LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
G3P2A0 USIA KEHAMILAN 40+5 MINGGU DENGAN PERSALINAN
NORMAL DI PMB SUPRIYATI BPM SUPRIYATI, Amd.Keb

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh :

SITI SUNDARI

24211512

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

YOGYAKARTA

2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal masuk : 3 Maret 2022 Jam : 20.00 WIB

Tanggal pengkajian : 3 Maret 2022 Jam : 07.30 WIB
Tempat Praktek : Ruang Bersalin BPM Supriyati, Amd.Keb
DATA UMUM
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 37 tahun
No. Register : XXXX
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Klodangan
Diagnosa :G3P2A0 40+5 minggu

Identitas Penanggung Jawab

Nama Suami : Tn. A
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Klodangan
ANAMNESA DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Masuk :
Pasien datang ke BPM Supriyati, Amd.Keb pada tanggal 03 Maret 2022 pada jam
20.00 lalu pasien di rawat inap dan setelah di periksa sudah pembukaan 1 pasien
mengeluh merasakan kenceng-kenceng pada perut kemudian pasien rawat inap
dan pada tanggal 04 Marer 2022 dipindahkan ke ruang bersalin pada jam 12.30,
tidak cairan keluar dari jalan lahir, dan ketuban utuh.
2. Haid : Menarrrche: usia 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya haid : 5-7 hari
Banyaknya :
- Hari ke-1 : 3x pembalut penuh,
- Hari 2-3 : 3x pembalut penuh,
- Hari ke 4-5 : 2x pembalut penuh,
- Hari ke-6-7 : 2 pembalut/hari.
Dysmenore : Sehari pada hari 1 (24 jam)
Haid terakhir : 19 mei 2021
3. Perkawinan 1 kali, dengan suami sekarang 13 tahun
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
No G/P/A BBL Cara Lahir Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
1 G1P0A0 3010 Spontan Bidan L 16 H - Asi
Keluar
Banyak

2 G2P1A0 3000 Spontan Bidan L 8 H - Asi

Keluar
Banyak

5. Tindakan operasi yang pernah dilakukan : Pasien tidak pernah melakukan

operasi
6. Kehamilan sekarang :
• Haid terakhir/HPHT : 19 Mei 2021
• Taksiran persalinan/HPL : 26 Februari 2022
• Status obstetrikus : G3/P2/A0
 • Mengikuti tes prenatal : mengikuti tes kehamilan menggunakan
testpack di bidan
• Kehamilan sekarang direncanakan atau tidak : Ya
• Pengawasan kehamilan : Ya / Tidak
• Bila ya, dimana dan berapa kali : pasien mengatakan biasanya
memeriksakan kehamilan di BPM Supriyati, Amd.Keb sebanyak 14
kali. Trimester I pada tangal:
- 18 Agustus 2021
- 15 September 2021
Trimester II pada tanggal
- 08 Oktober 2021
- 12 Oktober 2021

- 11 November 2021

- 3 Desember 2021

Trimester III pada tanggal :

- 06 Januari 2022
- 14 Januari 2022
- 18 Januari 2022
- 04 Februari 2022
- 11 Februari 2022
- 25 Februari 2022
• Masalah kehamilan sekarang (Trimester I, II, III) :
a. Trimester I : pasien mengatakan mual-mual
b. TrimesterII : pasien mengatakan tidak ada keluhan
c. Trimester III : pasien mengatakan tidak ada keluhan
7. Rencana KB : KB suntik 3 bulan
8. Pelajaran yang diinginkan sekarang (relaksasi, pernafasan) : pasien
mengatakan ingin mengalihkan rasa nyeri pada perut bawah dan pinggang
dengan mengatur pernafasan (teknik nafas dalam)
9. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu merawat : Orang tua
dan keluarga
10. Riwayat kehamilan sampai sekarang
• Obat yang diresepkan :

Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi

pemberian
04/03/2022 1 Etabion 2x1 Oral Untuk mencegah dan
mengobati kekurangan
vitamin dan mineral
seperti kekurangan darah
anemia dan membantu
pembentukan darah
2 Asam mefemanat 3x1 Oral Digunakan untuk
meredakan nyeri ringan
hingga sedang
3 Amoxcilin 3x1 Oral merupakan antibiotik yang
digunakan dalam
pengobatan berbagai
infeksi bakteri.
4 Lacto Bost 1x1 Oral Untuk melancarkan asi ibu

5 Vit A 1x1 Oral Vitamin A selain untuk

meningkatkan daya tahan
tubuh dapat juga
meningkatakan
kelangsungan hidup anak
serta membantu pemulihan
kesehatan ibu nifas yang
erat kaitanya dengan
anemia dan mengurangi
resiko buta senja pada ibu
menyusui ini sering terjadi
karena kurang vitamin A.

• Obat yang tidak diresepkan : tidak ada obat yang tidak diresepkan
• Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi) :tidak mengkonsumsi alkohol
• Penggunaan tembakau : tidak menggunakan
• Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak ada alergi obat/makanan
 • Nutrisi / Cairan
Nutrisi :
Jenis makanan/diit Nasi, sayuran, lauk

Jumlah makanan 3x sehari

Makanan 24 jam Beberapa sendok saja (porsi makan tidak

terakhir habis) 3x sehari

Pola diit Pasien mengatakan tidak melakukan diit

khusus

Nafsu makan Menurun

Mual/muntah Tidak ada

Panas pada perut Tidak ada

Alergi makanan Tidak ada

• Cairan :
Kebutuhan BB: 60 kg
cairan 10 kg pertama : 1000 cc
10 kg kedua : 500 cc
40 kg terakhir : 20 cc x 40 = 800 cc
Total cairan : 1000 + 500 + 800 = 2300 ml = 2,30
L
Intake Infus : 1500 ml
Minum : 1000 ml
Obat injeksi : 6 ml

Output BAK : 1000 ml

BAB : 100 ml
IWL IWL = ( 15 x BB) / 24 jam
= (15 x 60)
= 900
 Balance Intake - output
(1000 + 1500 + 6) – (1000 + 100 + 900)
= 2506 – 2000 = 506 cc

• Frekuensi BAK/BAB (Trimester I, II, III) :

- Pasien mengatakan pada trimester I BAK sebanyak 3-4 kali
sehari dan BAB 1 kali sehari.
- Pasien mengatakan pada trimester II BAK sebanyak 4-5 kali
sehari dan BAB 1x sehari.
- Sedangkan pada trimester III, BAK sebanyak 3-4 kali sehari dan
BAB tidak pasti 1x sehari/2 hari
• Kebiasaan waktu tidur (Trimester I, II, III) :
- Pasien mengatakan pada trimester I, tidur bisa nyenyak kira-kira
7-8 jam.
- Pada trimester II, tidur masih bisa nyenyak kira-kira 7-8 jam.
- Sedangkan untuk trimester III, pasien mengatakan tidur
terganggu karena merasa pegel di pinggang belakang, tidur kira-
kira 6 jam.
11. Data Psikososial :
• Penghasilan keluarga setiap bulan:mengatakan penghasilan setiap bulan
±3000.000.-
• Perasaan pasien terhadap kehamilan sekarang : pasien mengatakan
senang tetapi khawatir dengan persalinannya walaupun sudah kelahiran
yang ke 3 kalinya pasien tetap merasa cemas.
• Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami pasien
mengatakan bahagia dengan kelahiran anak ketiganya.
• Respon sibling terhadap kehamilannya sekarang : senang dan selalu
mendukung pasien
 12. Spiritual dan cultural
• Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai-nilai atau agama
yang dianut: Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting, pasien
mengatakan bahwa pemeliharaan kesehatan harus benar benar
diperhatikan karena sehat mahal harganya dan ibu mengatakan
kesehatan, kelahiran, kematian itu sudah dituliskan Allah.
• Latar belakang etnik/budaya : Pasien mengatakan mengikuti
kebudayaan jawa
• Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan budaya:
pasien mengatakan keluarganya tidak pernah melahirkan ke dukun
anak, keluarga menganjurkan untuk memeriksa kehamilannya dan
melahirkan ke bidan, puskesmas atau Rumah sakit terdekat demi
keamanan.

