LAMPIRAN 1.

RESUME KASUS

RESUME 1

PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN PADA PASIEN PPOK DI RUANG MELUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRAMEDIKABANDAR KLIPPAMEDAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. D

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 72 tahun

Status perkawin : Klien sudah menikah.

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl Baru, Tembung

Tanggal masuk RS : 8 Mei 2020

No Reg : 10-96-82

Ruangan : Melur

Tanggal pengkajian : 11-3-2019

DX medis : Emfisema

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. P

Hubungan dengan klien : Istri Klien

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JL Baru, Tembung

 3. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada daerah dada dengan skala nyeri 4
(rentang 0-10), batuk berdahak dan sulit untuk mengeluarkan sekret.

4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh batuk berdahak, klien mengeluh sesak nafas (+). Saat sesak,
klien mengeluh nyeri di bagian dada dengan skala nyeri 4 (rentang 0-10), sulit
melakukan aktifitas ketika nyeri timbul.

5. Genogram

Ket :
Perempuan

Laki-laki

Penderita

Meninggal

6. Pemeriksaan yang dilakukan

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10-03-2019

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

 WBC 9, 86 x 103 / UL 4.8 – 10.0 / UL

HGB 16 / dL 12.0 – 16.5/ dL

PLT 150 – 300 / dL 150 – 410 dL

RBC 5 – 70 x 10 / UL 430 – 6 x 20 / UL

HCT 47 – 44 % 360 – 48.0

b. Pemeriksaan Foto Thorax

Tanggal 9 Mei 2020

Fhoto thorax A/P Thorax: overinflasi dengan gambaran diafragma yang

rendah dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah, terpasang infus RL 20 gtt/menit pada
ekstremitas atas sebelah kiri, wajah klien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri 4 (rentang 0-10), dan
terpasang Oksigen nasal kanul 3 L/i, klien tampak
memegangi daerah dada yang sakit, posisi tidur ½ duduk.

Tanda-Tanda Vital :

a. Suhu : 36.5° C
b. TD : 130/70 MmHg
c. TB/BB : 172 cm / 60 kg
d. Nadi : 84 x/i
e. RR : 30 x/i
f. Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan leher

Inspeksi :Bentuk kepala bulat, mata simetris kanan dan kiri,
tidak ada ptosis, pupil isokor kanan dan kiri, reflek
cahaya (+) kanan dan kiri, terdapat penggunaan
pernafasan cuping hidung atau terdapat kembang
kempis pada cuping hidung, mukosa bibir lembab,
 deviasi trakea (-), tidak terdapat peningkatan vena
jugularis.
Palpasi :Hematome (-), nyeri tekan pada kepala (-).

b. Thoraks
Paru-paru
Inspeksi :Gerak dada simetris anterior:posterior dengan
diameter 1:2, retraksi otot bantu nafas (+), ada
kesulitan bernafas.
Palpasi :Nyeri tekan (+), fremitus taktil Fremitus taktil tidak
sama antara paru kanan dan paru kiri, terdapat nyeri
tekan pada daerah dada.
Perkusi :Hipersonor.
Auskultasi :wheezing.
Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada kardiomegali
Perkusi : Dullness
Auskultasi

Bunyi jantung I : SI Lub.

Bunyi jantung II : S2 Dub.

Bunyi jantung tambahan: Tidak ada

Murmur : Tidak ada murmur.

Frekuensi : 84 x/i.

c. Integumen
Inspeksi :Kulit bersih, warna kulit sawo matang, kelembapan
kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
d. Payudara dan ketiak
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, Jejas (-), massa/benjolan (-).

e. Abdomen
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat massa pada
abdomen, tidak telihat bayangan pembuluh darah.
 Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat benjolan massa ketika di palpasi,
acites (-), hepatomegale (-).
Perkusi :Tympani.
Auskultasi :Suara bising usus 10 x/i.

f. Genetalia
Inspeksi : Bentuk normal, jejas (-), hematoma (-)

g. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Ektremitas atas simetris kedua tangan dapat
digerakkan dengan baik, kekuatan otot grade 5,
pada ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infus Rl
20 gtt/i, klien dapat mengangkat beban yang
diberikan berupa aqua botol yang berisi air.
Ekstremitas bawah :Ektremitas bawah simetris, kedua kaki dapat
digerakkan dengan baik, tidak ada oedema,
kekuatan otot grade 4. Klien sulit beraktifitas ketika
nyeri dada dan sesak timbul. Kegiatan aktivitas
klien dibantu oleh perawat dan keluarga.

h. Pemeriksaan neurologis
Status Mental :Klien dalam keadaan stabil, tidak mudah marah dan
emosi, klien dapat mengingat kejadian masa lalu dan
sekarang, klien dapat mengenal waktu, tempat dan
orang.
Pengkajian saraf cranial :Pemeriksaan saraf cranial dalam batas normal.
Pemeriksaan reflek :Reflek fisiologis (+), reflek patologis (+).
8. Terapi
NAMA OBAT DOSIS EFEK
Obat oral
Salbutamol 3x1 Obat adregenik terpilih untuk bronkhitis,
bekerja selekfit pada reseptor beta -2.
Neoasma 3x1 Meringankan sesak / obat asma
Bisolvon 3x1 Untuk mengencerkan dahak di saluran
Thebron 3x1 nafas.
Becom-C 1x1 Obat sesak
Obat parental Vitamin untuk penambah nafsu makan.
 Aminophilin 1 amp / 12 jam.
Mencegah gejala asma dan bronkospasme
Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam reversible akibat bronkitis kronis
Mengurangi pertumbuhan bakteri
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam (antibiotik)
Infus RL Kec 20 gtt/i Untuk merangsang sekresi asam lambung.
Pengganti cairan dalam tubuh dan
mencegah terjadinya dehidrasi.

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds: Klien mengatakan sesak Polusi udara, merokok, Gangguan
Do: paparan debu, asap, pertukaran gas
1. Tekanan darah 130/70 gas kimiawi, infeksi
mmHg, suhu tubuh saluran nafas.
36,50c, pernafasan 30 x/i,
nadi 84 x/i Hiperaktifitas bronkus.
2. Terpasang O 2 kec 3 L/i
3. Ketika di perkusi suara Penurunan elastisitas
paru hipersonor paru-paru.
4. Terdapat penggunaan
pernafasan cuping Hipertropi kelenjar
hidung. mukus.
5. Ketika di auskultasi
suara nafas wheezing. Bronkospasme.
6. Penggunaan retraksi
dinding dada (+).
7. Klien tampak kesulitas
bernafas.
8. Posisi tidur ½ duduk.
2. Ds : Klien mengatakan nyeri Polusi udara, merokok, Nyeri
pada bagian dada dan paparan debu, asap,
sesak nafas. Skala gas kimiawi, infeksi
nyeri 4 ( 0-10) saluran nafas.
Do :
1. Tekanan darah 130/70 Hiperaktifitas bronkus.
mmHg, suhu tubuh
36,5 c, pernafasan 30 x/i, Penurunan elastisitas
0

nadi 84 x/i paru-paru.

