LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN MELENA DENGAN DISERTAI ANEMIA

DI RUANG IGD RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Di Susun Oleh

SITI FARIDA

62019040054

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019
 LAPORAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny Q dengan Melena disertai Anemia

di ICU RSUD dr.Loekmonohadi Kudus

Nama : Siti Farida

Hari/ tanggal :

A. Pengkajian

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Q

Usia : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No.RM : 823.143

Tanggal Masuk : 9 Januari 2020

Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2020 (14.30 WIB)

Diagnosa Medis : Melena disertai dengan Anemia

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.Z
Umur : 31 Tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : wiraswasta
 Hubungan dengan Pasien : suami

C. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Klien tidak bisa BAB, BAB hitam riwayat post SC hari ke 12
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus pada tanggal 09 januari 2020
pukul 19.00 WIB. Pasien merasakan pusing badannya lemes, pucat, BAB keluar sedikit
berwarna hitam kemudian di bawa oleh keluarga ke RSUD kudus. Di IGD dilakukan
pemeriksaan TTV : Td: 110/70 mmHg, N :123x/m , RR : 29x/m , C : 365C , SPO2 : 94%,
GDS 181. Selanjutnya pasien di pindahkan ke ruang nifas karena pasien riwayat post
partum. Karena pasien lemes Hb rendah Hb : 3.4 g/dL, dan butuh transfusi darah
pemantauan khusus pasien kemudian dipindahkan ke ICU. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 10 januari 2020, pasien terpasang NGT, terpasang O2 nasal
kanul 3 liter, infus RL 20 tpm ditangan kiri, infuse naCl di tangan kanan.

D. Pengkajian Faktor
a. Pengkajian primer
1. Airway
Klien tidak sesak nafas. Tidak ada bunyi wheezing dan gurgling. Jalan nafas klien
terbebas dari sumbatan benda padat.
2. Breathing
- Inpeksi : RR : 22 x/menit, regular, tidak ada retraksi intercostalis, tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernafas, pengembangan dada
simetris antara dada kanan dan kiri
- Palpasi : vocal fremitus antara paru kanan dan kiri sama
- Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
3. Carculation
 Nadi pasien menunjukan 120 x/menit dengan irama teratur denyutnya kuat
dengan TD : 120/90 mmHg, SPO2 : 99%, ekstremitas hangat dan warna kulit
pucat dan turgor kulit selama 3 detik mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, pasien terpasang kateter dan warna urin kuning jernih
dengan rata rata jumlah urine 600 cc
4. Dissability
Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 (E4M5V6)
b. Pengkajian sekunder
1. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
2. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya riwayat post partum SC hari ke 12
3. Pola Fungsional
a. Pola oksigenasi
saat di kaji : pasien terpasang o2 kanul 3 liter menit, RR 22/menit ,
b. Pola Nutrisi
saat dikaji : klien terpasang NGT , pasien tidak mendapatkan diit karena
puasa
c. Pola Istirahat dan tidur
Saat dikaji : klien berbaring lemas di atas tempat tidur (kesadaran
composmentis)
d. Pola Eliminasi
Saat dikaji : klien masih melena sedikit , terpasang pampers dan DC
e. Pola Aktivitas
saat dikaji : klien hanya berbaring di tempat tidur dan segala keperluan
dibantu oleh perawat
f. Pola Menjaga Suhu Tubuh
Saat dikaji : klien menggunakan pakain dari ruang ICU dan mengunakan
selimut
 g. Pola Pesonal Hygrene
Saat dikaji :klien hanya di seka (sibin ) 1x/hari pada pagi hari
h. Pola Asusiasi & Nyaman
Saat dikaji : klien tampak tenang
i. Pola Komunikasi
klien mampu berkomunikasi dengan baik, kesadaran composmentis
j. Pola rekreasi
Saat dikaji : klien hanya berbaring lemas di tempat tidur, dan ditemani oleh
keluarganya ketika jam besuk
k. Pola Kebutuhan Belajar
Saat dikaji : keluarga klien mengatakan sudah mengetahui penyakit tersebut
dari dokter dan perawat
l. Pola Spiritual
Saat dikaji : klien hanya terbaring di tempat tidur dan tidak sadarkan diri dan
keluarga hanya berdoa untuk kesembuhannya
4. Pemeriksaan fisik
a. KU : lemah
Kesadaran : composmentis , GCS : E4M5V6
TTV : TD : 120/90 mmHg RR : 22 x/menit
N : 120 x/menit S : 364C
SPO2 : 99%
b. Kepala : moshocepal, rambut hitam, kotor, kusut
c. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
d. Mata : simetris, konjungtiva tidak anamis, seklera ikterik, pupil +/+
e. Telinga : simetris, tidak ada serumen berlebih
f. Mulut : mukosa bibir kering ,tidak ada stomatis, gigi tampak kotor
g. Dada :
- Paru – paru :
I : simetris , tidak ada lesi , tidak ada retakan
 P : Tidak ada nyeri tekanan, ekspansi dinding dada seimbang
P: sonor
A : ronchi

