1

Senin sore
2 IDENTITAS

 NAMA : Nn. Dermala chesilia

 UMUR : 18 tahun
 JENIS KELAMIN : perempuan
 AGAMA : islam
 ALAMAT : DUSUN Gilis 002/001 sono bekel, Tanjung anom Nganjuk
 NO RM : 235xxxxx
 TGL MASUK :06 februari 2023
3 Primary survey

 Airway : paten tidak ada sumbatan jalan nafas

 Breating : gerak dada simetris, nafas teratur RR= 20X/MENIT, SPO2= 99%
 circulation: akral hangat kering merah, CRT < 2 DETIK , N = 99 X/ MENIT, T =
122/77 MMHG
 disability : alert
4 ANAMNESA

 Keluhan utama : nyeri pada bahu kiri

 RPS : pasien datang post kecelakan lalu lintas motor vs motor pasien menabarak dari arah
belakang motor yang hendak mau belok kekanan sekitar jam 17.00 WIB jl. SMP 2
NGANJUK pasien tidak ingat kejadian pasien mengatakan sadar sudah berbaring diaspal
kearah kiri pasien juga mengeluhkan nyeri bahu kiri pasien memakai hlm saat kejadian
pasien juga mengeluhkan nyeri kepala pusing (+) mual (-) muntah (-)
 RPD : DM (-) HT (-)
 Riwayat alergi : makanan (-) obat (-0
5 PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 TTV : TD : 122/77 mmHg
N : 99 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 37 C
SpO2 : 99 %
6 STATUS GENERALIS

 K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

 Thorax : Dalam batas normal
 Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak jejas
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
 Extremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk
7 STATUS LOKALIS

Regio soulder sinistra

 Look : vulnus abrasi (+)
odem (+) hiperemi (+)
REGIO ORALIS  Feel : nyeri takan (+)
Regio infra orbitalis
Look: odem (+)  Move : ROM bebas
 Look : vulnus abrasi
Feel : nyeri tekan (+)
 Feel : nyeri tekan (+)
8 FOTO KLINIS
9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP
FOTO RO
Retikulosit : 1.53 H
FOTO THORAKS : tidak tampak kelainan
Jumlah retikulosit : Foto skull AP/LAT : Tidak tampak kelainan
0,07 L
10
11

DIAGNOSIS : COR
12 TATALAKSANA

ADVICE dr metta sp.B

 Inf. Futrolit 1000cc/24 jam
TATALAKSANA IGD  Inj. Metamizole sodium
 WT anhydrate 3x1
 INF. Futrolit 1000 cc/24 jam  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
 Inj. Metamizole sodium  Inj. Piracetam 3x3 gr
anhydrate 3x1 amp  Inj. Citicolin 2x1 gr
 Inj. Citicolin 2x1 amp  Flunarizine 3x1 PO
 MRS an
13 Folow up 7 februari 2023

S: pasien mengatakan kepala

P:
terasa pusing dan bibir terasa  Pz 1:2
nyeri  Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
O: ku : tampak sakit sedang  Inj. Metamizole sodium
TD : 122/72 mmHg anhydrate 3x1
N: 86 X/ menit  Claneksi 2x1
S : 36,5 C  Inj. Pantoprazole sodium
RR: 20X/ menit sesquihydrate 1x1
Spo2 : 98 %
A : COR
14 Folow up 8 februari 2023

S : pasien mengatakan nyeri kepala

sudah berkurang
O: ku : cukup
TD : 101/ 63 mmHg
N:80 x/menit P:
RR: 20 X/ menit
Spo2 : 99%
A : COR