RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Oleh :
NINING TRIANI
18210100117

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S
DENGAN GANGGUAN SISTIM MUSKULOSKELETAL
DI RUANG GAWAT DARURAT RS X

Nama : TN.S No. Dokumen RM : 220006598

Alamat : Tajurhalang
Umur : 36 tahun Tgl Lahir : 05-05-1986 Kelamin : L
Status : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pasien tiba di IRN Penanggung jawab Penderita : NY. T
Jam : 08.30 wib Tgl : 27 Juni 2022

Keadaan saat dikaji : Tenang- Gelisah √ Kesakitan √ Sesak Nafas √

Anemis - Lemah √
Keluhan Utama : Perdarahan, pasien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya, setelah mengalami kecelakaan.
Keluarga pasien mengatakan dari penjelasan saksi yang menyaksikan kecelakaan
pasien jatuh dengan kondisi kepala terbentur di batu karena pada saat itu ada tumpukan
batu dipinggir jalan. Keadaan umum pasien : lemah, kesadaran stupor, GCS : 6 E1
V1M4, CRT < 2 dtk, TD : 140/100 mmHg, S: 36,3 0 C, N : 88 x/mnt, RR: 24x/mnt,
spo2 : 88 %, perdarahan (+).

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat asma, ht, dm dan tidak alergi makanan
serta obat.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi dan DM.
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

Hasil Pengkajian :
Sistem pernafasan : hembusan nafas dangkal, pernapasan spontan, ada sumbatan jalan
nafas seperti cairan, terdapat bunyi nafas tambahan gurgling, terdapat retraksi otot
bantu nafas, RR : 24 x/mnt, SPO2 : 88 %

Sistem kardiovaskuler : bentuk dada simetris, bunyi jantung pekak, TD : 140/100

mmHg, N: 88 x/mnt

Sistem persyarafan dan endokrin : tidak ada kelainan pada sistem syaraf, tidak ada
tiroid

Sistem perkemihan : pasien terpasang DC

Sistem pencernaan : tidak ada nyeri tekan pada perut, bising usus 12-16 x/mnt

Sistem muskuloskeletal : tidak ada fraktur 3333 3333

Kekuatan otot menurun 3333 3333

Sistem sensori : pasien mengalami penurunan kesadaran

Sistem integumen : warna kulit sawo matang, terdapat luka dan perdarahan pada
kepala, akral hangat, turgor kulit elastis

Sistem imun dan hematologi : tidak ada gangguan sistem imun

Hasil Laboratorium : Hb : 14,7 g/dL, Ht : 38,1 vol % , L : 1904 /ul, TC :300.000/ul,

SARS-COV-2 Swab Antigen : Negatif

Pemeriksaan diagnostik : Ct scan kepala tanpa kontras

Kesan : contusio hemoragik pada lobus frontalis kanan dan temporalis kanan. Fraktur
zygoma kiri dan dinding anterior sinus maksilaris kiri sampai orbital floor disertai
hematosinus Scalp hematom frontalis kiri.

Terapi yang diberikan :

Infus NACL 0,9%

Paracetamo infus 1 gr

Ranitine 50 mg injeksi

Ondancentron 8mg injeksi

Citicolin 500mg injeksi

Kalnex 3x500mg injeksi

Ceftriaxone 2x1 gr injeksi

Manitol 200cc dalam 100cc Nacl 0,9% habis dalam 15 menit selanjutnya 100cc habis
dalam 6 jam, tiap 15 menit periksa TD jika TD < 100 mmHg stop manitol

Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengancedera kepala (D.0017)

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asingdalam jalan
nafas dibuktikan dengan bunyi nafas menurun (D.0001)

Tindakan Keperawatan yang dilakukan

1. Memonitor tingkat kesadaran

2. Memonitor frekuensi, nadi, TD, pernapasan
3. Memonitor status cairan
4. Memasang oksigen sesuai intruksi dokter
5. Berkolaborasi dalam tindakan selanjutnya (menyiapkan intubasi dan ventilasi)
6. Berkolaborasi dalam pemberian cairan IV

Evaluasi :

S:-

O:
- Keadaan umum : lemah
- pasien masih penurunan kesadaran , stupor
- RR : 24 x/mnt
- Spo2 : 89%
- N : 88 x/mnt
- TD : 130/80 mmHg
- Kaki kanan terpasang bidai
- Pasien tampak meringis kesakitan

A : Masalah belum teratasi

P : Perawatan dilanjutkan diruang ICU

Nama dan paraf mahasiswa

Nining Triani