SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI

NERS ANGKATAN XXVII

LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny M Dengan Kebutuhan Dasar
Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) Di Ruang Merak RSUP dr. S. Hardjolukito

Keperawatan Dasar Profesi STIKes Surya Global Yogyakarta 2021

Yogyakarta, November 2021

Diajukan oleh :
Siti Sundari
24211512

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI
Di Ruang : Merak RSUP. Dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : Senin, 25 Oktober 2021

No. Registrasi : xxxxx
Tanggal Pengkajian : Selasa, 26 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Cephalgia Onset Sub Akut Progresif Cum

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis |Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Pendidikan : Diploma 2
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Pujotiro, RT 03, RW I.Karang Sambung, Kebumen, Jawa Tengah

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang mengeluh pusing dan nyeri leher belakang menjalar ke bahu, skala nyeri 5
nyeri seperti di tusuk tusuk, pasien mengeluh leher nya sulit menengok ke kiri dan kanan,
dan pasien mengatakan kesulitan menelan dan pada saat minum tersedak, dan pasien
tampak lemas dan kesakitan. Pasien juga mengeluh sulit tidur.
P : pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab penyakitnya
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri pada punggung menjalar ke bahu hingga tengkuk kepala
S : skala nyeri 5 ( nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Provacative/Paliative : Pasien mengatakan pusing serta nyeri yang dirasakan di leher
belakang menjalar ke bahu, rasa nyeri nya hilang timbul, keluarga pasien mengatakan
jika nyeri timbul pasien meringis kesakitan, pasien mengeluh karna nyerinya
mengangu tidurnya, pasien sering terbangun pada saat tidur malam dan merasa
kesakitan dan pasien tidak mengetahui apa penyebab nyeri nya.
 2. Quantity/quality : pasien mengatakan rasa nyeri nya seperti di tusuk dan nyeri nya di
di leher belakang menjalar ke bahu hingga ke punggung.

3. Region : Pasien mengatakan nyeri nya menjalar dari leher sampai ke punggung dan
pada saat pengkajian di hari ke 2 tanggal 26 Oktober 2021 pasien mengekuh nyeri pada
satu titik yaitu punggung nya.

4. Severrity : Pasien mengatakan skala nyeri nya 5 dan nyeri nya mengnggu aktivitas
nya

5. Time : Pasien mengatakan nyerinya muncul tiba tiba dan waktunya tidak bisa di
tentukan.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki Riwayat Ca mamae
dan sudah di lakukan pengangakatan payudara di sebelah kanan sekitar 2 tahun yang
lalu

2. Riwayat Pengobatan : keluarga pasien mengatakan rutin melakukan pengobatan dan

kemoterapi pada saat ini karna ada Ca mamae

3. Riwayat Operasi : keluarga pasien mengatakan Riwayat melakukan oprasi sudah 2

tahun yang lalu melakukan oprasi Ca mamae

4. Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, tidak ada laergi
pada makanan, suhu , ataupun lingkungan

5. Imunisasi:-

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes,
maupun penyakit lainnya.
F. RIWAYAT OBSTETRIK
G: P: A: HPHT: TTP:
No Umur Riwayat Kondisi Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
1 30 tahun Normal Normal Baik Bidan
Rumah
sakit

2 25 tahun Normal Normal Baik Bidan

Rumah
sakit

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
Jenis makanan : sayur, telur, ayam, nasi
Frekuensi : 3 x sehari
Habis berapa porsi : selalu habis pada saat makan
Makanan kesukaan : pasien mengatakan suka makanan sayur pada saat sehat
namun pada saat sakit pasien mengatakan tidak memakan makanan nya dikarenkan
sakit nya dan kesulitan menelan.

BB: 45 TB: 150 IMT:

Nausea/Vomitus : Pasien mengatakan setiap hari selalu muntah lendir 1-3 kali
dalam sehar, lendir nya berwarna putih dan tidak banyak

Minum : pasien mengatakan banyak minum pada saat sebelum sakit

setiap hari selalu minum air putih sebanyak 2 lt dan 1 gelas teh manis namun pada saat
sakit pasien hanya minum sedikit hanya 450 ml lalu muntah.