2. Wajah tampak meringis
kesakitan Hipertropi kelenjar
3. Klien tampak mukus
memegangi daerah dada
yang sakit Penyumbatan/obstruksi
aliran udara.

Gangguan suplai
oksigen.
3. Ds:Klien mengatakan Polusi udara, merokok, Intoleransi
aktifitasnya terganggu paparan debu, asap, aktifitas
pada saat nyeri timbul. gas kimiawi, infeksi
Do : saluran nafas.
1. Klien terpasang O 2 kec 3
L/i Hiperaktifitas bronkus.
2. Klien terpasang Infus Rl
20 gtt/i pada ekstremitas Penurunan elastisitas
atas sebelah kiri paru-paru.
3. Aktivitas klien dibantu
oleh perawat dan Hipertropi kelenjar
keluarga mukus.

Penyumbatan/obstruksi
aliran udara.

Gangguan suplai
Oksigen

Kelemahan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan bronkospasme berhubungan
dengan klien mengatakan sesak, Tekanan darah 130/70 mmHg, suhu tubuh 36,50c,
pernafasan 30 x/i, nadi 84 x/i, terpasang O2 kec 3 L/i, ketika di perkusi suara paru
hipersonor, terdapat penggunaan pernafasan cuping hidung, penggunaan retraksi
dinding dada (+), klien tampak kesulitan bernafas, posisi tidur ½ duduk.
2. Nyeri berhubungan dengan gangguan suplai oksigen ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada bagian dada dan sesak nafas. Skala nyeri 4 ( 0-10),
tekanan darah 130/70 mmHg, suhu tubuh 36,50c, pernafasan 30 x/i, nadi 84 x/i,
wajah tampak meringis kesakitan, klien tampak memegangi daerah dada yang
sakit.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien
mengatakan aktifitasnya terganggu pada saat nyeri timbul, klien terpasang O 2 kec
3 L/i, klien terpasang Infus Rl 20 gtt/i pada ekstremitas atas sebelah kiri, aktivitas
klien dibantu oleh perawat dan keluarga.

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnose NOC NIC
keperawatan

1. Gangguan a. Respiratory status : a. Posisikan klien

Pertukaran Gas Gas Exchange untuk memaksimalkan
b. Respiratory status : ventilasi
ventilation b. Kaji frekwensi,
c. Vital sign status kedalaman pernafasan.
Kriteria hasil: c. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
a. Mendemonstrasikan suara tambahan
peningkatan ventilasi d. Monitor rata – rata,
dan oksigenasi yang kedalaman, irama dan
adekuat usaha respirasi
b. Memelihara e. Catat pergerakan
kebersihan paru paru dada,amati
dan bebas dari tanda kesimetrisan,
tanda distress
 pernafasan penggunaan otot
c. Mendemonstrasikan tambahan, retraksi otot
batuk efektif dan supraclavicular dan
suara nafas yang intercostals
bersih, tidak ada f. Monitor kelelahan
sianosis dan dyspneu otot diagfragma
(mampu (gerakan paradoksis)
mengeluarkan g. Identifikasi klien
sputum, mampu perlunya pemasangan
bernafas dengan alat jalan nafas buatan
mudah, tidak ada h. Kolaborasi dalam
pursed lips) pemberian dan
d. Tanda tanda vital penambahan oksigen
dalam rentang normal
2. Nyeri a. Pain level a. Lakukan pengkajian
b. Pain control nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
a. Mampu mengontrol durasi, frekwensi,
nyeri (tahu penyebab, kualitas,, dan factor
mampu menggunakan presipitasi
teknik b. Observasi reaksi non
nonfarmakologi verbal dari
untuk mengurangi ketidaknyamanan
nyeri, mencari c. Gunakan teknik
bantuan) komunikasi terapeutik
b. Malaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan menggunakan pasien
manajemen nyeri d. Kaji kultur yang
c. Mampu mengenali mempengarauhi respon
nyeri (skala, intesitas, nyeri
frekwensi dan tanda e. Evaluasi pengalaman
nyeri) nyeri masa lampau
d. Menyatakan rasa f. Control lingkungan
nyaman setelah nyeri yang dapat
berkurang mempengaruhi nyeri
e. Tanda vital dalam g. Kurangi factor
rentang normal presipitasi nyeri
h. Ajarkan teknik non
farmakologi
i. Evaluasi keefektifan
 control nyeri
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
l. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri
3. Intoleransi a. Energy conservation a. Tingkatkan tirah
Aktivitas b. Self care: ADLs baring/berikan
Kriteria Hasil : lingkungan tenang;
batasi pengunjung
a. Berpartisipasi dalam sesuai keperluan
aktivitas fisik tanpa b. Ubah posisi dengan
disertai peningkatan sering
tekanan darah, nadi c. Bantu melakukan
dan RR latihan rentang gerak
b. Mampu melakukan sendi pasif/aktif
aktivitas sehari-hari d. Bantu klien untuk
secara mandiri memilih aktivitas yang
sesuai dengan
kemampuan fisik
e. Bantu klien untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda
f. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
g. Sediakan
penguatan positif bagi
klien yang aktif
beraktivitas

D.Implementasi Keperawatan
 Tgl/jam Implementasi Evaluasi

11 Mei 2020 Dx 1 S : Klien mengatakan sesak

jam 15.00-18.00
wib a. Mengatur posisi klien O:
untuk memaksimalkan
ventilasi a. Klien tampak sesak
b. Mengkaji frekwensi, b. Terpasang O2 kec 3 L/i
kedalaman pernafasan. c. Terdapat penggunaan pernafasan
c. Mengauskultasi suara cuping hidung.
nafas, catat adanya suara d. Tekanan darah 130/70 mmHg,
tambahan suhu tubuh 36,5 0c, pernafasan 30
d. Memonitor rata – rata, x
/i, nadi 84 x/i
kedalaman, irama dan e. Posisi tidur ½ duduk
usaha respirasi A : Masalah gangguan pertukaran gas
e. Mencatat pergerakan belum teratasi
dada,amati kesimetrisan, P : Intervensi dilanjutkan
penggunaan otot tambahan,
a. Atur posisi klien untuk
retraksi otot supraclavicular
memaksimalkan ventilasi
dan intercostals
b. Kaji frekwensi, kedalaman
f. Memonitor kelelahan
pernafasan.
otot diagfragma (gerakan
c. Auskultasi suara nafas, catat
paradoksis)
adanya suara tambahan
g. Mengidentifikasi klien
d. Monitor rata – rata, kedalaman,
perlunya pemasangan alat
irama dan usaha respirasi
jalan nafas buatan
e. Catat pergerakan dada,amati
h. Berkolaborasi dalam
kesimetrisan, penggunaan otot
pemberian dan
tambahan, retraksi otot
penambahan oksigen
supraclavicular dan intercostals
f. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
g. Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
h. Kolaborasi dalam pemberian dan
penambahan oksigen

11 Mei 2020 Dx 2 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah

jam 15.00-18.00 dada telah berkurang dengan skala
a. Melakukan pengkajian
wib nyeri 2 (rentang 0-10)
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,
 karakteristik, durasi, O:
frekwensi, kualitas,, dan
factor presipitasi a. Tekanan darah 130/70 mmHg,
b. Mengobservasi reaksi non suhu tubuh 36,5 0c, pernafasan 30
x
verbal dari /i, nadi 84 x/i
ketidaknyamanan b. Wajah sesekali tampak meringis
c. Menggunakan teknik kesakitan
komunikasi terapeutik c. Klien sesekali tampak memegangi
untuk mengetahui daerah dada yang sakit
pengalaman nyeri pasien A : Masalah nyeri teratasi sebagian
d. Mengkaji kultur yang
mempengarauhi respon P : Intervensi dilanjutkan
nyeri
e. Mengevaluasi pengalaman a. Lakukan pengkajian nyeri secara
nyeri masa lampau komprehensif termasuk lokasi,
f. Mengontrol lingkungan karakteristik, durasi, frekwensi,
yang dapat mempengaruhi kualitas,, dan factor presipitasi
nyeri b. Observasi reaksi non verbal dari
g. Mengurangi factor ketidaknyamanan
presipitasi nyeri c. Gunakan teknik komunikasi
h. Mengajarkan teknik non terapeutik untuk mengetahui
farmakologi pengalaman nyeri pasien
i. Mengvaluasi keefektifan d. Kaji kultur yang mempengarauhi
control nyeri respon nyeri
j. Meningkatkan istirahat e. Evaluasi pengalaman nyeri masa
k. Berkolaborasi dalam lampau
pemberian analgetik untuk f. Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri mempengaruhi nyeri
g. Kurangi factor presipitasi nyeri
h. Ajarkan teknik non farmakologi
i. Evaluasi keefektifan control nyeri
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri
11 Mei 2020 Dx 3 S: Klien mengatakan sudah mulai dapat
jam 15.00-18.00 berktifita
wib a. Meningkatkan tirah
baring/berikan lingkungan O :
tenang; batasi pengunjung
sesuai keperluan a. Klien mulai dapat beraktivitas
b. Mengubah posisi dengan dengan dibantu oleh keluarga dan
sering perawat
c. Membantu melakukan b. Klien terpasang Infus Rl 20 gtt/i
 latihan rentang gerak sendi pada ekstremitas atas sebelah kiri
pasif/aktif A :Masalah Intoleransi aktivitas teratasi
d. Mengobservasi adanya sebagian
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
e. Mengkaji adanya factor
yang menyebabkan a. Tingkatkan tirah baring/berikan
kelelahan lingkungan tenang; batasi
f. Membantu klien untuk pengunjung sesuai keperluan
memilih aktivitas yang b. Ubah posisi dengan sering
sesuai dengan kemampuan c. Bantu melakukan latihan rentang
fisik gerak sendi pasif/aktif
g. Membantu klien untuk d. Observasi adanya pembatasan klien
mendapatkan alat bantuan dalam melakukan aktivitas
aktivitas seperti kursi roda e. Kaji adanya factor yang
h. Membantu klien untuk menyebabkan kelelahan
mengidentifikasi aktivitas f. Bantu klien untuk memilih aktivitas
yang disukai yang sesuai dengan kemampuan
i. Menyediakan penguatan fisik
positif bagi klien yang aktif g. Bantu klien untuk mendapatkan alat
beraktivitas bantuan aktivitas seperti kursi roda
h. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
i. Sediakan penguatan positif bagi
klien yang aktif beraktivitas
 RESUME 2

PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN PADA PASIEN PPOK DI RUANG MELUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRAMEDIKABANDAR KLIPPAMEDAN

A. Pengkajian
1. Bio Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak / Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL Pertiwi,Tembung
No. RM : 07-89-99
Tanggal Masuk : 5 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2020
Diagnosa medis : PPOK

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.A
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : JL Pertiwi,Tembung
2. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama : Sesak nafas, sulit mengeluarkan sekret, nyeri pada daerah
dada.
Menurut keterangan keluarga pasien, sejak tanggal 1 mei 2020 mengeluh
sesak nafas. Pada tanggal 3 mei 2020 pasien berobat ke Rumah Sakit
untuk mendapatkan perawatan dan pengobatannya. Pasien dianjurkan
untuk mengatasi sesak nafas. Pasien masih mengeluh sesak nafas, batuk
dan kepala terasa pusing, kemudian pasien menggunakan Atas inisiatif
keluarga membawa pasien dibawa berobat ke RS Mitra Medika Bandar
Klippa Medan untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan selanjutnya.
Observasi masuk : TD: 150/100 mmHg, Temp : 36°C, P : 110 x/i, RR: 30
x/i.
b) Keadaan pasien saat dikaji tanggal 6 Mei 2020
Keluhan utama : Sulit mengeluarkan sekret, sesak nafas, nyeri pada daerah
dada.
 Keadaan Umum:
Pasien terbaring lemah di tempat tidur, pasien tampak terpasang oksigen
nasal kanuk 3 l/i, posisi tidur ½ duduk, pasien terpasang cairan IVFD Rl
20gtt/i pada ekstremitas atas sebelah kiri, wajah pasien tampak meringis
kesakitan dengan skala nyeri 5 (0-10), pasien tampak melindungi daerah
yang sakit.
Tingkat kesadaran :Composmentis, GCS: 15 (E:4 V:5 M:6).
2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan hanya mengalami penyakit ringan seperti demam dan flu,
bila pasien mengalami penyakit tersebut, pasien pergi berobat kepada
perawat / bidan.

3. Genogram

4. Pengkajian Pola Kesehatan

1) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
Inspeksi :Bentuk kepala bulat, mata simetris kanan dan kiri,
tidak ada ptosis, pupil isokor kanan dan kiri, reflek
cahaya (+) kanan dan kiri, terdapat penggunaan
pernafasan cuping hidung atau terdapat kembang
kempis pada cuping hidung, mukosa bibir lembab,
deviasi trakea (-).
Palpasi :Hematome (-), nyeri tekan pada kepala (-), kaku
kuduk (-).

b. Thoraks
Paru-paru
Inspeksi :Gerak dada simetris anterior:posterior dengan
diameter 1:2, retraksi otot bantu nafas (+), jejas (-),
dispnea (+).
Palpasi :Nyeri tekan (+), fremitus taktil tidak normal (getaran
suara tidak sama antara paru-paru kanan dan kiri
dengan menganjurkan klien untuk menyebutkan
“tujuh puluh tujuh” sambil melakukan palpasi),
benjolan (-).
Perkusi :Hipersonor
Auskultasi :Wheezing
Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran, tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada kardiomegali
Perkusi : Dullness
Auskultasi
Bunyi jantung I : SI Lub.
Bunyi jantung II : S2 Dub.
Bunyi jantung tambahan: Tidak ada bunyi jantung tambahan
Murmur : Tidak ada murmur.
Frekuensi : 110 x/i.

c. Integumen
Inspeksi :Kulit bersih, warna kulit sawo matang, kelembapan
kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
d. Payudara dan ketiak
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, Jejas (-), massa/benjolan (-).
e. Abdomen
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat massa pada
abdomen, tidak telihat bayangan pembuluh darah.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada, tidak ada nyeri
tekan, tidak terdapat benjolan massa ketika di palpasi,
acites (-), hepatomegale (-).
Perkusi :Tympani.
Auskultasi :Suara bising usus 10 x/i.
f. Genetalia
Inspeksi : Bentuk normal, jejas (-), hematoma (-)
g. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Ektremitas atas simetris kedua tangan dapat
digerakkan dengan baik, kekuatan otot grade 5,
pada ekstremitas atas sebelah kiri terpasang infus
R.l 20 gtt/i, klien dapat mengangkat beban yang
diberikan berupa aqua botol yang berisi air.
Ekstremitas bawah :Ektremitas bawah simetris, kedua kaki dapat
digerakkan dengan baik, tidak ada oedema,
kekuatan otot grade 5.
h. Pemeriksaan neurologis
 Status Mental :Klien dalam keadaan stabil, tidak mudah marah dan
emosi, klien dapat mengingat kejadian masa lalu dan
sekarang, klien dapat mengenal waktu, tempat dan
orang.
Pengkajian saraf cranial :Pemeriksaan saraf cranial dalam batas normal.
Pemeriksaan reflek :Reflek fisiologis (+), reflek patologis (+).

i. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 12,2 h 103/mm3 4,0-11,0

RBC 4,05 l 106/mm3 4,0-6,20
HGB 12,4 l g/dl 11,0-18,8
HCT 36,7 l % 35,0-55,0
MCV 89 h mm3 80-100
MCH 32,3 pg 26-34
MCHC 32,9 g/dl 31,0-35,0
RDW 12,6% 10-20
PLT 350 103/mm3 150-400
MPV 7,8 mm3 6,10

2) Terapi
Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping

Sanadryl 3 x 15 Menghilangkan batuk Dapat

berlendir yang disebabkan menimbulkan
alergi reaksi ototoksik

Quibron TSR 1x Bronkospasma atau sejenis Hipersensitivitas

1/3 seperti asma bronchial, terhadap derivate
bronchitis kronik, emfisema Xantin
paru
 ANALISA DATA
No. Sign/Symptom Etiologi Problem
1. DS: Inhalasi ingestan Bersihan Jalan
Pasien mengatakan sulit (poulusi udara, nafas tidak
untuk mengeluarkan paparan debu, asap) efektif
sekret.
DO: Masuk kedalam
1. Pasien tampak sesak bronchus melalui
2. Batuk (+), tampak terdapat saluran pernafasan
sekret dijalan nafas
3. Terdapat penggunaan Penurunan
pernafasan cuping hidung elastisitas bronchus
4. TD = 150/100 mmHg,
Temp = 36°C, P = 110 x/i, Hipertropi kelenjar
RR = 30 x/i. mukus

Penyumbatan/Obstr
uksi aliran udara
2. DS : Inhalasi ingestan Gangguan
Pasien mengatakan sesak (poulusi udara, pertukaran gas
nafas paparan debu, asap)

DO : Masuk kedalam
1. TD = bronchus melalui
150/100 mmHg, Temp = saluran pernafasan
36°C, P = 110 x/i, RR = 30
x/i Penurunan
2. Terpasang elastisitas bronchus
O2 3 lt/i
3. Terpasang Hipertropi kelenjar
IVFD RL : 20 gtt/i pada mukus
ekstremitas atas sebelah
kiri Bronkospasme
4. Pernafasan
pendek (dyspnoe)
5. Terdapat
penggunaan perbafasan
cuping hidung
6. Retraksi
otot bantu nafas (+)
7. Suara nafas
wheezing
No. Sign/Symptom Etiologi Problem
8. Posisi tidur
½ duduk
3. DS : Inhalasi ingestan Nyeri
Pasien mengatakan nyeri (poulusi udara,
pada daerah dada dengan paparan debu, asap)
skala nyeri 5 (0-10)
DO : Masuk kedalam
bronchus melalui
1. Wajah tampak meringis saluran pernafasan
kesakitan
2. Pasien tampak melindungi Penurunan
daerah dada yang sakit elastisitas bronchus
3. TD = 150/100 mmHg,
Temp = 36°C, P = 110 x/i, Hipertropi kelenjar
RR = 30 x/i mukus

Gangguan supply O2

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan atau
obstruksi aliran udara ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk
mengeluarkan sekret, pasien tampak sesak, batuk (+), tampak terdapat sekret
dijalan nafas, terdapat penggunaan pernafasan cuping hidung, TD = 150/100
mmHg, Temp = 36°C, P = 110 x/i, RR = 30 x/i.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan bronkospasme ditandai dengan
pasien mengatakan sesak nafas, TD = 150/100 mmHg, Temp = 36°C, P = 110
x/i, RR = 30 x/i, terpasang O2 3 lt/i, terpasang IVFD RL : 20 gtt/i pada
ekstremitas atas sebelah kiri, pernafasan pendek (dyspnoe), terdapat
penggunaan perbafasan cuping hidung, retraksi otot bantu nafas (+), suara nafas
wheezing, posisi tidur ½ duduk.
3. Nyeri berhubungan dengan gangguan supply O2 ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada daerah dada dengan skala nyeri 5 (0-10), wajah tampak
meringis kesakitan, pasien tampak melindungi daerah dada yang sakit, TD =
150/100 mmHg, Temp = 36°C, P = 110 x/i, RR = 30 x/i.
 C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
keperawatan

1. Bersihan Jalan a. Respiratory status : a. Auskultasi bunyi

Nafas Tidak Ventilation nafas catat adanya bunyi
Efektif b. Respiratory status : nafas misalnya: mengi,
Airway patency krekels, ronkhi
c. Aspiration Control b. Ajarkan cara batuk
Kriteria hasil: efektif
c. Kaji/pantau
a. Mendemonstrasik frekwensi pernafasan
an batuk efektif dan catat rasio
suara nafas yang inspirasi/ekspirasi
bersih, tidak ada d. Monitor respirasi dan
sianosis dan dyspneu status oksigen
(mampu e. Ajarkan teknik untuk
mengeluarkan mengeluarkan secret
sputum, mampu f. Posisikan klien untuk
bernafas dengan memaksimalkan
mudah, tidak ada ventilasi
pursed lips). g. Keluarkan secret
b. Menunjukkan dengan batuk
jalan nafas yang h. Identifikasi klien
paten (klien tidak perlunya pemasangan
merasa tercekik, alat jalan nafas buatan
irama nafas, frekuensi i. Monitor status
pernafasan dalam oksigen klien
rentang normal, tidak j. Kolaborasi tentang
ada suara nafas pemberian bronkodilator
abnormal)
c. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
2. Gangguan a. Respiratory status : a. Posisikan klien
Pertukaran Gas Gas Exchange untuk memaksimalkan
b. Respiratory status : ventilasi
ventilation b. Kaji frekwensi,
c. Vital sign status kedalaman pernafasan.
c. Auskultasi suara
 Kriteria hasil: nafas, catat adanya suara
tambahan
a. Mendemonstrasikan d. Monitor rata – rata,
peningkatan ventilasi kedalaman, irama dan
dan oksigenasi yang usaha respirasi
adekuat e. Catat pergerakan
b. Memelihara dada,amati kesimetrisan,
kebersihan paru paru penggunaan otot
dan bebas dari tanda tambahan, retraksi otot
tanda distress supraclavicular dan
pernafasan intercostals
c. Mendemonstrasikan f. Monitor kelelahan
batuk efektif dan otot diagfragma (gerakan
suara nafas yang paradoksis)
bersih, tidak ada g. Identifikasi klien
sianosis dan dyspneu perlunya pemasangan
(mampu alat jalan nafas buatan
mengeluarkan h. Kolaborasi dalam
sputum, mampu pemberian dan
bernafas dengan penambahan oksigen
mudah, tidak ada
pursed lips)
d. Tanda tanda vital
dalam rentang normal
3. Nyeri a. Pain level a. Lakukan pengkajian
b. Pain control nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
a. Mampu mengontrol durasi, frekwensi,
nyeri (tahu penyebab, kualitas,, dan factor
mampu menggunakan presipitasi
teknik b. Observasi reaksi non
nonfarmakologi verbal dari
untuk mengurangi ketidaknyamanan
nyeri, mencari c. Gunakan teknik
bantuan) komunikasi terapeutik
b. Malaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien
dengan menggunakan d. Kaji kultur yang
manajemen nyeri mempengarauhi respon
c. Mampu mengenali nyeri
nyeri (skala, intesitas, e. Evaluasi pengalaman
frekwensi dan tanda nyeri masa lampau
 nyeri) f. Control lingkungan yang
d. Menyatakan rasa dapat mempengaruhi
nyaman setelah nyeri nyeri
berkurang g. Kurangi factor
e. Tanda vital dalam presipitasi nyeri
rentang normal h. Ajarkan teknik non
farmakologi
i. Evaluasi keefektifan
control nyeri
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
l. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

D. Implementasi dan Evaluasi

Tgl/jam Implementasi Evaluasi
7 Mei 2020 Dx 1 S : Pasien mengatakan sulit
jam 15.00- a. Mengauskultasi bunyi untuk mengeluarkan
18.00 wib nafas catat adanya bunyi sekret.
nafas misalnya: mengi, O:
krekels, ronkhi a. Pasien tampak sesak,
b. Mengajarkan teknik batuk berdahak.
batuk efektif b. Terpasang O 2 kec 3 L/i
c. Mengkaji/Memantau c. Terdapat penggunaan
frekwensi pernafasan catat pernafasan cuping hidung.
rasio inspirasi/ekspirasi. d. TD = 150/100 mmHg,
d. Memonitor respirasi Temp = 36°C, P = 110 x/i,
dan status oksigen RR = 30 x/i
e. Mengajarkan teknik A:
untuk mengeluarkan secret Masalah bersihan jalan
f. Megatur Posisi klien nafas tidak efektif belum
untuk memaksimalkan teratasi.
ventilasi P : Intervensi dilanjutkan.
g. Mengeluarkan secret a. Mengauskultasi bunyi
dengan batuk nafas catat adanya bunyi
h. Mengidentifikasi klien nafas misalnya: mengi,
perlunya pemasangan alat krekels, ronkhi
jalan nafas buatan b. Mengajarkan teknik
 i. Memonitor status batuk efektif
oksigen klien c. Mengkaji/Memantau
j. Berkolaborasi tentang frekwensi pernafasan catat
pemberian bronkodilator rasio inspirasi/ekspirasi.
seperti epineprin d. Memonitor respirasi
dan status oksigen
e. Mengajarkan teknik
untuk mengeluarkan secret
f. Megatur Posisi klien
untuk memaksimalkan
ventilasi
g. Mengeluarkan secret
dengan batuk
h. Mengidentifikasi klien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
i. Memonitor status
oksigen klien
j. Berkolaborasi tentang
pemberian bronkodilator
7 Mei 2020 Dx 2 S : Klien mengatakan sesak
jam 15.00- a. Mengatur posisi klien sesekali
18.00 wib untuk memaksimalkan O :
ventilasi a. Klien mengatakan sesak
b. Mengkaji frekwensi, sesekali
kedalaman pernafasan. b. Tekanan darah 120/80
c. Mengauskultasi suara mmHg, suhu tubuh 36,5 0c,
nafas, catat adanya suara pernafasan 22 x/i, nadi 80
x
tambahan /i
d. Memonitor rata – rata, c. Klien tampak rileks
kedalaman, irama dan A : Masalah gangguan
usaha respirasi pertukaran gas teratasi
e. Mencatat pergerakan sebagian.
dada,amati kesimetrisan, P : Intervensi dilanjutkan
penggunaan otot tambahan, a. Mengatur posisi klien untuk
retraksi otot supraclavicular memaksimalkan ventilasi
dan intercostals b. Mengkaji frekwensi,
f. Memonitor kelelahan kedalaman pernafasan.
otot diagfragma (gerakan c. Mengauskultasi suara nafas,
paradoksis) catat adanya suara
g. Mengidentifikasi klien tambahan
perlunya pemasangan alat d. Memonitor rata – rata,
 jalan nafas buatan kedalaman, irama dan usaha
h. Berkolaborasi dalam respirasi
pemberian dan e. Mencatat pergerakan
penambahan oksigen dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostals
f. Memonitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
g. Mengidentifikasi klien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
h. Berkolaborasi dalam
pemberian dan penambahan
oksigen
7 Mei 2020 Dx 3 S: Klien mengatakan nyeri pada
jam 15.00- daerah dada telah berkurang
18.00 wib a. Melakukan pengkajian dengan skala nyeri 1
nyeri secara komprehensif (rentang 0-10)
termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi, a. Wajah sesekali tampak
frekwensi, kualitas,, dan meringis kesakitan
factor presipitasi b. Klien terpasang Inf lart RL
b. Mengobservasi reaksi non terpasang 20 gtt/i pada
verbal dari ekstremitas atas
ketidaknyamanan A: Masalah nyeri teratasi
c. Menggunakan teknik sebagian
komunikasi terapeutik P: Intervensi dilanjutkan
untuk mengetahui a. Melakukan pengkajian
pengalaman nyeri pasien nyeri secara komprehensif
d. Mengkaji kultur yang termasuk lokasi,
mempengarauhi respon karakteristik, durasi,
nyeri frekwensi, kualitas, dan
e. Mengurangi factor factor presipitasi
presipitasi nyeri b. Mengobservasi reaksi non
f. Mengajarkan teknik non verbal dari
farmakologi ketidaknyamanan
g. Mengevaluasi keefektifan c. Menggunakan teknik
control nyeri komunikasi terapeutik
h. Meningkatkan istirahat untuk mengetahui
i. Berkolaborasi dengan pengalaman nyeri pasien
dokter jika ada keluhan dan
 tindakan nyeri tidak d. Mengkaji kultur yang
berhasil mempengarauhi respon
j. Berkolaborasi dalam nyeri
pemberian analgetik untuk e. Mengurangi factor
mengurangi nyeri presipitasi nyeri
f. Mengajarkan teknik non
farmakologi
g. Mengevaluasi keefektifan
control nyeri
h. Meningkatkan istirahat
i. Berkolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
j. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri

RESUME 3

PENGELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN PADA PASIEN TB PARU DI RUANG MELUR
RUMAH SAKIT UMUM MITRAMEDIKABANDAR KLIPPAMEDAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 78 Tahun

Status Nikah : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perumahan Azela

Nomor register : 05-70-07

Tanggal masuk rumah sakit : 11 Mei 2020

Tanggal pengkajian : 12 Mei 2020

Diagnosa medis : TB Paru

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. N

Hubungan dengan klien : Suami

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perumahan Azela

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafa, nyeri pada daerah dada dengan skala nyeri 5
(rentang 0-10), batuk berdahak dan sulit untuk mengeluarkan sekret.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh batuk berdahak, klien mengeluh sulit untuk mengeluarkan
secret, sesak nafas (+). Saat sesak, klien mengeluh nyeri di bagian dada dengan
skala nyeri 5 (rentang 0-10).
3. Genogram
Ket :

Laki-laki

Perempuan

Penderita Laki – Laki

Meninggal

Satu Tempat Tinggal

4. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum :Klien tampak lemah, klien tampak terpasang infuse Rl
20 gtt/i pada ekstremitas atas sebelah kiri, wajah klien
tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 4
(rentang 0-10), klien terpasang oksigen nasal kanul 3
L/i, klien terbaring dengan posisi tidur ½ duduk.
2) Tingkat kesadaran :Composmentis, GCS: 15 (E:4 V:5 M:6).
3) Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah 140/70 mmHg, suhu tubuh 36,50c,
pernafasan 30 x/i, nadi 84 x/i
4) Keadaan Fisik
a. Kepala dan leher
Inspeksi :Bentuk kepala bulat, mata simetris kanan dan kiri,
tidak ada ptosis, pupil isokor kanan dan kiri, reflek
cahaya (+) kanan dan kiri, terdapat penggunaan
pernafasan cuping hidung, mukosa bibir lembab,
deviasi trakea (-), tidak ada peningkatan vena
jugularis.
Palpasi :Hematome (-), nyeri tekan pada kepala (-), nyeri
tekan pada leher (-).
b. Dada
 Inspeksi :Gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (+),
jejas (-).
Palpasi :Nyeri tekan (+), fremitus taktil tidak sama antara
paru kanan dan paru kiri, benjolan (-).
Perkusi :Hiperesonan
Auskultasi :Ronchi
c. Integumen
Inspeksi :Kulit bersih, warna kulit sawo matang, kelembapan
kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
d. Payudara dan ketiak
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, Jejas (-), massa/benjolan (-).
e. Abdomen
Inspeksi :Simetris kanan dan kiri, tidak telihat bayangan
pembuluh darah.
Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
massa ketika di palpasi, acites (-), hepatomegale (-).
Perkusi :Timpani.
Auskultasi :Suara bising usus terdengar 12 x/i
f. Genetalia
Inspeksi : Bentuk normal, jejas (-), hematoma (-)
g. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Ektremitas atas simetris kedua tangan dapat
digerakkan dengan baik, kekuatan otot grade 5,
klien dapat mengangkat beban yang diberikan
berupa aqua botol yang berisi air.
Ekstremitas bawah :Ektremitas bawah simetris kedua kaki dapat
digerakkan dengan baik, kekuatan otot 5, klien
dapat berjalan.
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 11 Mei 2020
a. Laboratorium
Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 9, 86 x 103 / UL 4.8 – 10.0 / UL

HGB 16 / dL 12.0 – 16.5/ dL

PLT 150 – 300 / dL 150 – 410 dL

RBC 5 – 70 x 10 / UL 430 – 6 x 20 / UL

HCT 47 – 44 % 360 – 48.0

b. Rongten Thorax
Fhoto thorax A/P Thorax: overinflasi dengan gambaran diafragma yang
rendah dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal dengankesan TB
Paru

Terapi

NAMA OBAT DOSIS EFEK

Obat oral
Salbutamol 3x1 Obat adregenik terpilih untuk bronkhitis,
bekerja selekfit pada reseptor beta -2.
Neoasma 3x1 Meringankan sesak / obat asma
Thebron 3x1 Obat sesak
Obat parental
Aminophilin 1 amp / 12 jam. Mencegah gejala asma dan bronkospasme
reversible akibat bronkitis kronis dan
emfisema.
Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam Mengurangi pertumbuhan bakteri
(antibiotik)
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam Untuk merangsang sekresi asam lambung.
Infus RL Kec 20 gtt/i Pengganti cairan dalam tubuh dan
mencegah terjadinya dehidrasi.
Becom-C 1x1 Vitamin untuk penambah nafsu makan.
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

o
1 Ds : Klien mengatakan sesak Polusi udara, merokok, Bersihkan jalan
nafas, batuk berdahak, paparan debu, asap, nafas tidak
dan susah untuk gas kimiawi, infeksi efektif
mengeluarkan sekret. saluran nafas.
Do :
- Klien tampak sesak, Hiperaktifitas bronkus.
batuk berdahak.
- Terpasang O 2 kec 3 Penurunan elastisitas
L/i paru-paru.
- Terdapat penggunaan
pernafasan cuping Hipertropi kelenjar
 hidung. mukus.
- Tekanan darah 140/70
mmHg, suhu tubuh Penyumbatan/obstruksi
36,50c, pernafasan 30 aliran udara.
x x
/i, nadi 84 /i
Bronkospasme

2 Ds: Klien mengatakan sesak Polusi udara, merokok, Gangguan

Do: paparan debu, asap, pertukaran gas
- Tekanan darah 140/70 gas kimiawi, infeksi
mmHg, suhu tubuh saluran nafas.
36,50c, pernafasan 30
x
/i, nadi 84 x/i Hiperaktifitas bronkus.
- Terpasang O 2 kec 3
L/i Penurunan elastisitas
- Ketika di perkusi paru-paru.
suara paru hipersonor
- Terdapat penggunaan Hipertropi kelenjar
pernafasan cuping mukus.
hidung.
- Posisi tidur ½ duduk Penyumbatan/obstruksi
aliran udara.
3. Ds : Klien mengatakan nyeri Polusi udara, merokok, Nyeri
pada bagian dengan paparan debu, asap,
skala nyeri 5 ( 0-10) gas kimiawi, infeksi
Do : saluran nafas.
- Tekanan darah 140/70
mmHg, suhu tubuh Hiperaktifitas bronkus.
36,50c, pernafasan 30
x
/i, nadi 84 x/i Penurunan elastisitas
- Wajah tampak paru-paru.
meringis kesakitan
- Klien tampak Hipertropi kelenjar
memegangi daerah mukus
dada yang sakit
Penyumbatan/obstruksi
aliran udara.

Gangguan suplai
Oksigen. .

B. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme ditandai

dengan klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan susah untuk
mengeluarkan sekret, klien tampak sesak, batuk berdahak, terpasang O 2 kec 3 L/i,
terdapat penggunaan pernafasan cuping hidung, tekanan darah 140/70 mmHg,
suhu tubuh 36,50c, pernafasan 30 x/i, nadi 84 x/i.
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penyumbatan/obstruksi aliran
darah berhubungan dengan klien mengatakan sesak, Tekanan darah 140/70
mmHg, suhu tubuh 36,50c, pernafasan 30 x/i, nadi 84 x/i, terpasang O2 kec 3 L/i,
ketika di perkusi suara paru hipersonor, terdapat penggunaan pernafasan cuping
hidung, posisi tidur ½ duduk.
3. Nyeri berhubungan dengan gangguan suplai oksigen ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada bagian dada dengan skala nyeri 5 ( 0-10), tekanan darah
140/70 mmHg, suhu tubuh 36,50c, pernafasan 30 x/i, nadi 84 x/i, wajah tampak
meringis kesakitan, klien tampak memegangi daerah dada yang sakit.
 C. Intervensi Keperawatan

No Diagnose NOC NIC

keperawatan

1. Bersihan Jalan a. Respiratory status : a. Auskultasi bunyi

Nafas Tidak Ventilation nafas catat adanya
Efektif b. Respiratory status : bunyi nafas misalnya:
Airway patency mengi, krekels, ronkhi
c. Aspiration Control b. Ajarkan batuk
Kriteria hasil: efektif
c. Kaji/pantau
a. Mendemonstrasik frekwensi pernafasan
an batuk efektif dan catat rasio
suara nafas yang inspirasi/ekspirasi
bersih, tidak ada d. Monitor respirasi
sianosis dan dyspneu dan status oksigen
(mampu e. Ajarkan teknik
mengeluarkan untuk mengeluarkan
sputum, mampu secret
bernafas dengan f. Posisikan klien
mudah, tidak ada untuk memaksimalkan
pursed lips). ventilasi
b. Menunjukkan g. Keluarkan secret
jalan nafas yang dengan batuk
paten (klien tidak h. Identifikasi klien
merasa tercekik, perlunya pemasangan
irama nafas, alat jalan nafas buatan
frekuensi pernafasan i. Monitor status
dalam rentang oksigen klien
normal, tidak ada j. Kolaborasi tentang
suara nafas pemberian
abnormal) bronkodilator
c. Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah factor
yang dapat
menghambat jalan
nafas
2. Gangguan a. Respiratory status : a. Posisikan klien
Pertukaran Gas Gas Exchange untuk memaksimalkan
b. Respiratory status : ventilasi
ventilation b. Kaji frekwensi,
 c. Vital sign status kedalaman pernafasan.
Kriteria hasil: c. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
a. Mendemonstrasikan suara tambahan
peningkatan ventilasi d. Monitor rata – rata,
dan oksigenasi yang kedalaman, irama dan
adekuat usaha respirasi
b. Memelihara e. Catat pergerakan
kebersihan paru paru dada,amati
dan bebas dari tanda kesimetrisan,
tanda distress penggunaan otot
pernafasan tambahan, retraksi otot
c. Mendemonstrasikan supraclavicular dan
batuk efektif dan intercostals
suara nafas yang f. Monitor kelelahan
bersih, tidak ada otot diagfragma
sianosis dan dyspneu (gerakan paradoksis)
(mampu g. Identifikasi klien
mengeluarkan perlunya pemasangan
sputum, mampu alat jalan nafas buatan
bernafas dengan h. Kolaborasi dalam
mudah, tidak ada pemberian dan
pursed lips) penambahan oksigen
d. Tanda tanda vital
dalam rentang normal
3. Nyeri a. Pain level a. Lakukan pengkajian
b. Pain control nyeri secara
Kriteria hasil: komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
a. Mampu mengontrol durasi, frekwensi,
nyeri (tahu penyebab, kualitas,, dan factor
mampu presipitasi
menggunakan teknik b. Observasi reaksi non
nonfarmakologi verbal dari
untuk mengurangi ketidaknyamanan
nyeri, mencari c. Gunakan teknik
bantuan) komunikasi terapeutik
b. Malaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan menggunakan pasien
manajemen nyeri d. Kaji kultur yang
c. Mampu mengenali mempengarauhi respon
nyeri (skala, intesitas, nyeri
 frekwensi dan tanda e. Evaluasi pengalaman
nyeri) nyeri masa lampau
d. Menyatakan rasa f. Control lingkungan
nyaman setelah nyeri yang dapat
berkurang mempengaruhi nyeri
e. Tanda vital dalam g. Kurangi factor
rentang normal presipitasi nyeri
h. Ajarkan teknik non
farmakologi
i. Evaluasi keefektifan
control nyeri
j. Tingkatkan istirahat
k. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
l. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Tanggal Implementasi Evaluasi
pengkajian

1. 13 Mei 2020 Dx 1 S: Klien mengatakan batuk

Pukul 14.00- berdahak dan sesak telah
17.00 wib a. Mengauskultasi berkurang.
bunyi nafas catat
adanya bunyi O:
nafas misalnya:
mengi, krekels, a. Sesekali tampak
ronkhi menggunakan pernafasan
b. Mengajarkan cara cuping hidung
batuk efektif b. Terpasang oksigen nasal
c. Mengkaji/Meman kanul 2 L/i.
tau frekwensi c. Sesekali tampak penggunaan
pernafasan catat retraksi otot bantu pernafasan
 rasio A: Masalah bersihan jalan nafas
inspirasi/ekspirasi tidak efektif teratasi sebagian
d. Memonitor
respirasi dan status P: Intervensi dilanjutkan
oksigen
e. Mengajarkan a. Mengauskultasi bunyi nafas
teknik untuk catat adanya bunyi nafas
mengeluarkan misalnya: mengi, krekels,
secret ronkhi.
f. Megatur Posisi b. Mengajarkan cara batuk
klien untuk efektif
memaksimalkan c. Mengkaji/Memantau
ventilasi frekwensi pernafasan catat
g. Mengeluarkan rasio inspirasi/ekspirasi.
secret dengan d. Memonitor respirasi dan
batuk status oksigen
h. Mengidentifikasi e. Mengajarkan teknik untuk
klien perlunya mengeluarkan secret
pemasangan alat f. Megatur Posisi klien untuk
jalan nafas buatan memaksimalkan ventilasi
i. Memonitor status g. Mengeluarkan secret dengan
oksigen klien batuk
j. Berkolaborasi h. Mengidentifikasi klien
tentang pemberian perlunya pemasangan alat
bronkodilator jalan nafas buatan
k. Membaantu i. Memonitor status oksigen
humdifikasi klien
tambahan seperti j. Berkolaborasi tentang
nebulizer pemberian bronkodilator
l. Berkolaborasi k. Membaantu humdifikasi
dalam pemberian tambahan seperti nebulizer
oksigen l. Berkolaborasi dalam
pemberian oksigen
2. 13 Mei 2020 Dx 2 S: Klien mengatakan sesak telah
Pukul 14.00- berkurang.
17.00 wib a. Mengatur
posisi klien untuk O:
memaksimalkan
ventilasi a. Sesekali tampak
b. Mengkaji menggunakan pernafasan
frekwensi, cuping hidung
kedalaman b. Terpasang oksigen nasal
pernafasan. kanul 2 L/i.
 c. Mengauskultas c. Sesekali tampak
i suara nafas, penggunaan retraksi otot
catat adanya suara bantu pernafasan
tambahan A: Masalah gangguan pertukaran
d. Memonitor gas teratasi sebagian
rata – rata,
kedalaman, irama P: Intervensi dilanjutkan
dan usaha
respirasi a. Mengatur posisi klien untuk
e. Mencatat memaksimalkan ventilasi
pergerakan b. Mengkaji frekwensi,
dada,amati kedalaman pernafasan.
kesimetrisan, c. Mengauskultasi suara nafas,
penggunaan otot catat adanya suara tambahan
tambahan, d. Memonitor rata – rata,
retraksi otot kedalaman, irama dan usaha
supraclavicular respirasi
dan intercostals e. Mencatat pergerakan
f. Memonitor dada,amati kesimetrisan,
kelelahan otot penggunaan otot tambahan,
diagfragma retraksi otot supraclavicular
(gerakan dan intercostals
paradoksis) f. Memonitor kelelahan otot
g. Mengidentifik diagfragma (gerakan
asi klien perlunya paradoksis)
pemasangan alat g. Mengidentifikasi klien
jalan nafas buatan perlunya pemasangan alat
h. Berkolaborasi jalan nafas buatan
dalam pemberian h. Berkolaborasi dalam
dan penambahan pemberian dan penambahan
oksigen oksigen

3. 13 Mei 2020 Dx 3 S: Klien mengatakan nyeri pada

Pukul 10.00- daerah dada telah berkurang
13.00 wib a. Melakukan dengan skala nyeri 1 (rentang
pengkajian nyeri
secara 0-10)
komprehensif
O:
termasuk lokasi,
karakteristik, a. Wajah sesekali tampak
 durasi, frekwensi, meringis kesakitan
kualitas,, dan b. Klien terpasang Inf lart RL
factor presipitasi terpasang 20 gtt/i pada
b. Mengobservasi ekstremitas atas sebelah kiri
reaksi non verbal A: Masalah nyeri teratasi
dari sebagian
ketidaknyamanan
c. Menggunakan P: Intervensi dilanjutkan
teknik komunikasi
terapeutik untuk a. Melakukan pengkajian nyeri
mengetahui secara komprehensif
pengalaman nyeri termasuk lokasi,
pasien karakteristik, durasi,
d. Mengkaji kultur frekwensi, kualitas, dan
yang factor presipitasi
mempengarauhi b. Mengobservasi reaksi non
respon nyeri verbal dari ketidaknyamanan
e. Mengurangi factor c. Menggunakan teknik
presipitasi nyeri komunikasi terapeutik untuk
f. Mengajarkan mengetahui pengalaman
teknik non nyeri pasien
farmakologi d. Mengkaji kultur yang
g. Mengevaluasi mempengarauhi respon nyeri
keefektifan control e. Mengurangi factor presipitasi
nyeri nyeri
h. Meningkatkan f. Mengajarkan teknik non
istirahat farmakologi
i. Berkolaborasi g. Mengevaluasi keefektifan
dengan dokter jika control nyeri
ada keluhan dan h. Meningkatkan istirahat
tindakan nyeri i. Berkolaborasi dengan dokter
tidak berhasil jika ada keluhan dan
j. Berkolaborasi tindakan nyeri tidak berhasil
dalam pemberian j. Berkolaborasi dalam
analgetik untuk pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri mengurangi nyeri