- Jantung :
I : simetris, tidak ada luka
P : tidak ada nyeri tekan
P : pekat
A :tidak ada suara tambahan

h. Abdomen :
I : terdapat luka post partum SC
A : bising usus 15x/m
P : terdapat nyeri tekan, nyeri post sc
P : timpany
i. Genetalia : pasien terpasang dc
j. Extremitas :
Atas : terpasang infus RL ditangan kiri, terpasang naCl ditangan kanan
Bawah : tidak ada edema
5. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium 09 Januari 2020 (09.36 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin 5 Diff
Hemoglobin L 3.4 g/dL 14.0 - 18.0
Eritrosit L 1.27 jt/u1 4.5 – 5.9
Hematokrit L 10 % 40 – 52
Trombosit 155 10^3/u1 150 – 400
Lekosit H 16.4 10^3/u1 4.0 – 12.0
Netrofil H 84.4 % 50 – 70
Limfosit L 7.2 % 25 – 40
Monosit 7.9 % 2 -8
Eosinofil L 0.4 % 2–4
Basofil 0.1 % 0–1
MCH L 26.8 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 34.0 g/Dl 33.0 – 37.0
MCV L 78.7 fL 79.0 – 99.0
RDW H 22.5 % 10.0 – 15.0
MPV 10.9 fL 6.5 – 11.0
PDW 11.7 fL 10.0 – 18.0

KLINIK
Ureum 43. mg/dL 19 -44
Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6 – 1.3
ELEKTROLIT
Kalium L 3.7 mmo1/L 4.02 – 4.82
Natrium 135 mmo1/L 134 – 151
Klorida 107 mmo1/L 104 – 125

Pemberian Terapi
Injeksi
E. ANALISA DATA
NO HARI / DATA PROBLEM ETIOLOGI
TANGGAL
1. Jum’at DS : pasien mengatakan Resiko tinggi tidak adekuatnya
10/01/2020 pusing, badannya lemes terhadap infeksi pertahanan
14.30 WIB DO : sekunder
- Terdapat (penurunan
perdarahan di hemoglobin
sistem leukopeni)
pencernaan
- Pengeluaran NGT
berwarna hitam
- TD= 120/90
mmHg
N : 120 x/m
S : 36,40C
RR: 22 x/m

2. Jumat DS : pasien sedang puasa Perubahan kegagalan untuk

10/01/2020 Do : nutrisi kurang mencerna atau
14.35 WIB - Kesadaran dari kebutuhan ketidak mampuan
composmentis tubuh mencerna
- TD : 120/90 makanan/absorpsi
mmHg nutrient yang
- Spo2 99% diperlukan untuk
- RR : 22 x/menit pembentukan sel
- Pasien masih darah merah
 terpasang NGT
dan cairan yang
keluar berwarna
hitam

3 Jum’at DS : pasien mengatakan Perubahan Penurunan

10/01/2020 pusing, badannya lemes perfusi jaringan komponen seluler
14.40 WIB DO : yang diperlukan
- Terdapat untuk pengirimn
perdarahan di oksigen/nutrient
sistem ke sel
pencernaan
- Pengeluaran NGT
berwarna hitam
- TD= 120/90
mmHg
N : 120 x/m
S : 36,40C
RR: 22 x/m