ANAMNESA DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmetis GCS: 15 (E : 4, M: 6 , V:5)
Tanda Vital : TD : 111/67 mmHg, HR : 80 x/menit, T : 36,1ºC, RR : 20x/menit Antropometri
• TB : 155 cm
• LLA : 23,5 cm
• BB saat hamil : 60 kg
• BB sebelum hamil : 52 kg
• Peningkatan BB saat hamil : 8 kg
Status gizi :
• IMT sebelum hamil : 23.3
• IMT saat hamil : 27,08
Head to toe :
Hasil Pemeriksaan

Kepala Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri

simetris, tidak ada lesi, kulit kepala dan rambut tampak
bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
maupun luka

Wajah Inspeksi : Tidak ada jejas dan

tidak ada pembengkakan pada
wajah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
pada bagian wajah pasien
Mata • Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan kiri
lengkap dan simetris
• Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
• Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan isokor
• Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris berwarna
hitam dan respon pada cahaya ada.
Telinga Inspeksi :
• Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan
• Ukuran telinga : normal
• Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak ada
peradangan
• Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Palpasi :
• Tidak ada nyeri tekan pada telinga
Hidung Inspeksi :
• Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi septumnasi
berada medial
• Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri simetris,
tidak ada secret, tidak ada peradangan
• Cuping hidung : ada pernafasan cuping hidung
Palpasi :
 Palpasi :
• Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian hidung

Mulut Warna mukosa mulut dan bibir agak berwarna merah

muda , bibir lembab, tidak ada stomatitis, Gigi berwarna
kuning keputihan
Leher Inspeksi :
Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
Paru- paru • Inspeksi = bentuk dada simetris, ekspansi dada teratur
RR = 20 x/menit
• Palpasi = tidak ada nyeri tekan, gerakan vokal fremitus
normal antara dekstra dan sinistra.
• Perkusi = terdengar suara sonor
• Auskultasi = tidak ada suara nafas tambahan
Jantung • Inspeksi = kontraksi dada simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada retraksi dada.
• Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
• Perkusi = terdengar suara redup
• Auskultasi = terdengar bunyi jantung yang reguler
Pemeriksaan Inspeksi: bentuk simetris, hiperpigmentasi areola, papilla
payudara mamae menonjol, tidak ada lesi dan puting tampak bersih

Palpasi: tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

Abdomen • Inspeksi :
Tidak ada Benjolan/massa, Terlihat garis hitam,
terdapat banyak stretmarck (guratan pada kulit).

• Auskultasi:
a) Peristaltik usus: 10 x/i
• Perkusi : timpani abdomen
• Palpasi :
a) Tanda nyeri tekan : tidak ada
b) Benjolan/massa : tidak ada
c) Tanda asites : tidak ada
d) Hepar : tidak ada pembesaran pada hati
 ✓ Leopold I :pada fundus teraba bulat lunak tidak
melenting (bokong)
✓ Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba keras
seperti papan (punggung), pada bagian kanan perut
ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), DDJ: 153
x/menit
✓ Leopold III :Bagian bawah perut ibu teraba keras
bulat dan melenting (kepala)
✓ Leopold IV :kepala janin belum masuk PAP
(Difergen)
Genetalia VU tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak,
pembukaan 2 cm, selaput ketuban (-), air ketuban (+)
rembes, presentasi kepala: penurunan kepala di hadge I,
sarung tangan lendir darah (+).

Anus & Pasien menolak untuk dilakukan untuk pemeriksaan

rectum fisik pada genetalianya dengan alasan hal tersebut
merupakan privasi dirinya.

Integumen • Kebersihan : pasien tampak bersih

• Kehangatan : akral hangat
• Warna : warna kulit tidak ada kemerahan
• Turgor : turgor kulit baik,
• Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Ekstremitas Atas :
• Pasien diminta untuk mengangkat tangannya sebelah
kanan dan kiri sanggup (fleksi x ekstensi) dan tidak
ada nyeri
• Terpasang infuse RL 20 tpm pada tangan kanan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, saat di palpasi
pengisian kapilar < 2 detik.
 Bawah :
• Pasien diminta untuk mengangkat kakinya sebelah
kanan dan kiri sanggup (fleksi x ekstensi) dan tidak
ada nyeri

5 5
5 5
Keterangan
: otot paralisis total
: tidak ada gerakan, ada kontraksi
: gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan sokongan
: gerakan normal menentang gravitasi
: gerakan normal menentang gravitasi
dengan sedikit gerakan
: gerakan normal penuh menentang gravitasi
dengan tahanan penuh

LAPORAN PERSALINAN

1. Proses Persalinan, tanggal 04 Maret 2022

2. Bimbingan pada pasien
Kala I :
3. Mulai persalinan : tanggal : 04 Maret 2022 jam : 14.15
• Tanda dan gejala : keluar lendir/darah sedikit-sedikit, serta merasa
kencang-kencang dan nyeri
• Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, HR : 80x/menit, T : 36,5ºC, RR :
23x/menit
• Keadaan psikososial : Pasien mengatakan merasa nyeri hilang timbul pada
perut bagian bawah dan pinggul
• Kebutuhan khusus pasien : pasien mengatakan ingin didampingi suaminya
• HIS : hilang timbul 2x dalam 10 menit, durasi 15-20 detik
• (P,Q,R,S,T, ekspresi wajah:
P: Nyeri karena kontraksi proses persalinan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah
S: skala 6
T: Hilang timbul
• Ekspresi wajah pasien tampak meringis menahan nyeri
• DJJ : 153x/menit
• Pembukaan serviks : 2 cm
• Penurunan kepala : Di Hadge 1
• Pengeluaran pervagina : keluar lender maupun darah sedikit-sedikit
• Terapi yang didapat : infus RL 20 tpm + injeksi oksitosin
 Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1 03/03/2022 DS: Krisis situasional Ansietas
21.30 • pasien mengatakan senang tetapi khawatir dengan persalinannya
walaupun ini sudah kelahiran ke 3 nya ia tetap merasa cemas
khawatir.
• DO:
• Pasien tampak khawatir
• Pasien tampak gelisah
• Pasien tegang
• Tanda-tanda vital : TD : 156/112 mmHg, HR :
75x/menit, T : 36,1ºC, RR : 20x/menit

Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala I Prioritas
1 11/02/2022 Anxietas berhubungan dengan kritis situasional dibuktikan dengan: I
07.35
DS:
- Pasien mengatakan senang tetapi khawatir dengan persalinannya karena pengalaman
kelahiran anak pertama vakum dan berharap untuk persalinannya lancar
DO:
- Pasien tampak khawatir, Tanda-tanda vital : TD : 156/112 mmHg, HR : 75x/menit, T :
36,1ºC, RR : 20x/menit.
 Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa SLKI SIKI Rasional Tindakan
Keperawatan
Kala I
1 03/03/2022 Ansietas Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas (09314):
08.00 berhubungan - Untuk mengetahui
keperawatan selama 1 x 8 jam
dengan krisis O: penyebab ansietas
situasional diharapkan nyeri akut pasien dapat
- Bangun komunikasi
menurun dengan kriteria hasil : - Monitor tanda tanda
terapeutik untuk
ansietas memahami kondisi ibu,
Tingkat Ansietas (09093) membuat ibu percaya dan
- Identifikasi saat
yakin dengan tindakan
Indikator Skala Skala tingkat ansietas keperawatan yang
diberikan dan
awal akhir berubah
mengurangi kecemasan
T: pada ibu

- Ciptakan suasana
terapeutik untuk
Perilaku cukup cukup menumbuhkan - Untuk mengetahui apa
yang menyebabkan
gelisah mening menurun kepercayaan
kecemasan sehingga
kat (2) (4) - Temani pasien untuk dapat menghindarinya
mengurangi kecemasan
Perilaku cukup cukup - Untuk mengurangi
- Gunakan pendekatan yang kecemasan dan
tegang mening menurun perasaan menjadi lebih
tenang dan meyakinkan
kat (2 (4) tenang
- Dengarkan dengan penuh
Tekanan cukup cukup perhatian
darah mening menurun - Motivasi mengidentifikasi
kat (2 (4) situasi yang memicu
kecemasan
E:

- Anjurkan keluarga
untuk tetap Bersama
pasien
- Motivasi identifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Anjurkan pengungkapan
perasaan dan persepsi
- Latih tehnik relaksasi
 Implementasi Keperawatan

No.DX Tgl/jam Implementasi Evaluasi

I 03/03/2022 - Memonitor tanda tanda ansietas S:
21.30
- menciptakan suasana terapeutik untuk
- pasien mengatakan masih takut saat akan
menumbuhkan kepercayaan
21.40 dilakukan pembedahan
- menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
- mendengarkan pasien dengan penuh pengertian O:
- Memotivasi identifikasi situasi yang memicu
- Pasien tampak gelisah
kecemasan
23.15 A:
- melatih tehnik relaksasi nafas dalam
- mengajak pasien berdoa - masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Temani untuk mengurangi kecemasan

- Melatih tehnik relaksasi
- Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
• Observasi kemajuan persalinan kala I

Tgl Jam KU dan Vital Sign HIS DJJ Keterangan Pengeluaran Terapi
(TD, HR, RR, T) (Px. VT) pervagina

03/03/2022 21.30 TD:100/70mmHg 2x10’ 153 1cm Lendir darah RL 20 tpm

RR: 20x/menit 15”
HR: 80x/menit
T: 36,50C

TD:100/70mmHg
04/03/2022 02.00 2x10’ 133 1cm Lendir darah RL 20 tpm
RR: 20x/menit
20”
HR: 83x/menit
T: 36,20C

TD:100/80mmHg 149 2cm Lendir darah RL 20 tpm

2x10’
04/03/2022
06.00 RR: 20x/menit
25”
HR: 82x/menit
sedang
0
T: 36,2 C
04/03/2022 TD:100/60 mmHg 2x10’ RL 20 tpm
11.30 157 2cm Lendir darah
RR: 20x/menit 25”
HR: 80x/menit
T: 36,20C

TD:100/70mmHg 5x10’
04/03/2022 14.15 128 10cm V/T v/u tenang
RR: 23x/menit 40”
HR: 80x/menit kuat
T: 36,50C
Kala II :
• Mulai persalinan kala II : tanggal : 04/03/2022 jam : 14.15
• Tanda gejala :pembukaan lengkap, vulva membuka, ibu ingin mengejan
seperti buang air besar, anus terbuka, ibu mengatakan perutnya semakin
kencang seperti diremas-remas, skala nyeri 7 dan semakin kuat.
• Keadaan psikososial : ibu siap untuk melahirkan bayinya
• Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, HR : 80x/menit, T: 36,5ºC, RR:
23x/menit
• Kebutuhan khusus pasien : Pasien berusaha sekuat tenaga mengejan
ketika kontraksi dan menarik nafas panjang untuk mengatasi nyerinya.
• HIS:3x10ˆ: 35”/ kuat
(P, Q, R, S, T, ekspresi wajah) : Menahan nyeri
P: Nyeri karena kontraksi proses persalinan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah
S: skala 7
T: Hilang timbul
• DJJ : 128 x/menit
• Pengeluaran pervagina : lendir, darah, bayi lahir spontan jam 14.25,
apgar score: 10, organ tubuh lengkap, BBL : 3615 gr, PB : 49, LK : 33,
, LILA : 12 jenis kelamin Perempuan
• Terapi yang didapat :RL 20 tpm + oxytosin 5 IU
 Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1 04/03/2022 DS: dilatasi serviks Nyeri melahirkan
14.00
- Pasien mengatakan perutnya terasa kecang-kencang, mulas
dan terasa ingin mengejan
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah dan
pinggang
- P: Nyeri karena kontraksi proses persalinan
- Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah
- S: skala 7
- T: Hilang timbul
- ibu ingin mengejan seperti buang air besar, anus terbuka,
ibu mengatakan perutnya semakin kencang seperti diremas-
remas, skala nyeri 7 dan semakin kuat.
-DO:
- Wajah tampak meringis menahan sakit
- DJJ: 157 x/menit
 - Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, HR : 80x/menit, T:
36,5ºC, RR: 20x/menit
- Pembukaan lengkap, vulva membuka,
- Pemeriksaan dalam (VT:10 cm)

Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala II Prioritas
1 04/03/2022 Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan I
14.15
DS:
- Pasien mengatakan perutnya terasa kecang-kencang, mulas dan terasa ingin mengejan,
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah dan pinggang,
P: Nyeri karena kontraksi proses persalinan,
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R: Nyeri pada pinggang dan perut bagian bawah,
S: skala 7,
T: Hilang timbul,
 DO:
- Ibu tampak ingin mengejan seperti buang air besar, anus terbuka, ibu mengatakan
perutnya semakin kencang seperti diremas-remas, skala nyeri 7 dan semakin kuat.
Wajah tampak meringis menahan sakit, DJJ: 128 x/menit,
- Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, HR : 80x/menit, T: 36,5ºC, RR: 20x/menit,
Pembukaan lengkap, vulva membuka, Pemeriksaan dalam (VT:10 cm)

Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa SLKI SIKI Rasional Tindakan
Keperawatan
Kala II
1 04/03/2022 Nyeri Setelah dilakukan tindakan (Manajemen nyeri I.08238)
14.15 melahirkan
keperawatan selama 1x 1 jam O: - Untuk mengetahui
berhubungan
dengan dilatasi diharapkan nyeri melahirkan dapat - Identifikasi lokasi, lokasi,karakteristik,
serviks
menurun dengan kriteria hasil: karakteristik nyeri, kualitas dan skala
L.08066 Tingkat nyeri durasi, frekuensi, nyeri
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
Indikator Skala Skala - Identifikasi faktor yang - Agar pasien
awal akhir memperberat dan mengetahui
memperingan nyeri penyebab nyeri
Keluhan Menurun Sedang
T:
nyeri (1) (3)
- Berikan terapi non - Untuk mnegurangi
Meringis Cukup Cukup farmakologis untuk nyeri saat terjadi
menurun meningkat mengurangi rasa nyeri kontraksi
(2) (4) - Kontrol lingkungan yang - Untuk mengurangi
memperberat rasa nyeri faktor faktor yang
Ketegangan Cukup Cukup
(mis: suhu ruangan, menyebabkan nyeri
otot menurun meningkat
pencahayaan,kebisingan) meningkat
(2) (4)
E:
- Anjurkan memonitor - Agar pasien dapat
nyeri secara mandiri mengontrol
- Ajarkan teknik non nyerinya
farmakologis untuk - Agar pasien mampu
mengurangi nyeri memanajemen
K: nyerinya secara
- Kolaborasi pemberian mandiri
 analgetik, jika perlu - Untuk mnegurangi
Ajarkan prinsip prinsip nyeri saat terjadi
nyeri. kontraksi

Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi
1 04/03/2022 - Mengukur tanda-tanda vital pasien S:
14.00
- Mengkaji nyeri secara konfrehensif - Pasien mengatakan perutnya masih terasa nyeri
14. 15 - Mengidentifikasi skala nyeri - P: Nyeri karena proses persalinan
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
memperingan nyeri - R: Nyeri pingang dan perut bagian bawah
14.30
- Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien - S: Skala 5
dengan posisi semi fowler - T: Hilang timbul
14.30
- Mengajarkan klien untuk relaksasi nafas dalam O:
untuk mengurangangi nyeri - Pasien masih tampak menahan rasa nyerinya
- Pasien tampak lebih rileks
- Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg, HR :
102x/menit, T : 36,4ºC, RR : 20x/menit
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV,
- Monitor skala nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Ajarkan prinsip prinsip nyeri.
• Catatan Kelahiran
Bayi lahir tanggal/jam : 04 Maret 2022/14.25 WIB Jenis
kelamin : Perempuan
Nilai APGAR SCORE : A: 2, P: 2, G: 2, A: 2, R: 2 = 10
BB / PB / LK bayi :3615gram/ 98cm/ 32 cm
Kaput Suksedaneum ( √ ) Chepalhematom ( - )
Anus : berlubang / tertutup
• Bonding ibu dan bayi : baik
• Berakhirnya kala II : 14.45
• Lama kala II :20 menit

Kala III :
• Mulai kala III: 04 Maret 2022/14.45 WIB
• Keadaan psikososial ibu :pasien mengatakan lelah, pasien terlihat lega,
pasien juga mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya, wajah pasien
pucat
• Kebutuhan khusus ibu : pasien mengatakan ingin mengetahui keadaan
bayinya
• Kontraksi uterus : TFU setinggi pusat, fundus keras, TD: 100/80mmHg,
ND: 75 x/menit, RR: 20x/menit, T:36,10C, pengeluaran darah ±250cc
• Terapi : oksitosin 10 UI (1 ampul / IM)
• Tanda dan gejala lepasnya plasenta : Tali pusar memanjang, uterus globuler
dan keras, terdapat semburan darah, perutnya terasa mules, melakukan
peregangan tali pusat terkendali, melahirkan plasenta. Setelah plasenta lahir,
periksa kelengkapan plasenta. Evaluasi plasenta lahir lengkap. Masage
uterus: kontraksi keras, laserasi jalan lahir: tidak terdapat robekan pada
perineum akibat proses persalinan.
 Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1 04 DS: Proses persalinan Resiko pendarahan
Maret
Pasien mengatakan lelah
2022
DO:
16.45
- Plasenta lahir lengkap
- Wajah pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- Pengeluaran darah ±250cc

Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala III Prioritas
1 04 Resiko perdarahan dibuktikan dengan proses persalinan I
Maret 2022

16.45
 Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa SLKI SIKI Rasional Tindakan
Keperawatan Kala
III
1 04 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Perawatan pasca persalinan
Maret
dengan faktor keperawatanselama 1x1 jam (I.07225) - Untuk mengetahui
2022
resiko proses diharapkan resiko pendarahan dapat O: kondisi vital ibu
16.45
persalinan menurun dengan kriteria hasil: - Monitor tanda tanda vital - untuk mengetahui
Tingkat perdarahan (L.02017) - Monitor keadaan lokia adanya laserasi pada
Indikator Skala Skala - Monitor perineum atau robekan serviks
awal akhir - Inspeksi plasenta membrane
dan tali pusat - Untuk mencegah
Perdarahan Sedang Menuurn
T: terjadinya perdarahan
vagina (3) (5)
- Masasse fundus sampai
Tekanan Cukup Cukup kontraksi kuat - agar perdarahan
darah menurun membaik - Berikan kenyamanan pada ibu dapat teratasi
(2) (4) E: dengan segera
- jelaskan tanda bahaya nifas - agar lebih nyaman
pada ibu dan rileks
 - ajarkan ibu manajemen nyeri
secara nonfarmakologis

Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Resiko perdarahan 04/03/2022 - Memantau tanda tanda vital S:
dengan faktor resiko - Memonitor keadaan lokia - Pasien mengatakan memahami informasi
14.45
proses persalinan - Memonitor perineum atau robekan yang disampaikan
- Memasasse fundus sampai kontraksi kuat - Pasien mengatakan lelah setelah selesai
- Memberikan kenyamanan pada ibu persalinan
- Melihat dan memastikan plasenta lahir
lengkap O:
- Memastikan tidak ada perdarahan - TTV: TD: 130/80mmHg, N: 72x/menit, RR:
- Menjelaskan tanda bahaya nifas pada ibu
20x/menit, T:36,40C
- Mengajarkan ibu manajemen nyeri secara
- Darah yang keluar ±250cc
nonfarmakologis
- Plasenta lahir lengkap
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
• Terapi : RL 20tpm+ Injeksi oxytosin 1 ampul / IM
• Kelengkapan plasenta :
- Keluar darah warna merah gelap dari vagina saat plasenta lahir
- Perut tampak mengecil
- Plasenta lahir lengkap pada jam 14.50 WIB
• Lamanya kala III : 5 menit
Kala IV :
Mulai kala IV : Tanggal : 04 Maret 2022 Jam : 15.00 WIB
• Kontraksi uterus : kontraksi uterus keras
• TFU : 2 jari dibawah umbilicus
• Perineum :( - ) tidak terdapat luka robek pada perinium pasien
• keadaan psikososial : pasien tampak lemas, pasien mengatakan lega
dan senang karena bayinya sudah lahir
• Tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg,HR : 80x/menit,T : 36,2ºC,RR:
20x/menit
 Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1 04/03/2022 DS: Kondisi fisiologis Keletihan
2022 - Pasien mengatakan lelah setelah selesai
15.00 persalinan
- Pasien merasa kurang bertenaga
DO:
- Pasien tampak lesu dan lemas
- Tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg,HR :
78x/menit,T : 36,2ºC,RR: 20x/menit

Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Kala IV Prioritas
Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis dibuktikan dengan Pasien mengatakan lelah
1 11 feb 2022 I
setelah selesai persalinan, Pasien merasa kurang bertenaga, Pasien mengatakan nyeri saat di
17.00
lakukan hecting, Pasien tampak lesu dan lemas, Tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg,HR :
78x/menit,T : 36,2ºC,RR: 20x/menit
 Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional Tindakan
Kala IV
1 11 februari Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi (I.05178)
2022 dengan kondisi keperawatan selama 1x2 jam O: - Untuk mengetahui
17.00 fisiologis diharapkan keletihan dapat - Monitor kelelahan fisik keadaan pasien
menurun dengan kriteria hasil: - Monitor lokasi dan - Untuk Memberikan
Tingkat keletihan : (L.05046) ketidaknyamanan selama dukungan kepada pasien
Indikator Skala Skala melakukan aktifitas untuk istirahat
awal akhir T: - Agar pasien dapat
- Sediakan lingkungan yang beraktifitas secara
Tenaga Cukup Cukup
nyaman dan rendah stimulus bertahap
menuru mening
- Lakukan Latihan gerak
n (2) kat (4)
pasif atau aktif
Motivasi Cukup Cukup E:

menuru mening - Anjurkan tirah baring

n (2) kat (4) - Anjurkan melakukan

aktifitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
O:
 Lesu Cukup Cukup - Kolaborasi dengan ahli gizi - Untuk meberikan asupan
menuru mening tentang pemberian asupan makanan agar energi
n (2) kat (4) makanan pulih kembali

Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Keletihan 04/03/2022 - Memantau kelelahan fisik pasien S:
berhubungan 17.00 - Menyediakan lingkungan yang nyaman - pasien mengatakan lebih nyaman
dengan kondisi dan rendah stimulus setelah melakukan aktifitas kecil
fisiologis - Menganjurkan tirah baring dan tirah baring
- Menganjurkan melakukan aktifitas secara O:
bertahap - pasien tampak lebih baik
- Mengajarkan strategi koping untuk A:
mengurangi kelelahan - masalah teratasi sebagian
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang P: lanjutkan intervensi
pemberian asupan makanan - Anjurkan istirahat dan tidur setelah
2 jam masa persalinan.
- Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap dan mobilisasi
sederhana.