PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Tn. J
Usia : 77 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Rendang wetan RT 03 Timbulharjo Sewon
Tanggal Masuk : 09 November 2022
No. MR : xxx782
Diagnosa Medis : Intracronial Hemorrhage Trauma

Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan kalo pasien tidak sadar kan diri sejak tadi pagi ± 10 menit , keluarga mengatakan
kalo pasien pernah mengalami jatoh 2 hari yang lalu dari sepedah sehingga kepala terbentur dan terdapat
sobekan pada kepala.

Pengkajian Primer
Airway Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada scret, napas vesikuler.
Breathing RR 20 x/menit, irama teratur, saluran napas vasikuler, tidak ada tarikan otot intercostal, tidak
ada napas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi.
Circulation Tekana darah 151/91 mmHg, Nadi : 100 x/menit, Suhu : 36,2oC, akral hangat, tidak gelisah,
tidak ada sianosis, capillary refill < 2 detik.
Disability Kesadaran Semi Coma (8)
E:2
M:4
V: 2
Eksposure Terdapat luka pada kepala dibagian oksipital post ckb luas luka 10 cm di tutup dengan kasa
TTV TD : 151/91 mmHg, N : 100 x/menit, S : 36,2oC, RR : 20 x/menit, Spo2 : 99 %
Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

- Keluarga pasien mengatakan kalo pasien tidak sadar kan diri dari tadi pagi ± 10 menit , keluarga
mengatakan pasien pernah mengalami jatuh 2 yang lalu dari sepedah sehingga kepala terbentur dan
terdapat sobekan pada kepala.

Riwayat Kesehatan Lalu :

- Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kesehatan lalu
- Keluarga mengatakan kalo pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan

Riwayat Kesehatan Keluarga :

- Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak memiliki riwayat kesehatan lalu

Pengkajian Head to Toe

Kepala Inspeksi
- Kepala terdapat luka dibagian oksipital
 - Terdapat pembengkakan
- Terdapat jejas pada kepala di bagian oksipital
Palpasi
- Terdapat nyeri tekan pada kepala dibagian oksipital
- Terdapat jejas pada kepala dibagian oksipital

Leher Inspeksi
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid di bagian kanan kiri
Palpasi
- Tidak terdapat nyeri tekan di leher

Thorak Inspeksi:
- Dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada luka
- Tidak ada edema
Palpasi:
- Tidak ada nyeri tekan
Perkusi:
- Perkusi paru sonor
Auskultasi:
- Suara nafas vesikuler

Abdomen Inspeksi:
- Tidak terdapat edema pada perut
Palpasi:
- Tidak ada nyeri tekan
Perkusi:
- Tidak ada udara pada lambung dan usus
Auskultasi:
- Bising usus 20x/menit

Ekstremitas Atas
- Terpasang infus di tangan sebelah kanan Nacl 20 tpm
- Terdapat nyeri tekan pada kepala dibagian oksipital
- Terdapat jejas pada kepala di bagian oksipital

Bawah
- Tidak terdapat nyeri tekan pada kaki kanan dan kiri

Integumen Kulit tampak baik dan tidak terdapat masalah pada integument pasien

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
Lesi hipodens dan Hematologi EKG - Nacl 20 tpm
hiperdens pericalvarial di Hemoglobin 14,2 Normal sinus shythm - Inj citicolin 500
parietal sinistra (volume Lekosit 9,79 Possible left atrial mg/intramuskuler
165,68 ml). Eritrosit 5,09 enlargement - Inj kalnex 250
Ventrikulus lateralis kiri Possible inferior infarct,
terdesak kekanan Trombosit 232 age undetermined mg/intramuskuler
Tampak fraktur tulang Hematocrit 42,1 ST & T wave - Inj pantopazle 1mg/
kepala. Hitung jenis abnormality, consider mg/intramuskuler
Eosinophil 1 lateral ischemia - Inj furusend 1mg/
Basophil 0 Abnormal ECG mg/intramuskuler
Batang 3
Segmen 56
Limfosit 23
Monosit 5