Jenis Minum : air putih dan teh

Jumlah : air putih sehari 1 liter, teh bisa satu gelas dalam sehari
dengan ukuran gelas 250 ml
 2. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum ✓ 0 : mandiri
Toileting ✓ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian ✓ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat ✓ 3 : dibantu orang lain dengan alat
tidur 4 : tergantung total
Berpindah ✓
Ambulasi ✓

3. Istirahat dan Tidur

Kebutuhan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien memiliki istirahat
yang cukup.
Sesudah Sakit : Pada saat sakit pasien mengatakan istirahat nya kurang dikarenkan
pasien menglami batuk dan kesulitan tidur

Kebutuhan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit waktu tidur nya tercukupi
selalu tidur jam 21:00 pm dan bangun jam 05:00 am
Sesudah sakit : Pasien mengatakan pada saat sakitpasien kekurangan tidur
dikarenakan kadang kadang terbangun karna nyeri ataupun
batuk yang di alami nya, pasien juga mengatakan sering
terbangun tengah malam, dan hanya bisa tidur 5 jam

4. Eliminasi
BAB
Pola BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB nya lancar, dalam
sehari selalu BAB
Sesudah sakit : Pasien mengatakan pada saat sakit masih bisa dan lancar
BAB seperti biasanya
Karakter feses : keluarga pasien mengatakan fases nya lembek

Riwayat Perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan

BAB terakhir : Pasien mengatakan BAB terakhir nya pada saat hari selasa
tgl 26 oktober 2021

Diare : Pasien mengatakan tidak ada keluhan diare dan BAB nya
normal.
 BAK
Pola BAK : Pasien mengatkan tidak ada keluhan pada BAK nya dan
dalam sehari 3 x BAK

Karakter Urine : Pasien tidak terpasang kateter urin

Nyeri/Kesulitan : Pasien mengatakan pada saat BAK tidak ada nyeri atau
kesulitan BAK

Penggunaan Diuretik : Pasien tidak menggunakan Diuretik

5. Personal Hygiene /Perawatan Diri

Kebersihan Tubuh : Tubuh pasien tampak bersih dan rapi tidak ada
kotoran maupun daki di tubuh pasien

Kebersihan Gigi dan mulut : gigi pasien tampak bersih tidak ada karang pada
gigi pasien dan mulut pasien bersih tidak ada sisa makanan

Kebersihan kuku : kuku pasien tampak bersih dan tidak ada kotoran
pada kuku pasien dan kuku pasien juga pendek.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pandangan terhadap kesehatan : Pasien mengatakan semua penyakit selalu
ada obat nya dan pasien pun bersabar menghadapi penyakitnya.

Harapan terhadap penyakit : Pasien mengatakan banyak berharap

semoga segera di berikan kesembuhan terhadap penyakitnya.

Sikap terhadap pengobatan/perawatan : Pasien mengatakan menjalani pengobatan

dengan taat dan teratur.

2. Konsep Diri

Harga diri : Pasien mengatakan dahulu dia merasa sudah mau mati pada
saat dia di diagnose kanker payudara namun Sekaran dia merasa pasti bisa sembuh dan
bisa sehat sehingga sekarang dia sabar menjalani penyakitnya.

Ideal diri : Pasien mengatakan sabar dalam menghadapi penyakitnya

dan percaya bisa sembuh
 Peran diri : Pasien mampu menjalani pengobatan nya walaupun sering
rewel Ketika sakit

Gambaran diri : Pasien orang yang percaya bahwa setiap penyakit pasti ada
obatnya.

Identitas diri : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

3. Peran dan Hubungan Sosial

Tinggal bersama : Pasien tinggak dengan keluarganya beserta dengan anak nya.

Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarga pasien baik baik saja tidak
ada masalah

Hubungan dengan tetangga/masyarakat : Hubungan dengan tetangga pasien baik baik

saja tidak ada masalah

Orang yang membantu perawatan di RS : Hubungan dengan perawat baik baik saja
tidak ada masalah

Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : Hubungan dengan keluarga

dan tetangga baik baik saja tidak ada masalah

Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : Hubungan dengan teman baik baik saja
tidak ada masalah

Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: Hubungan dengan dokter,

perawat, dan tim kesehatan, baik saja tidak ada masalah

4. Spiritual
Jenis ibadah : sholat, namun pasien mengatakan sejak dirumah sakit tidak
pernah sholat

Frekuensi beribadah : tidak ada

Cara beribadah : berdoa

Hambatan dalam beribadah : tidak ada

Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : edukasi beribadah

I. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe, Ada
tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area kepala dan tidak
ada pembengkakan

Rambut Inspeksi : Rambut tampak lepek dan berminyak, rambut Tidak ada
tampak tipis dan penyebaran rambut merata.

Wajah Inspeksi : Bentuk wajah oval, tidak ada lesi pada wajah, Tidak ada
tidak nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada wajah.

Mata Inspeksi : Bentuk mata simetris , Pelvebra baik, bulu Tidak ada
mata utuh, konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi,
terdapat mata panda dan hitam di bawah mata.

Telinga Inspeksi : bentuk kedua telinga simetris, tidak ada Tidak ada
serumen, tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga.

Hidung Inspeksi : hidung tampak simetris, tidak ada Tidak ada

pembengkakan, tidak ada lesi dan tidak ada secret, serta
tidak ada sumbatan pada hidung

Mulut Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi pada mulut, Tidak ada
warna bibir coklat, dan tidak ada stomatitis

Gigi Inspeksi : gigi utuh, tidak ada karies gigi dan gigi tampak Tidak ada
bersih

Lidah Inspeksi : warna lidah pink, tidak ada bercak bercak Tidak ada
putih pada lidah dan tidak ada stomatitis

Tenggorokan Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada Ada
tenggorokan, tidak ada amandel, terdapat secret pada
tenggorokan.
Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Ada
Palpasi : terdapat nyeri tekan di sekitar tengkuk pasien
dan nyerinya menjalar sampai ke punggung, tidak teraba
 pembengkakan kelenjar tiroid, dan tidak teraba
pembesaran vena jugularis

Dada Inspeksi : bentuk tidak simetris, karena payudara sebelah Ada

kanan sudah di lakukan pengangkatan aktibat dari ca
mamae, ekspansi kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor di sebelah kanan dan kiri dada
Auskultasi : suara paru paru terdengar vesikuler
Respirasi Respirasi 22 x permenit, nafas normal. Tidak ada

Jantung Inspeksi : ictus kordik tampak Tidak ada

Palpasi : teraba denyutan pada apeks jantung
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : suara lup (s1) dan dub (s2) regular dan ritme
teratur
Abdomen Ispeksi : warna kulit normal kuning kecoklatan, tidak ada Tidak ada
lesi atau tanda tanda luka pada abdomen
Auskultasi : peristaltic usus 20x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Genetalia Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada

Anus & Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak ada

rectum

Integumen Inspeksi : kulit pasien tampak bersih, warna kulit Tidak ada
normal, coklat kekuningan, tidak ada lesi, terdapat bekas
jahitan pasca op ca mamae jaitan sepanjang 5 cm

Ekstremitas Ektremitas atas : Tidak ada

- Terdapat infus di tangan sebelah kiri
- Terdapat bekas luka oprasi di payudara kanan
- Luka jahit oprasi sepanjang 5 cm
Ektremitas bawah :
- Tidak terdapat keluhan di ekstremitas bawah
Kekuatan otot
5 5
5 5

Keterangan :
0 : tidak ada tonus
1 : terdapat tonus tidak ada Gerakan
2 : terdapat pergerakan sendi tetapi tidak bisa melawan
gravitasi
3 : dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan
tahanan ringan – sedang
4 : pergerakan dapat menahan tahanan ringan-sedang
5 : kekuatan otot normal
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi

hasil
25/10/21 1 Hematologi
Darah Lengkap
- Hemoglobin g/dL 11.7-15.5 12.6
- Leukosit /mm3 3600-11000 9,260
- Hematokrit % 35.0 – 47.0 36
- Eritrosit Juta/mm’3 3.8 – 5.2 4.35
- Trombosit /mm3 150,000 - 367,000
440,000
Index Eritrosit
- MCV fl 80-100 84
- MCH pg 26,0-34,0 29
- MCHC g/dL 32,0-36,0 35
- Laju Endap mm/jam <20 10
darah

Hitung jenis leukosit

- Eosinofil % 2-4 1
- Basofil % 0-1 1
- Neutrofil % 3-5 0
Batang
- Neutrofil % 50-70 85
segmen
- Limfosit % 25-40 11
- Manosit % 2-8 2

NLR >3.13 = waspada 7.54

6-8 = curiga
>9 = bahaya

ALC /uL 1101 – 1509 = 1050 H

waspada
500-1100 =
curiga
< 500 = Bahaya

Kimia Klinik
Fungsi Hati
U/L < 31 44 H
- AST (SGOT) U/L < 34 42 H
- ALT (SGPT)
Fungsi Ginjal mg/dL 17-43 29
- Ureum mg/dL 0.6 – 1.1 0.92
- Kreatinin

Elektrolit mmol/L 135.0 – 147.0 144.04

- Natrium (Na) mmol/L 3.5 – 5.5 4.60
- Kalium (K) mmol/L 95.0 – 105.0 101.61
- Klorida (CI)

Karbohidrat mg/dL <200 102

- Glukosa Darah
sewaktu

IMUNOSEROLOGI Negatif Negatif

Rapid Antigen Covid COI : 0.11
 2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 25/10/2021 Foto thorax HTCS dengan kontras + h -

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
25/10/2021 1 Mecobalamin 1 ampul Injeksi IV untuk mengatasi kekurangan
(500 mg) vitamin B12. Kekurangan atau
2x1 defisiensi vitamin B12 bisa
menyebabkan neuropati perifer,
anemia megaloblastik, atau
glositis.
2 Dextrametaso 1 ampul Injeksi IV antiradang yang digunakan pada
ne 5 mg/ 8 berbagai kondisi peradangan,
jam seperti reaksi alergi, penyakit
autoimun, atau radang sendi.
3 Ketorolac 1 ampul Injeksi IV Mengatasi nyeri sedang hingga
(30 mg) nyeri berat
2X1
4 Gabaxa : 20 tpm Injeksi IV Digunakan sebagai sebagai larutan
Futrolit (1:1) (1:1) asam amino yang digunakan untuk
penambahan nutrisi untuk tubuh
bagi penderita hiperkatabolisme
yaitu terjadinya pemecahan sel-sel
otot dan tulang
5 Gotupil 1 ampul Injeksi IV Untuk mengatasi masalah saraf
(3 gr)
2x1

6 Bralin 2 x 500mg Injeksi IV Untuk mengatasi gangguan

(2x1) kesadaran pasca oprasi dan trauma
kepala
7 Infus NACL 20 tpm/ 8 Injeksi IV Menggantikan cairan tubuh yang
jam hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
8 Ranitidin 1 ampul Injeksi IV Mengatasi nyeri
(2 ml)
1x1
 DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 26/10/2021 - Pasien datang mengeluh nyeri
leher belakang menjalar ke - Pasien tampak lemas
bahu, skala nyeri 5 nyeri - Pasien tampak gelisah
seperti di tusuk tusuk, - TTV pasien
P : pasien mengatakan tidak TD : 130/90 mmhg
mengetahui penyebab N : 84 x menit
penyakitnya S : 36 c
Q : nyeri seperti di tusuk Spo2 : 98
tusuk R : 20 x menit
R : Nyeri pada punggung - Terpasang infus di tangan
menjalar ke bahu hingga sebelah kiri
tengkuk kepala - Terdapat bekas jahitan pasca
S : skala nyeri 5 ( nyeri oprasi kanker payudara di
sedang) payudara sebelah kanan
T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
- pasien mengeluh leher nya
sulit menengok ke kiri dan
kanan,
- pasien mengatakan kesulitan
menelan dan pada saat minum
tersedak,
- pasien tampak lemas dan
kesakitan.
- Pasien juga mengeluh sulit
tidur.
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 26/10/2021 DS : Pasien datang mengeluh nyeri Agen cidera Nyeri akut
leher belakang menjalar ke bahu, skala biologis
nyeri 5 nyeri seperti di tusuk tusuk,
P : pasien mengatakan tidak
mengetahui penyebab
penyakitnya
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri pada punggung
menjalar ke bahu hingga
tengkuk kepala
S : skala nyeri 5 ( nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO : pasien tampak lemas dan
kesakitan

2 26/10/2021 DS : Pasien mengeluh karna nyerinya Pola tidur tidak Gangguan pola
mengangu tidurnya, pasien sering menyehatkan tidur
terbangun pada saat tidur malam dan
merasa kesakitan
DO : pasien tampak lemas dan
terdapat kantung mata dan bawah
mata pasien tampak hitam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 26/10/2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera 1
biologis ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
leher belakang menjalar ke bahu, skala nyeri 5 nyeri
seperti di tusuk tusuk,

2 26/20/2021 Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur 2

tidak menyehatkan ditandai dengan Pasien
mengeluh karna nyerinya mengangu tidurnya,
pasien sering terbangun pada saat tidur malam dan
merasa kesakitan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 26 oktober 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)
2021 selama 3X 24 jam diharapkan diharapkan Observasi
masalah nyeri akut teratasi dengan kriteria
hasil - Observasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
Kontrol nyeri (1605) terutama pada mereka yang tidak
No Indicator Ket dapat berkomunikasi secara efektif
160502 Mengenali kaoan nyeri 2-4
terjadi Nursing treatment
160501 Menggambarkan factor 2-3 - Lakukan pengkajian nyeri
penyebab komperhensif yang meliputi lokasi
160504 Menggunakan tindakan 2-4 karakteristik durasi, frekuensi,
pengurangan nyeri kualitas, insensitas atau berat nya
tanpa analgesic nyeri
160507 Melaporkan gejala 2-4 - Dorong pasien untuk
yang tidak terkontrol menggunakan metode farmakologi
pada professional yang dipakai pasien untuk
kesehatan menurunkan rasa nyeri
Keterangan : - Berikan penurun nyeri yang
1 = Tidak pernah menunjukan optimal dengan peresapan
2 = jarang menunjukan analgesic
3 = kadang kadang menunjukan - mulai evaluasi ketidakefektifan
4 = sering menunjukan penggunaan dari tindakan
5 = secara konsisten menunjukan pengontrol nyeri
Edukasi
- berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri terjadi antisipasi dari
 ketidaknyamanan nyeri akan
terjadi
- ajarkan prinsip prinsip penanganan
nyeri
- ajarkan tehnik non farmakologi
untuk menangani nyeri
Colaborasi
- ajak keluarga untuk memberikan
dukungan
- kolaborasikan dengan dokter dan
farmasi untuk tindakan
pengurangan nyeri

2 21/10/2021 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan tidur (1850)

selama 3x 24 jam diharapkan jam tidur Observasi :
pasien Kembali seperti normal - identifikasi obat tidur yang dipakai
Tidur (0004) oleh pasien
No Indicator Ket - monitor partisipasi kegiatan untuk
000401 Jam tidur 2-3 mencegah penat yang berlebihan
000403 Pola tidur 2-4 - monitor dan catat jam tidur pasien
000404 Kualitas tidur 2-4 Nursing treatment :
000405 Efisiensi tidur 2-4 - tentukan pola tidur dan aktivitas
Keterangan : pasien
1 = sangat terganggu - jelaskan penting nya tidur yang
2 = banyak terganggu cukup
3 = cukup terganggu - anjurkan pasien untuk
4 = sedikit terganggu menghindari makanan yang
5 = tidak terganggu menghambat pola tidur
Edukasi :
- ajarkan pasien dan orang terdekat
mengenai factor yang
 berkontribusi terjadinya gangguan
pola tidur
Colaborasi :
- kolaborasikan dengan keluarga
tindakan untuk meningkatkan tidur
pasien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 1 26/10/2021 - Melakukan pengukuran ttv S:

(14:00) DS: pasien mengatakan nyeri kepala seperti di - pasien mengatakan merasakan sangat
tusuk tusuk dan menyebar dari kepala leher nyeri di kepala hingga ke punggung
hingga punggung yang paien lakukan hanya meringis
DO : kesakitan
TD :135/89 mmhg - pasien mengatakan skala nyeri nya 5
N :102 x menit dan hilang timbul nyeri nya
Spo2 :96
S :36,7 c O:
R :20 x menit - GCS : E4V5M6
- TTV :
(14:30) - Melakukan pengkajian nyeri kepada pasien TD : 113/7 mmhg
DS : pasien tampak meringis kesakitan N : 91 x menit
P : pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab R : 20 x menit
penyakitnya S : 36,5 c
Q : nyeri seperti di tusuk tusuk Spo2 : 98%
R : Nyeri pada punggung menjalar ke bahu hingga
tengkuk kepala - Infus Gabaxa = furolite 1:1 20 tpm
S : skala nyeri 5 ( nyeri sedang) - Injeksi Dexamethasone 5 mg/ 8 mg
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul - Ranitidin 1x1
DO : pasien mengatakan skala nyerinya 5 - Injeksi brain 2X500 mg
 (16:00) - Mengidentifikasi obat tidur yang dipakai oleh - Injeksi benocetam 3 x 2 grm
pasien - Injeksi ketorolac 2 X 1
DO : - - Anjarkan tehnik pengurangan nyeri
DS : Pasien mengatakan tidak pernah dengan non farmakologis
meminum obat tidur
- monitor partisipasi kegiatan untuk mencegah A : Masalah belum teratasi
penat yang berlebihan
DO: pasien tampak Lelah P : Lanjutkan intervensi
DS : pasien mengatakan tidak melakukan hal - Lakukan tindakan pengurangan nyeri
hal yang membuat Lelah namun pasien merasa dengan tehnik non farmakologis
sakit kepala - Kolaborasikan dengan dokter dan
2 2 (14:00) - monitor dan catat jam tidur pasien farmasi untuk obat Pereda nyeri
DO : pasien tampak Lelah
DS : pasien mengatakan selalu tidur jam 21:00
namun sering terbangun tengah malam dan
sulit tidur dan pasien mengatakan terbangun di
jam 05:00 pagi

3 1 27/10/2021 - Melakukan pemeriksaan TTV S:

(19:00) DS : - - pasien mengatakan nyeri nya
DO : berkurang namun terkadang timbul
TD : 155/108 - pasien mengatakan skala nyeri nya
N : 94 dari 5 ke 3
R : 20
Spo2 : 95 O:
S : 36 - GCS : E4V5M6
(20:00) - Mengajarkan tehnik nafas dalam jika nyeri - TTV :
datang TD : 143/99 mmhg
N : 96 x menit
 DS : pasien mengatakan jika nyeri datang
akan melakukan hal tersebut
DO : pasien tampak lemas kesakitan
(21:00)
- Memberikan penurun nyeri yang optimal
dengan peresapan analgesic
DS : pasien mengatakan nyeri nya berkurang
DO : pasien tampak lebih baik
R : 20 x menit
S : 36,7 c
Spo2 : 99%
- Thorax (+scan dengan kontras (+) H
(+)
- Infus Gabaxa = furolite 1:1 20 tpm
- Injeksi Dexamethasone 5 mg/ 8 mg
- Ranitidin 1x1
- Injeksi brain 2X500 mg
- Injeksi benocetam 3 x 2 grm
- Injeksi ketorolac 2 X 1
- Anjarkan tehnik pengurangan nyeri
dengan non farmakologis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi dan kaji tingkat nyeri setelah
dilakukan pemberian pengobatan.
- Lanjutkan terapi medis
4 2 (21:00) - Menganjurkan pasien untuk menghindari
makanan yang menghambat pola tidur
DS : pasien mengatakan mengerti apa yang
disampaikan
DO : pasien tampak paham apa makanan yang
harus di hindari untuk meningkatkan tidur

- Menciptakan lingkungan yang nyaman

dengan cara mematikan lampu Sebagian di
dalam ruangan pasien supaya pasien dapat
tidur dengan nyenyak
DS : pasien mengatakan akan mematikan
lampu jika tidur
 DO : pasien tampak paham apa yang di
sampaikan
5 1 28/10/2021 - Memeriksa TTV pasien S:
(07:00) DS : - - pasien mengatakan nyeri nya
DO : berkurang namun terkadang timbul
KU : sedang - pasien mengatakan skala nyeri nya 2
TD : 140/99
N : 97 O:
R : 28 - GCS : E4V5M6
Spo2 : 99 % - TTV :
S : 36 TD : 143/99
N : 96
(08:00) - Mengevalusi tingkat nyeri pasien R : 20 x menit
DS : pasien mengatakan nyeri nya sudah S : 36,7
berkurang dengan skala nyeri 2 Spo2 : 99%
DO : pasien tampak lemah - Thorax (+scan dengan kontras (+) H
(+)
6 2 (09:00) - Mengevaluasi tingkat tidur pasien - Infus Gabaxa = furolite 1:1 20 tpm
DO : pasien tampak lebih baik - Injeksi Dexamethasone 5 mg/ 8 mg
DS : pasien mengatakan bisa tidur tadi malam - Ranitidin 1x1
- Injeksi brain 2X500 mg
- Injeksi benocetam 3 x 2 grm
- Injeksi ketorolac 2 X 1
- Anjarkan tehnik pengurangan nyeri
dengan non farmakologis
- Menciptakan ruangan yang nyaman
agar tidur pasien tidak terganggu

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi jam tidur pasien
- Lanjutkan terapi pengobatan