LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Dengan Stroke Non Hemorargik

Di Ruang ICU RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus
Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu
Stase Kegawatdaruratan

DISUSUN OLEH :

Ayu Chayaningrum
62019040007

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORARGIK

1. KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri otak . (Tanto,2014)
Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa defisit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik
(Nurarif,2015)

B. ETIOLOGI
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu:
1.Thrombosis serebral Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi
serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan
penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral
bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien
dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa
mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral
atau embolisme serebral. Secara umum, thrombosis serebral tidak terjadi
dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau
parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada
beberapa jam atau hari.
2.Embolisme serebral Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah
atau cabang -cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis
atauhemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan
kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah
karakteristik dari embolisme serebral.
3.Iskemia serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak)
terutama karena konstriksi pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
4.Haemorhagi serebral
a.Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan
bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges
lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk
mempertahankan hidup.
b.Patofisiologi Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan
haemorrhagi epidu ral, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan
vena robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan
menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin mengalami
haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda atau gejala.
c. Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada
area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak.
d.Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak
paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral,
karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan
rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala
berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi
dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
(Tanto,2014)

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non
hemoragik adalah:
1. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi
yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi
(paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
2. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh
stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling
umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal
berikut: a. Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
menghasilkan bicara. b.Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang
terutama ekspresif atau reseptif. c. Apraksia, ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.
3.Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi
tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau
objek ditempat kehilangan penglihata.
4.Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan
kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada
lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin
terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
6.Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik. (Tanto,2014)
(Nurarif,2015)
 D. PATHOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis
diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Jika terjadi sumbatan,
maka kebutuhan oksigen dalam darah ke otak mengalami penurunan sehingga
muncul permasalahan keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
Selain itu sumbatan tersebut akan mempengaruhi tekanan intracranial yang
akan meningkat, sehingga menekan otot pernafasan dan muncul masalah pola
nafas tidak efektif. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi,
salah satunya cardiac arrest. (Nurarif,2015)
 E. PATHWAY

Trombosis Cerebral Emboli Cerebral

Sumbatan pembuluh darah otak

Suplai darah dan oksigen ke otak

Peningkatan TIK
menurun

Ketidakefektifan perfusi jaringan Otak Penurunan kesadaran

Domain 4, Kelas 4
Iskemi otak
Penekanan Saluran pernafasan
Defisit neurologi

Ketidakefektifan
Hemiparase Pola Nafas
Domain 4
< 24 jam > 24 jam – 21 hari Aktivitas /
Kelainan Gejala neurologik Istirahat, Kelas 4
Gangguan mobilitas
neurologik bertambah (Sembuh Respons
fisik
sementara dan total dalam beberapa Kardiovaskuler /
sembuh total hari ) Pulmonal
<24 jam Kode 00032

(Nurarif,2015)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan (Computer Tomografi Scan) Pembidaian ini memperlihatkan secara
spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke
permukaan otak.
2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik okulasi atau raftur.
3. Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.
4. Magnatik Resonan Imaging (MRI): Menunjukan daerah yang mengalami
infark, hemoragik.
5.Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6.Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
7.Elektro Encephalografi (EEG) Mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
8.Pemeriksaan Laboratorium

(Nurarif,2015) (Tanto,2014)
2. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN PRIMER
- Airways (Jalan Nafas)
Airways sangat penting untuk ventilasi , oksigenasi dan pemberian
obat – obatan pernafasan. Pada semua pasien dengan gangguan
pernafasan harus diperiksa dan pikirkan adanya obstruksi jalan nafas
atas seperti benda asing, darah, bronkospasme,lendir dll. Selain itu
harus dipasang Endotracheal Tube (ETT) untuk membebaskan jalan
nafas.
- Breathing (Pernapasan)
Breathing atau pernafasan harus dikaji untuk mengetahui kepatenan
jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pasien apakah ada sesak pada
pasien dengan atau tanpa aktivitas, bagaimana pengembangan
dadanya, iramanya, kedalamannya, apakah ada batuk, sputum dll.
- Circulation (Sirkulasi)
Syok merupakan tanda tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan, maka pada pasien dengan henti nafas harus dikaji adanya
tanda – tanda syok seperti Nadi, irama, denyut ,tekanan darah, suhu
ekstremitas, warna kulit sianosis atau tidak,CRT,turgor kulit,mukosa .
- Disability (Kesadaran)
Dikaji dengan AVPU
 A(Alert) Merespon suara dengan tepat
 V(Vocalices) Mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara
yang tidak bisa dimengerti
 P (Responds)
 U (Unresponsive)
Atau dengan GCS
 E (Eye)
 M (Motorik)
 V(Verbal)
(Nurarif,2015)
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
- PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)
- DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
Domain 4, Kelas 4
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
Domain 4 Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 Respons Kardiovaskuler / Pulmonal (Kode 00032)
c. Gangguan Mobilitas Fisik
Domain 4
Kelas 2

- INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1.Tentukan faktor
Perfusi Jaringan keperawatan selama 3 x yang berhubungan
dengan keadaan /
Otak 24 jam diharapkan Status
penyebab khusus
Domain 4, Kelas 4 perfusi jaringan serebral selama penurunan
membaik dengan kriteria perfusi serebral dan
potensial terjadinya
 Perubahan
peningkatan TIK.
tingkat kesadaran
 Tanda-tanda vital 2.Pantau tanda-tanda
normal : vital
nadi : 60-100 kali 3.Letakkan kepala
permenit dengan posisi agak
suhu: 36-370 C ditinggikan dan
pernafasan 16-20 dalam posisi
kali permenit)
anatomis.
4.Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
sesuai indikasi.
5.Kolaborasi dalam
pemberian obat
activator
serebral,antibiotik,
penghambat reseptor,
 analgesic,
antiplatelet,
penghambat reseptor
angiotensin,
penghambat pompa
proton

2 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. Monitoring TTV

Pola Nafas keperawatan selama 3 x (Irama, kecepatan
Domain 4 Aktivitas 24 jam diharapkan Status pernafasan)
/ Istirahat Pernafasan membaik 2. Letakkan kepala
Kelas 4 Respons dengan kriteria hasil : dengan posisi agak
Kardiovaskuler /  Frekuensi Pernafasan ditinggikan dan
Pulmonal 16-20 x/menit dalam posisi
Kode 00032  Irama Pernafasan anatomis.
teratur 3. Kolaborasi dalam
pemberian obat
activator
serebral,antibiotik,
penghambat
reseptor, analgesic,
antiplatelet,
penghambat
reseptor
angiotensin,
penghambat pompa
proton
3. Gangguan Setelah diberikan asuhan 1. Pantau tingkat
Mobilitas Fisik keperawatan selama 3 x kemampuan
24 jam diharapkan mobilisasi klien,
gangguan mobilitas fisik kekuatan otot
membaik dengan kriteria 2. Ubah posisi tiap 2
hasil : jam
 Kontraksi otot 3. Lakukan ROM
 membaik Pasif
 Mobilisasi membaik 4. Kolaborasi dengan
fisioterapi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. (2013). Nursing Interventions Classification. Indonesia: Elsevier.

Heardman, H. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10. Jakarta: RGC.
Moorhead, S. (2013). Nursing Outcomes Classifications. Indonesia: Elsevier.
Nururarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC_NOC Jilid 3. Yogyakarta:
MediAction.
Tanto, C., Liwang, Sonia, & Adip, E. (2014). Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke
4. Jakarta: Media Aesculapius.