DATA FOKUS
Nama : Tn. J Usia : 77 Tahun Jenis Kelamin : L No RM : xxx782 Diagnosa Medis : Intracronial
Hemorrhage
TGL/JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

09/11/2022 Keluarga pasien mengatakan kalo pasien tidak - Pasien nampak tidak sadarkan diri
sadar kan diri dari tadi pagi, keluarga - Pasien nampak ada luka pada bagian
10.00 mengatakan pasien pernah mengalami jatuh 2
kepala
yang lalu dari sepedah sehingga kepala
.
terbentur dan terdapat sobekan pada kepala. - TTV
TD : 151/91 mmHg,
N : 100 x/menit,
S : 36,2oC,
RR : 20 x/menit,
Spo2 : 99 %
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Tn. J Usia : 77 Tahun Jenis Kelamin : L No RM : xxx782 Diagnosa Medis : Intracronial
Hemorrhage
TGL/JAM SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

09/11/2022 DS : Risiko perfusi Cedera Kepala

- serebral tidak efektif
10.00 (D.0017)
DO :
- Pasien nampak tidak sadarkan diri
. - TTV
TD : 151/91 mmHg,
N : 100 x/menit,
S : 36,2oC,
RR : 20 x/menit,
Spo2 : 99 %
09/11/2022 DS : Risiko infeksi Ketidak adekuatan
- (D.0142) pertahanan tubuh
10.00 primer (kerusakan
DO : integritas kulit)
- Pasien nampak ada luka pada bagian
kepala
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. J Usia : 77 Tahun Jenis Kelamin : L No RM : xxx782 Diagnosa Medis : Intracronial Hemorrhage
TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD &
KEPERAWATAN Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi NAMA
09/11/2022 Risiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam Pemantauan tekanan intrakranial (l.06198)
efektif (D.0017) berhubungan diharapkan Perfusi Serebral dapat berkurang dengan Observasi :
10.00 dengan Cedera Kepala - Monitor penurunan frekuensi jantung
kriteria hasil sebagai berikut :
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
Aziz
Perfusi Serebral (L.02014) Terapeutik :
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
Kategori Skala
Edukasi :
Tingkat kesadaran 2–4 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Kesadaran 2–4 - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Refleks saraf 2–4
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
09/11/2022 Risiko infeksi (D.0142)
berhubungan dengan Ketidak
10.00 adekuatan pertahanan tubuh
primer (kerusakan integritas
kulit)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam Pencegahan Infeksi (l.14539)
diharapkan Tingkat Infeksi dapat berkurang dengan Observasi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Aziz
kriteria hasil sebagai berikut :
Terapeutik :
Tingkat Infeksi (L.14137) - Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Kategori Skala
pasien dan lingkungan pasien
Kebersihan tangan 2–4 Edukasi :
Kebersihan badan 2–4 - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
-
Kultur area luka 2–4
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. J Usia : 77 Tahun Jenis Kelamin : L No RM : xxx782 Diagnosa Medis : Intracronial Hemorrhage

TGL.&JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD

NAMA
09/11/2022 DX KEP : Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) S:
berhubungan dengan Cedera Kepala -
Implementasi : Aziz
O:
- Memonito penurunan frekuensi jantung
- Pasien nampak tidak sadarkan diri
10.00 - Memonito penurunan tingkat kesadaran
10.30 - Mempertahankan posisi kepala dan leher netral - Pasien nampak terpasang O2 nasal kanul 3 liter
11.00 - Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan A : Masalah teratasi sebagian
11.30 - Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
12.00 P : Lanjutkan intervensi
12.30

09/11/2022 DX KEP : Risiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan Ketidak S :

adekuatan pertahanan tubuh primer (kerusakan integritas kulit) -
Implementasi : Aziz
O:
10.00 - Memonito tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Luka pasien nampak kemerahan
10.30 - Memberikan perawatan kulit pada area edema
11.00 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien - Luka terlihat bersih tidak ada jaringan yang mati
11.30 dan lingkungan pasien A : Masalah teratasi sebagian
12.00 - Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar
P : Lanjutkan intervensi
12.30
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis :

Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :

Dasar Patofisiologi Tindakan Keperawatan :

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan :