reaksi non
mengenali nyeri. verbal dari
4. Menyatakan rasa ketidaknyamanan.
nyaman setelah 3. Gunakan Komunikasi
nyeri berkurang. terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
nyeri pasien.
4. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
5. Ajarkan tehnik non
farmakologi.
6. Kolaborasi pemberin
obat analgetik.
3. Ketidak seimbangan NOC: NIC:
nutrisi 1. Nutritional status: 1. Kaji adanya alergi
berhubungan dengan : Adequacy of nutrient makanan
Ketidakmampuan untuk 2. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan
memasukkan atau food and Fluid ahli gizi untuk
mencerna nutrisi oleh Intake menentukan jumlah
karena faktor biologis, 3. Weight Control kalori dan nutrisi
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan yang dibutuhkan
tindakan pasien
keperawatan 3. Yakinkan diet yang
selama….nutrisi kurang dimakan
teratasi. mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
4. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
5. Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
6. Monitor lingkungan
selama makan
7. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
 konjungtiva
12. Monitor intake
nuntrisi
13. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
14. Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti
emetik:.....
17. Anjurkan banyak
minum
18. Pertahankan terapi IV
line

4. Gangguan pola NOC NIC

tidur 1. Anxity Control Sleep Enhancement
berhubungan 2. Confort level 1. Determinasi efek-efek
dengan proses 3. Pain level medikasi terhadap pola
penyakit Kriteria Hasil : tidur
1. Jumlah jam tidur 2. Jelaskan pentingnya tidur
dalam batas normal yang adekuat
2. Pola tidur, kualitas 3. Fasilitas untuk
dalam batas normal mempertahankan
3. Perasaan fresh aktivitas sebelum tidur
sesudah 4. Ciptakan lingkungan
tidur/istirahat yang nyaman
4. Mampu Kolaborasi
mengidentifikasi hal- pemberian obat
hal yang dapat tidur.
meningkatkan tidur

5. Kurang NOC : NIC :

pengetahuan 1. Pengetahuan : proses 1. Teaching : disease
berhubungan penyakit Process
dengan 2. Pengetahuan : prilaku 2. Berikan penilaian tentang
kurangnya kesehatan tingkat pengetahuan
terpapar Kriteria Hasil : pasien tentang proses
informasi 1. Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
menyatakan 3. Jelaskan patofisiologi
pemahaman tentang dari penyakit dan
penyakit, kondisi, bagaimana hal ini
prognosis dan program berhubungan dengan
pengobatan anatomi dan fisiologi,
2. Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat.
mampu melaksanakan 4. Gambarkan tanda dan
prosedur yang gejala yang biasa muncul
dijelaskan secara benar pada penyakit, dengan
3. Pasien dan keluarga cara yang tepat
mampu menjelaskan 5. Gambarkan proses
kembali apa yang penyakit, dengan cara
dijelaskan perawat/tim yang tepat
kesehatan lainnya. 6. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
7. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
8. Hindari harapan yang
kosong
9. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
10. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
11. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
12. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
13. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
14. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
15. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat
3.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Tabel 3.13 Intervensi keperawatan Klien 1 dengan Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan
Tanggal/Hari Diagnosa Intrevensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
25 April 2022 Nyeri Akut 1. Gunakan teknik 1. Menggunakan teknik DS :
komunikasi teraputik komunikasi teraputik - Klien mengatakan merasa
untuk mengetahui untuk mengetahui nyeri di benjolan
pengalaman nyeri. pengalaman nyeri. payudara kiri
2. Ukur TD, RR, Nadi 2. Mengukur TD, RR, Nadi - Klien mengatakan mulai
dan suhu dan suhu terasa nyeri sejak 1 jam
3. Berikan penilaian 3. Memberikan penilaian yang lalu
tingkat pengetahuan tingkat pengetahuan klien - Klien mengatakan nyeri
klien tentang rematik tentang rematik bertambah jika miring
4. Identifikasi 4. Mengidentifikasi kanan dan miring kiri
kemungkinan kemungkinan penyebab - P : nyeri pada benjolan
penyebab sakit dikaki sakit dikaki itu muncul dada kiri
itu muncul 5. Melakukan pengkajian - Q : nyeri seperti teriris
5. Lakukan pengkajian nyeri - R : nyeri terasa di dada
nyeri 6. Mengkaji kultur yang kiri
6. Kaji kultur yang mempengaruhi respon - S : Skala nyeri 6
mempengaruhi respon nyeri - T : nyeri terasa terus
nyeri 7. Mengkaji tipe dan sumber menerus
7. Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri 8. Melakukan terapi Guided DO :
8. Lakukan terapi Guided Imagery - Klien tampak meringis
Imagery - TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 110x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 36.5 °C
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
 1. 1.Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokal,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor prespitasi.
2. Observasi rekasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Control lingkungan yang
dapat memepengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
4. Kurangi factor persitipasi
nyeri.
5. Lakukan terapi Guided
Imagery
6. Evaluasi keefekan control
nyeri.
7. Tingkatkan istirahat.
25 April 2022 Pola Napas tidak NIC: 1. Memposisikan pasien untuk DS :
efektif 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan - Klien
memaksimalkan ventilasi(Semi Fowler) mengatakan nafasnya
ventilasi (Semi Fowler) 2. Memasang mayo bila perlu sesak
2. Pasang mayo bila perlu 3. Melakukan fisioterapi dada
3. Lakukan fisioterapi jika perlu DO :
dada jika perlu 4. Mengeluarkan sekret - Terlihat
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction adanya penggunaan otot
dengan batuk atau 5. Mengauskultasi suara bantu nafas
suction nafas, catat adanya suara - Terpasang nasal kanul 3
5. Auskultasi suara nafas, tambahan lpm
catat adanya suara 6. Memberikan pelembab - TD : 110/80 mmHg
tambahan udara Kassa basah NaCl - Nadi : 110x/menit
 6. Berikan pelembab udara Lembab - RR : 26x/menit
Kassa basah NaCl 7. Mengatur intake untuk - Suhu : 36.5 °C
Lembab cairan mengoptimalkan - SpO2 : 96%
7. Atur intake untuk cairan keseimbangan. A:
mengoptimalkan 8. Memonitor respirasi dan Masalah belum teratasi
keseimbangan. status O2 P:
8. Monitor respirasi dan 9. Membersihkan mulut, 1. Posisikan pasien untuk
status O2 hidung dan secret trakea memaksimalkan ventilasi
9. Bersihkan mulut, hidung 10. Mempertahankan jalan (Semi Fowler)
dan secret trakea nafas yang paten 2. Auskultasi suara nafas, catat
10. Pertahankan jalan nafas 11. Mengobservasi adanya adanya suara tambahan
yang paten tanda tanda hipoventilasi 3. Monitor respirasi dan status
11. Observasi adanya tanda 12. Memonitor adanya O2
tanda hipoventilasi kecemasan pasien terhadap 4. Pertahankan jalan nafas
12. Monitor adanya oksigenasi yang paten
kecemasan pasien 13. Memonitor vital sign 5. Observasi adanya tanda
terhadap oksigenasi 14. Menginformasikan pada tanda hipoventilasi
13. Monitor vital sign pasien dan keluarga tentang 6. Monitor adanya kecemasan
14. Informasikan pada tehnik relaksasi untuk pasien terhadap oksigenasi
pasien dan keluarga memperbaiki pola nafas. 7. Monitor vital sign
tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas.
15. Monitor pola nafas
25 April 2022 Ketidakseimbangan 1. Kaji adanya alergi 1. Mengkaji adanya alergi DS :
Nutrisi makanan makanan - Klien mengatakan merasa
2. Kolaborasi dengan ahli 2. Berkolaborasi dengan mual
gizi untuk menentukan ahli gizi untuk - Klien mengatakan
jumlah kalori dan menentukan jumlah muntah
nutrisi yang kalori dan nutrisi yang - Klien mengatakan
dibutuhkan pasien dibutuhkan pasien tidak ingin makan
3. Yakinkan diet yang 3. Meyakinkan diet yang - Klien mengatakan nafsu
dimakan mengandung dimakan mengandung makan menurun
tinggi serat untuk tinggi serat untuk DO :
 mencegah konstipasi mencegah konstipasi - Klien tampak lemah
4. Ajarkan pasien 4. Mengajarkan pasien - Klien tampak pucat
bagaimana membuat bagaimana membuat - Klien tampak tidak
catatan makanan catatan makanan harian. nyaman
harian. 5. Memonitor adanya - Klien tampak mual dan
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula muntah
penurunan BB dan darah A:
gula darah 6. Memonitor lingkungan Masalah belum teratasi
6. Monitor lingkungan selama makan P:
selama makan 7. Menjadwalkan 1. Kolaborasi dengan ahli
7. Jadwalkan pengobatan pengobatan dan tindakan gizi untuk menentukan
dan tindakan tidak tidak selama jam makan jumlah kalori dan
selama jam makan 8. Memonitor turgor kulit nutrisi yang dibutuhkan
8. Monitor turgor kulit 9. Memonitor kekeringan, pasien
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total 2. Monitor adanya
rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht penurunan BB dan gula
protein, Hb dan kadar 10. Memonitor mual dan darah
Ht muntah 3. Monitor lingkungan
10. Monitor mual dan 11. Memonitor pucat, selama makan
muntah kemerahan, dan 4. Jadwalkan pengobatan
11. Monitor pucat, kekeringan jaringan dan tindakan tidak
kemerahan, dan konjungtiva selama jam makan
kekeringan jaringan 12. Memonitor intake 5. Monitor turgor kulit
konjungtiva nuntrisi 6. Monitor kekeringan,
12. Monitor intake nuntrisi 13. Menginformasikan pada rambut kusam, total
13. Informasikan pada klien dan keluarga protein, Hb dan kadar
klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Ht
tentang manfaat nutrisi 14. Berkolaborasi dengan 7. Monitor mual dan
14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan muntah
dokter tentang suplemen makanan 8. Monitor pucat,
kebutuhan suplemen seperti NGT/ TPN kemerahan, dan
makanan seperti NGT/ sehingga intake cairan kekeringan jaringan
TPN sehingga intake yang adekuat dapat konjungtiva
cairan yang adekuat dipertahankan. 9. Monitor intake nuntrisi
 dapat dipertahankan. 15. Mengatur posisi semi
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
fowler atau fowler selama makan
tinggi selama makan 16. Mengelola pemberan anti
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
emetik:..... 17. Menganjurkan banyak
17. Anjurkan banyak minum
minum 18. Mempertahankan terapi
18. Pertahankan terapi IV IV line
line 9. Mencatat adanya edema,
9. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
papila lidah dan cavitas oval
oval
25 April 2022 Kurang pengetahuan Teaching : disease Process Teaching : disease Process DS:
berhubungan dengan 1. Berikan penilaian 1. Memberikan penilaian - Klien mengatakan tidak
kurangnya terpapar tentang tingkat tentang tingkat mengetahui kenapa kanker
informasi pengetahuan pasien pengetahuan pasien tentang payudaranya kembali lagi
tentang proses penyakit proses penyakit yang setelah Tindakan masektomi
yang spesifik spesifik pada beberapa tahun yang
lalu

DO:
- Klien bertanya terus
menerus tentang proses
penyakitnya
A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
 dengan cara yang tepat.
2. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
3. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
5. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
6. Hindari harapan yang
kosong
7. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 11. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
12. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
13. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

26 April 2022 Nyeri Akut 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian DS :

nyeri secara nyeri secara komprehensif - Klien mengatakan nyeri
komprehensif termasuk termasuk lokal, sudah berkurang
lokal, karakteristik, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas, dan masih hilang timbul
kualitas, dan faktor faktor prespitasi. - P : nyeri pada benjolan
prespitasi. 2. Mengobservasi rekasi dada kiri
2. Observasi rekasi nonverbal dari - Q : nyeri seperti teriris
nonverbal dari ketidaknyamanan. - R : nyeri terasa di dada
ketidaknyamanan. 3. Mengontrol lingkungan kiri
3. Control lingkungan yang dapat - S : Skala nyeri 4
yang dapat memepengaruhi nyeri - T : nyeri terasa hilang
memepengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, timbul
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
pencahayaan dan kebisingan. DO :
kebisingan. 4. Mengurangi factor - Klien tampak meringis
4. Kurangi factor persitipasi nyeri. keakkitan sesekali
persitipasi nyeri. 5. Mengevaluasi keefekan - Klien
5. Evaluasi keefekan control nyeri. - TD : 120/80 mmHg
 control nyeri. 6. Meningkatkan istirahat. - Nadi : 105x/menit
6. Tingkatkan istirahat 7. Lakukan terapi guided - RR : 25 x/menit
7. Lakukan terapi guided imagery - Suhu : 36.4 °C
imagery
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokal, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor
prespitasi.
2. Observasi rekasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Control lingkungan
yang dapat
memepengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
4. Kurangi factor
persitipasi nyeri.
5. Lakukan terapi guided
imagery
6. Evaluasi keefekan
control nyeri.
7. Tingkatkan istirahat.

26 April 2022 Pola Napas tidak 1. Posisikan pasien untuk 1. Memposisikan pasien untuk DS :
efektif memaksimalkan ventilasi memaksimalkan ventilasi - Klien mengatakan sesak
 (Semi Fowler) (Semi Fowler) nafas berkurang
2. Auskultasi suara nafas, 2. Mengauskultasi suara nafas, - Klien mengatakan
catat adanya suara catat adanya suara tambahan terbantu dengan
tambahan 3. Memonitor respirasi dan pemberian Oksigen
3. Monitor respirasi dan status O2 DO :
status O2 4. Mempertahankan jalan nafas - Terlihat
4. Pertahankan jalan nafas yang paten adanya penggunaan otot
yang paten 5. Mengobservasi adanya tanda bantu nafas sesekali
5. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Terpasang nasal kanul 3
tanda hipoventilasi 8. Memonitor adanya lpm
kecemasan pasien - TD : 120/80 mmHg
6. Monitor adanya
terhadap oksigenasi - Nadi : 105x/menit
kecemasan pasien
- RR : 25 x/menit
terhadap oksigenasi
- Suhu : 36.4 °C
8. Monitor vital sign
- SpO2 : 96%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
(Semi Fowler)
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Pertahankan jalan nafas
yang paten
6. Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
 terhadap oksigenasi
8. Monitor vital sign
26 April 2022 Ketidakseimbangan 1. Kolaborasi dengan ahli 1. Berkolaborasi dengan DS :
Nutrisi gizi untuk menentukan ahli gizi untuk - Klien mengatakan nafsu
jumlah kalori dan menentukan jumlah makan mulai meningkat
nutrisi yang kalori dan nutrisi yang - Klien mengatakan mual
dibutuhkan pasien dibutuhkan pasien sesekali dan sudah tidak
2. Monitor adanya 2. Memonitor adanya muntah
penurunan BB dan penurunan BB dan gula
gula darah darah DO :
3. Monitor lingkungan 3. Memonitor lingkungan - Klien mulai segar
selama makan selama makan - Klien makan 7 sendok
4. Jadwalkan pengobatan 4. Menjadwalkan A:
dan tindakan tidak pengobatan dan tindakan Masalah belum teratasi
selama jam makan tidak selama jam makan P:
5. Monitor turgor kulit 5. Memonitor turgor kulit 1. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
6. Monitor kekeringan, 6. Memonitor kekeringan,
jumlah kalori dan nutrisi
rambut kusam, total rambut kusam, total
yang dibutuhkan pasien
protein, Hb dan kadar protein, Hb dan kadar Ht
Ht 2. Monitor adanya
7. Memonitor mual dan
penurunan BB dan gula
7. Monitor mual dan muntah
darah
muntah 8. Memonitor pucat,
3. Monitor lingkungan
8. Monitor pucat, kemerahan, dan
selama makan
kemerahan, dan kekeringan jaringan
kekeringan jaringan konjungtiva 4. Jadwalkan pengobatan
konjungtiva dan tindakan tidak
9. Memonitor intake
selama jam makan
9. Monitor intake nuntrisi nuntrisi
9. 9. 5. Monitor turgor kulit
6. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
7. Monitor mual dan
muntah

26 April 2022 Kurang pengetahuan 1. Jelaskan patofisiologi dari
berhubungan dengan penyakit dan bagaimana
kurangnya terpapar hal ini berhubungan
informasi dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara
yang tepat.
2. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
3. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
5. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
6. Hindari harapan yang
kosong
7. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
8. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Monitor intake nuntrisi
1. Menjelaskan patofisiologi S:
dari penyakit dan bagaimana Klien mengatakan sudah
hal ini berhubungan dengan mengetahui tentang proses
anatomi dan fisiologi, penyakitnya dan pengobatan
dengan cara yang tepat. penyakitnya
2. Menggambarkan tanda dan O:
gejala yang biasa muncul Terlihat pasien mengerti
pada penyakit, dengan cara tentang penyakitnya
yang tepat A:
3. Menggambarkan proses Masalah teratasi
penyakit, dengan cara yang P:
tepat Intervensi dihentikan
4. Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
5. Menyediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
6. Menghindari harapan yang
kosong
7. Menyediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
 diperlukan untuk komplikasi di masa yang
mencegah komplikasi di akan datang dan atau proses
masa yang akan datang pengontrolan penyakit
dan atau proses 9. Mendiskusikan pilihan terapi
pengontrolan penyakit atau penanganan
9. Diskusikan pilihan terapi 10. Mendukung pasien untuk
atau penanganan mengeksplorasi atau
10. Dukung pasien untuk mendapatkan second opinion
mengeksplorasi atau dengan cara yang tepat atau
mendapatkan second diindikasikan
opinion dengan cara yang 11. Mengeksplorasi
tepat atau diindikasikan kemungkinan sumber atau
11. Eksplorasi kemungkinan dukungan, dengan cara yang
sumber atau dukungan, tepat
dengan cara yang tepat 12. Merujuk pasien pada grup
12. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
lokal, dengan cara yang tepat
tepat 13. Menginstruksikan pasien
13. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
mengenai tanda dan untuk melaporkan pada
gejala untuk melaporkan pemberi perawatan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
kesehatan, dengan cara tepat
yang tepat
27 April 2022 Nyeri Akut 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian S:
nyeri secara nyeri secara Klien mengatakan nyeri sudah
komprehensif termasuk komprehensif termasuk berkurang dan bisa beraktivas
lokal, karakteristik, lokal, karakteristik, O:
durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, P: -
kualitas, dan faktor kualitas, dan faktor Q: -
prespitasi. prespitasi. R:-
2. Observasi rekasi 2. Mengobservasi rekasi S: 1
nonverbal dari nonverbal dari T:-
 ketidaknyamanan. ketidaknyamanan. - TD : 110/80 mmHg
3. Control lingkungan 3. Mengontrol lingkungan - Nadi : 96x/menit
yang dapat yang dapat - RR : 21 x/menit
memepengaruhi nyeri memepengaruhi nyeri - Suhu : 36.5 °C
seperti suhu ruangan, seperti suhu ruangan, A:
pencahayaan dan pencahayaan dan Masalah teratasi
kebisingan. kebisingan. P:
4. Kurangi factor 4. Mengurangi factor Intervensi Dihentikan
persitipasi nyeri. persitipasi nyeri.
5. Lakukan terapi 5. Melakukan terapi
relaksasi benson relaksasi benson
6. Evaluasi keefekan 6. Mengevaluasi keefekan
control nyeri. control nyeri.
7. Tingkatkan istirahat 7. Meningkatkan istirahat.
27 April 2022 1. Posisikan pasien untuk 1. Memposisikan pasien untuk S:
memaksimalkan memaksimalkan ventilasi Klien mengatakan sudah tidak
ventilasi (Semi Fowler) (Semi Fowler) sesak dan merasa nyaman
2. Auskultasi suara nafas, 2. Mengauskultasi suara nafas, dalam posisi semi fowler.
catat adanya suara catat adanya suara tambahan O:
tambahan 3. Memonitor respirasi dan - Pasien tampak tenang
3. Monitor respirasi dan status O2 - Pasien tampak tidak
status O2 4. Mempertahankan jalan nafas menggunakan otot bantu
4. Pertahankan jalan nafas yang paten pernafasan
yang paten 5. Mengobservasi adanya tanda - TD : 110/80 mmHg
5. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Nadi : 96x/menit
tanda hipoventilasi 6. Memonitor adanya - RR : 21 x/menit
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap - Suhu : 36.5 °C
kecemasan pasien oksigenasi A:
terhadap oksigenasi Masalah teratasi
7. Monitor vital sign. P:
Intervensi Dihentikan
27 April 2022 Ketidakseimbangan 1. Kolaborasi dengan ahli 1. Berkolaborasi dengan S:
Nutrisi gizi untuk menentukan ahli gizi untuk Pasien mengatakan sudah bisa
 jumlah kalori dan nutrisi menentukan jumlah makan,mual dan muntah sudah
yang dibutuhkan pasien kalori dan nutrisi yang tidak ada lagi,nafsu makan
2. Monitor adanya dibutuhkan pasien bertambah
penurunan BB dan gula 2. Memonitor adanya O:
darah penurunan BB dan gula -Tidak tampak mual dan
3. Monitor lingkungan darah muntah
selama makan 3. Memonitor lingkungan -Makan habis 10-11 sendok
4. Jadwalkan pengobatan selama makan A:
dan tindakan tidak 4. Menjadwalkan Masalah teratasi
selama jam makan pengobatan dan tindakan P:
5. Monitor turgor kulit tidak selama jam makan Intervensi Dihentikan
6. Monitor kekeringan, 5. Memonitor turgor kulit
rambut kusam, total 6. Memonitor kekeringan,
protein, Hb dan kadar Ht rambut kusam, total
7. Monitor mual dan protein, Hb dan kadar Ht
muntah 7. Memonitor mual dan
8. Monitor pucat, muntah
kemerahan, dan 8. Memonitor pucat,
kekeringan jaringan kemerahan, dan
konjungtiva kekeringan jaringan
9. Monitor intake nuntrisi konjungtiva
9. Memonitor intake
nuntrisi
Tabel 3.14 Intervensi keperawatan Klien 2 dengan Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
25 April 2022 Nyeri Akut 1. Gunakan 1. Menggunakan teknik DS:
teknik komunikasi komunikasi teraputik - Klien mengatakan merasa
teraputik untuk untuk nyeri di benjolan payudara dan
mengetahui mengetahui menjalar ke tulang belikat
pengalaman nyeri. pengalaman nyeri. kanan
2. Ukur TD, RR, Nadi 2. Mengukur TD, RR, - Klien mengatakan tidak ada
dan suhu Nadi dan suhu aktifitas yang memicu
3. Berikan 3. Memberikan nyerinya timbul, nyeri datang
penilaiantingkat penilaian tingkat tidak tentu
pengetahuan pengetahuanklien P : nyeri akibat penekanan saraf
klien Q : nyeri seperti tertusuk
4. Mengidentifikasi
R : nyeri di tulang belikat kanan
4. Identifikasi kemungkinan S : Skala nyeri 5
kemungkinan penyebab sakit dikaki T : nyeri hilang timbul,
penyebab sakit dikaki itu muncul DO :
itu muncul 5. Melakukan - TD : 120/90 mmHg
5. Lakukan pengkajian nyeri - Nadi : 90x/menit
pengkajian nyeri 6. Mengkaji kultur yang - RR : 18x/menit
6. Kaji kultur yang mempengaruhi - Suhu : 36.7 ºC
mempengaruhi respon nyeri - Klien tampak sesekali
respon nyeri 7. Mengkaji tipe meringis
7. Kaji tipe dan sumber dansumber nyeri A
nyeri 8. Melakukan Masalah Belum Teratasi
8. Lakukan terapi terapi Guided P
Guided Imagery Imagery lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokal, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor
 prespitasi.
2. Observasi rekasi
3. Nonverbal dari
ketidaknyamanan.
4. Control lingkungan yang
dapat
5. memepengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
6. Kurangi factor persitipasi
nyeri.
7. Lakukan terapi Guided
Imagery
8. Evaluasi keefekan
control nyeri.
9. Tingkatkan istirahat.
25 April 2022 Ketidak seimbangan 1. Kaji adanya alergi 1. Mengkaji adanya alergi DS :
nutrisi makanan makanan - Klien mengatakan merasa mual
2. Kolaborasi dengan ahli 2. Berkolaborasi dengan - Klien mengatakan muntah
gizi untuk menentukan ahli gizi untuk - Klien mengatakan tidak
jumlah kalori dan nutrisi menentukan jumlah ingin makan
yang dibutuhkan pasien kalori dan nutrisi yang DO :
3. Yakinkan diet yang dibutuhkan pasien - Klien tampak lemah
dimakan mengandung 3. Meyakinkan diet yang - Klien tampak tidak nyaman
tinggi serat untuk dimakan mengandung A:
mencegah konstipasi tinggi serat untuk Masalah belum teratasi
4. Ajarkan pasien mencegah konstipasi P:
bagaimana membuat 4. Mengajarkan pasien 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
catatan makanan harian. bagaimana membuat untuk menentukan jumlah
5. Monitor adanya catatan makanan harian. kalori dan nutrisi yang
penurunan BB dan gula 5. Memonitor adanya dibutuhkan pasien
 darah penurunan BB dan gula 2. Monitor adanya penurunan
6. Monitor lingkungan darah BB dan gula darah
selama makan 6. Memonitor lingkungan 3. Monitor lingkungan selama
7. Jadwalkan pengobatan selama makan makan
dan tindakan tidak 7. Menjadwalkan 4. Jadwalkan pengobatan dan
selama jam makan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
8. Monitor turgor kulit tindakan tidak selama makan
9. Monitor kekeringan, jam makan 5. Monitor turgor kulit
rambut kusam, total 8. Memonitor turgor kulit 6. Monitor kekeringan, rambut
protein, Hb dan kadar Ht 9. Memonitor kekeringan, kusam, total protein, Hb dan
10. Monitor mual dan rambut kusam, total kadar Ht
muntah protein, Hb dan kadar 7. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, Ht 8. Monitor pucat, kemerahan,
kemerahan, dan 10. Memonitor mual dan dan kekeringan jaringan
kekeringan jaringan muntah konjungtiva
konjungtiva 11. Memonitor pucat, 9. Monitor intake nuntrisi
12. Monitor intake nuntrisi kemerahan, dan
13. Informasikan pada klien kekeringan jaringan
dan keluarga tentang konjungtiva
manfaat nutrisi 12. Memonitor intake
14. Kolaborasi dengan nuntrisi
dokter tentang 13. Menginformasikan pada
kebutuhan suplemen klien dan keluarga
makanan seperti NGT/ tentang manfaat nutrisi
TPN sehingga intake 14. Berkolaborasi dengan
cairan yang adekuat dokter tentang
dapat dipertahankan. kebutuhan suplemen
15. Atur posisi semi fowler makanan seperti NGT/
atau fowler tinggi TPN sehingga intake
selama makan cairan yang adekuat
16. Kelola pemberan anti dapat dipertahankan.
emetik:..... 15. Mengatur posisi semi
17. Anjurkan banyak minum fowler atau fowler
18. Pertahankan terapi IV tinggi selama makan
 line 16. Mengelola pemberan
19. Catat adanya edema, anti emetik:.....
hiperemik, hipertonik 17. Menganjurkan banyak
papila lidah dan cavitas minum
oval 18. Mempertahankan terapi
IV line
19. Mencatat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
25 April 2022 Gangguan pola tidur Sleep Enhancement Sleep Enhancement DS :
1. Determinasi efek-efek 1. Mendeterminasi efek-efek - Klien mengatakan di rumah
medikasi terhadap pola medikasi terhadap pola sakit tidur pukul 00.00 – 03.00
tidur tidur - Klien mengatakan
2. Jelaskan pentingnya tidur 2. Menjelaskan pentingnya biasanya terbangun saat tidur
yang adekuat tidur yang adekuat karena mendengar suara di
3. Fasilitas untuk 3. Menfasilitas untuk sekitarnya
mempertahankan aktivitas mempertahankan aktivitas - Klien mengatakan tidak bisa
sebelum tidur sebelum tidur tidur dengan lampu menyala
4. Ciptakan lingkungan yang 4. Menciptakan lingkungan - Klien mengatakann hanya bisa
nyaman yang nyaman tidur pada malam hari, Klien
5. Kolaborasi pemberian 5. Berkolaborasi pemberian tidak pernah tidur siang selama
obat tidur. obat tidur. sakit
DO :
- Jumlah waktu tidur Klien
kurang dari 8 jam
- Klien tampak lemah
A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Fasilitas untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur
2. Ciptakan lingkungan yang
 nyaman
3. Kolaborasi pemberian obat
tidur

25 April 2022 Kurang pengetahuan Teaching : disease Process Teaching : disease Process DS:
berhubungan dengan 14. Berikan penilaian tentang 1. Memberikan penilaian - Klien mengatakan tidak
kurangnya terpapar tingkat pengetahuan tentang tingkat mengetahui penyebab
informasi pasien tentang proses pengetahuan pasien penyakitnya
penyakit yang spesifik tentang proses penyakit
yang spesifik DO:
- Klien tampak bingun dan selalu
bertanya tentang penyakitnya
A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
2. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
3. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
5. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
6. Hindari harapan yang kosong
7. Sediakan bagi keluarga atau SO
 informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
11. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
12. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
13. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

26 April 2022 Nyeri Akut 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian DS:

nyeri secara nyeri secara - Klien mengatakan masih nyeri
komprehensif komprehensif termasuk di benjolan payudara dan
termasuklokal, lokalkarakteristik, menjalar ke tulang belikat
karakteristik, kanan
durasi, frekuensi, - Klien mengatakan nyeri hilang
 durasi,frekuensi, kualitas, dan faktor timbul
kualitas, dan faktor prespitasi. P : nyeri akibat penekanan saraf
prespitasi. 2. Mengobservasi rekasi Q : nyeri seperti tertusuk
2. Observasi nonverbal R : nyeri di tulang belikat kanan
rekasi Nonverbal dari dari ketidaknyamanan. S : Skala nyeri 3
ketidaknyamanan. 3. Mengontrol lingkungan T : nyeri hilang timbul,
3. Control lingkungan yang dapat
yang dapat memepengaruhi nyeri DO :
memepengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, - TD : 110/80 mmHg
seperti suhu ruangan, pencahayaan - Nadi : 93x/menit
pencahayaan dan dan kebisingan. - RR : 17x/menit
kebisingan. - Suhu : 36.5 ºC
4. Mengurangi
- Klien sesekali meringis
4. Kurangi factor factor persitipasi nyeri. kesakitan
persitipasi nyeri. 5. Melakukan terapi A:
5. Lakukan relaksasi benson Masalah belum teratasi
Relaksasi benson 6. Mengevaluasi keefekan P:
6. Evaluasi control nyeri. lanjutkan intervensi
keefekan control 7. Meningkatkan 1. Lakukan pengkajian
nyeri. istirahat. nyeri secara
7. Tingkatkan istirahat 8. Melakukan terapi komprehensif termasuk
8. Lakukan terapi Guided Imagery lokal, karakteristik, durasi,
Guided Imagery frekuensi, kualitas, dan
faktor prespitasi.
2. Observasi rekasi
3. nonverbal dari
ketidaknyamanan.
4. Control lingkungan yang
dapat memepengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
5. Kurangi factor
 persitipasi nyeri.
6. Lakukan terapi
Guided Imagery
7. Evaluasi keefekan
control nyeri.
8. Tingkatkan istirahat.
26 April 2022 Ketidak seimbangan 1. Kolaborasi dengan ahli 1. Berkolaborasi dengan DS :
nutrisi berhubungan gizi untuk menentukan ahli gizi untuk - Klien mual hanya sesekali
dengan kurangnya jumlah kalori dan menentukan jumlah - Klien mengatakan muntah
asupan makanan nutrisi yang dibutuhkan kalori dan nutrisi yang sesekali
pasien dibutuhkan pasien - Klien mengatakan nafsu
2. Monitor adanya 2. Memonitor adanya makan sudah bertambah
penurunan BB dan gula penurunan BB dan gula
darah darah DO :
3. Monitor lingkungan 3. Memonitor lingkungan - Klien tampak mulai segar
selama makan selama makan - Klien tampak sesekali mual dan
4. Jadwalkan pengobatan 4. Menjadwalkan muntah
dan tindakan tidak pengobatan dan - Makan habis 6 sendok
selama jam makan tindakan tidak selama A:
Masalah belum teratasi
5. Monitor turgor kulit jam makan
P:
6. Monitor kekeringan, 5. Memonitor turgor kulit
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
rambut kusam, total 6. Memonitor kekeringan,
untuk menentukan jumlah
protein, Hb dan kadar rambut kusam, total
kalori dan nutrisi yang
Ht protein, Hb dan kadar
dibutuhkan pasien
7. Monitor mual dan Ht
2. Monitor adanya penurunan
muntah 7. Memonitor mual dan
BB dan gula darah
8. Monitor pucat, muntah
3. Monitor lingkungan selama
kemerahan, dan 8. Memonitor pucat,
makan
kekeringan jaringan kemerahan, dan
konjungtiva kekeringan jaringan 4. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
9. Monitor intake nuntrisi konjungtiva
makan
9. Memonitor intake
5. Monitor turgor kulit
 nuntrisi 6. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
7. Monitor mual dan muntah
8. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
9. Monitor intake nuntrisi

26 April 2022 Gangguan pola tidur Sleep Enhancement Sleep Enhancement DS :

berhubungan dengan 1. Fasilitas untuk 1. Menfasilitas untuk - Klien mengatakan sering
proses penyakit mempertahankan aktivitas mempertahankan aktivitas terbangun pada malam hari
sebelum tidur sebelum tidur - Klien mengatakan mulai bisa
2. Ciptakan lingkungan yang 2. Menciptakan lingkungan tidur
nyaman yang nyaman - Klien mengatakan masih
3. Kolaborasi pemberian 3. Berkolaborasi pemberian kurang nyaman
obat tidur. obat tidur. -
DO :
- Klien tampak terbangun pada
malam hari
- Klien tampak gelisah
- Klien tidur hanya 6 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Fasilitas untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur
2. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
3. Kolaborasi pemberian obat
tidur
26 April 2022 Kurang pengetahuan 15. Jelaskan patofisiologi dari
berhubungan dengan penyakit dan bagaimana
kurangnya terpapar hal ini berhubungan
informasi dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang
tepat.
16. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
cara yang tepat
17. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
18. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
19. Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
20. Hindari harapan yang
kosong
21. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
22. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
23. Diskusikan pilihan terapi
14. Menjelaskan patofisiologi S:
dari penyakit dan Klien mengatakan sudah mengetahui
bagaimana hal ini tentang proses penyakitnya dan
berhubungan dengan pengobatan penyakitnya
anatomi dan fisiologi, O:
dengan cara yang tepat. Terlihat pasien mengerti tentang
15. Menggambarkan tanda penyakitnya
dan gejala yang biasa A:
muncul pada penyakit, Masalah teratasi
dengan cara yang tepat P:
16. Menggambarkan proses Intervensi dihentikan
penyakit, dengan cara
yang tepat
17. Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
18. Menyediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang
tepat
19. Menghindari harapan
yang kosong
20. Menyediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
21. Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
 atau penanganan pengontrolan penyakit
24. Dukung pasien untuk 22. Mendiskusikan pilihan
mengeksplorasi atau terapi atau penanganan
mendapatkan second 23. Mendukung pasien untuk
opinion dengan cara yang mengeksplorasi atau
tepat atau diindikasikan mendapatkan second
25. Eksplorasi kemungkinan opinion dengan cara yang
sumber atau dukungan, tepat atau diindikasikan
dengan cara yang tepat 24. Mengeksplorasi
26. Rujuk pasien pada grup kemungkinan sumber atau
atau agensi di komunitas dukungan, dengan cara
lokal, dengan cara yang yang tepat
tepat 25. Merujuk pasien pada grup
27. Instruksikan pasien atau agensi di komunitas
mengenai tanda dan gejala lokal, dengan cara yang
untuk melaporkan pada tepat
pemberi perawatan 26. Menginstruksikan pasien
kesehatan, dengan cara mengenai tanda dan gejala
yang tepat untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

27 April 2022 Nyeri Akut 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan DS:

nyeri pengkajian nyeri - Klien mengatakan nyeri sudah
secara komprehensif secara komprehensif berkurang
termasuk lokal, termasuk lokal, - Klien mengatakan bisa
karakteristik, karakteristik, beraktivitas Kembali
durasi, frekuensi, durasi,frekuensi, - Klien mengtakan hanya
kualitas, dan faktor kualitas, dan faktor sesekali terasa nyeri namun
prespitasi. prespitasi. tidak terlalu nyeri
2. Observasi 2. Mengobservasi rekasi P:-
rekasi nonverbal Q:-
R:-
 Nonverbal dari dari S : Skala nyeri 1
ketidaknyamanan. ketidaknyamanan. T: -
3. Control lingkungan 3. Mengontrol DO :
yang dapat lingkungan yang - TD : 120/80 mmHg
4. memepengaruhi nyeri dapat - Nadi : 88x/menit
seperti suhu 4. memepengaruhi nyeri - RR : 20x/menit
ruangan. seperti suhu - Suhu : 36.6 ºC
ruangan. A:
5. Lakukan terapi Masalah teratasi
Guided Imagery 5. Lakukan terapi P:
Guided Imagery Intervensi Dihentikan
27 April 2022 Ketidak seimbangan 1. Kolaborasi dengan ahli 1. Berkolaborasi dengan DS :
nutrisi gizi untuk menentukan ahli gizi untuk - Klien mengatakan sudah tidak
jumlah kalori dan menentukan jumlah mual
nutrisi yang dibutuhkan kalori dan nutrisi yang - Klien mengatakan tidak
pasien dibutuhkan pasien muntah
2. Monitor adanya 2. Memonitor adanya - Klien mengatakan nafsu
penurunan BB dan gula penurunan BB dan gula makan bertambah
darah darah DO :
3. Monitor lingkungan 3. Memonitor lingkungan - Klien tampak segar
selama makan selama makan - Klien tampak tidak mual dan
4. Jadwalkan pengobatan 4. Menjadwalkan muntah
dan tindakan tidak pengobatan dan - Makan habis 10 sendok
selama jam makan tindakan tidak selama A:
Masalah teratasi
5. Monitor turgor kulit jam makan
P:
6. Monitor kekeringan, 5. Memonitor turgor kulit
Intervensi dihentikan
rambut kusam, total 6. Memonitor kekeringan,
protein, Hb dan kadar rambut kusam, total
Ht protein, Hb dan kadar
7. Monitor mual dan Ht
muntah 7. Memonitor mual dan
8. Monitor pucat, muntah
kemerahan, dan 8. Memonitor pucat,
 kekeringan jaringan kemerahan, dan
konjungtiva kekeringan jaringan
9. Monitor intake nuntrisi konjungtiva
9. Memonitor intake
nuntrisi