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan sekunder
(penurunan hemoglobin leukopeni)
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kegagalan untuk mencerna atau
ketidak mampuan mencerna makanan/absorpsi nutrient yang diperlukan untuk
pembentukan sel darah merah
 3. Perubahan perfusi jaringan b.d Penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk
pengirimn oksigen/nutrient ke sel
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx kep Intervensi Rasional

Resiko tinggi - Tingkatkan cuci - Mencegah kontaminasi
terhadap infeksi tangan yang baik oleh silang/kolonisasi
b.d tidak pemberi perawatan bacterial. Catatan :
adekuatnya dan pasien pasien dengan anemia
pertahanan - Berikan perawatan berat/aplastik dapat
sekunder kulit, perianal dan oral beresiko akibat flora
(penurunan dengan cermat normal kulit
hemoglobin - Pantau atau batasi - Menurunkan resiko
leukopeni) pengunjung, edukasi kerusakan kulit/jaringan
untuk cuci tangan dan infeksi
sebelum dan sesudah - Membatasi pemajanan
menjenguk pasien pada bakteri atau infeksi
- Pantau suhu tubuh, - Adanya proses inflamasi
catat adanya atau infeksi
menggigil dan membutuhkan evaluasi
takikkardia dengan atau pengobatan
atau tanpa demam - Untuk pengobatan
- Kolaborasikan proses infeksi lokal
pemberian antiseptic
atau antiiotik sistemik
Perubahan nutrisi - Kaji riwayat nutrisi, - Mengidentifikasi
kurang dari termasuk makanan defisiensi, memudahkan
kebutuhan tubuh yang disukai intervensi
b.d kegagalan - Observasi dan catat - Mengawasi masukan
untuk mencerna masukan makanan kalori atau kualitas
atau ketidak pasien kekurangan konsumsi
mampuan - Berikan maan sedikit makanan
mencerna tapi sering dan atau - Menurunkan kelemahan
makanan/absorpsi makan diantara waktu dan meningkatkan
nutrient yang maan pemasukan dan
diperlukan untuk - Observasi dan catat mencegah distensi gaster
pembentukan sel kejadian mual dan - Meningkatkan nafsu
darah merah muntah dan gejala makan dan pemasukan
lain yang oral, menurunkan
berhubungan pertumbuhan bakteri,
- Berikan dan bantu meminimalkan
hygiene mulut yang kemungkinan infeksi.
baik sebelum dan - Membantu dalam
sesudah maan, rencana diit untuk
gunaan sikat gigi yang memenuhi kebutuhan
halus untuk individual
penyikatan yang
lembut
- Kolaborasi pada ahli
gizi untuk rencana diit
Perubahan perfusi - Awasi tanda vital kaji - Memberikan informasi
jaringan b.d pengisian kapiler, tentag
Penurunan warna derajat/keadekuatan
komponen seluler kulit/membrane perfusi jaringan dan
yang diperlukan mukosa, dasar kuku membantu menentukan
untuk pengirimn - Tinggikan kepala dan kebutuhan intervensi
oksigen/nutrient tempat tidur sesuai - Meningkatkan ekspansi
ke sel toleransi paru dan memaksimlkan
 - Catat kontraindikasi oksigenasi
bila ada hipotensi. - Dispneu gemericik
Awasi upaya menunjukkan gangguan
pernafasan : jantung karena regangan
auskultasi bunyi nafas jantung
, perhatikan bunyi lama/peningkatan
adventisius kompensasi curah
- Kolaborasi jantung
pengawasan hasil - Mengidentifikasi
pemeriksaan defisiensi dan kebutuhan
laboratorium. Berikan pengobatan / respons
sel darah merah terhadap terapi
lengkap/packed - Memaksimalkan
produk darah sesuai transport oksigen ke
indikasi jaringan
- Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf
I. EVALUASI HASIL
No Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf