MORNING REPORT

DR. BAMBANG PRIYANTO SP. AN

 IDENTITAS
• NAMA : TN. KHARIS MUFLIQ
• UMUR : 23 TAHUN
• JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
• AGAMA : ISLAM
• ALAMAT : MLANGSARI, TANJUNGANOM NGANJUK
• NO RM : 2251XXXXX
• TGL MASUK : 27 DESEMBER 2022, PUKUL 19.44 WIB
 PRIMARY SURVEY
• AIRWAY : PATEN TIDAK ADA SUMBATAN JALAN NAFAS
• BREATING : GERAK DADA SIMETRIS, NAFAS TERATUR RR= 24X/MENIT, SPO2= 98%
• CIRCULATION: AKRAL HANGAT KERING MERAH, CRT < 2 DETIK , N = 110 X/ MENIT, T =
137/105 MMHG
• DISABILITY : ALERT
• EXPOSURE : TERDAPAT LUKA LECET PADA DAHI, PIPI KIRI, LUKA LECET DAN JEJAS
PERUT KANAN & KIRI BAWAH, LEBAM PADA KEDUA KELOPAK MATA
• ACTION : WT + PASANG SPALK + O2 NASAL + IV LINE
 ANAMNESA

• Keluhan Utama : lebam pada kedua kelopak mata

• RPS : Pasien diantar oleh keluarganya ke IGD RSD Nganjuk pada jam 19.44
dengan keluhan lebam pada kedua kelopak mata, dan nyeri pada lengan kiri
post KLL tunggal pada saat mengendarai motor dan menabrak pembatas jalan
sekitar jam 17.00, pasien tidak sadar saat kejadian dan tidak ingat kronologi,
terdapat luka lecet pada perut bawah kanan dan kiri, pusing (-), mual (-),
muntah (-)
• RPD : HT (-), DM (-)
• R. Alergi : Obat (-), makanan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Delirium (GCS E4 V4 M5)
 TTV : TD : 125/97
N : 102x/mnt
rr : 24x/mnt
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 99% (O2 nasal)
 STATUS GENERALIS

 K/L : A/I/C/D : -/-/-/-, brill hematoma orbita (+/+)

 Thorax : DBN
 Abdomen :
Inspeksi : Tampak jejas & luka lecet pada regio iliaca dextra dan
sinistra
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
 Extremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk
Superior : tampak lengan kiri bawah terpasang spalk
 STATUS LOKALIS
Regio Orbita dextra & sinistra
• Inspeksi : Odem (+), hematom (+)
• palpasi : Nyeri (+) Regio frontalis
• L : V. Abrasi (+)
Regio antebrachii sinistra • F : nyeri (+)
• L : deformitas (+) Terpasang spalk (+)
• F : Nyeri (+) Regio zygomaticus sinistra
• M : ROM terbatas • L : V. Abrasi (+)
• F : nyeri (+)
Regio abdomen (Iliaca dextra & sinistra)
• Inspeksi : V. Abrasi (+)
• Palpasi : nyeri (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL:
• Lekosit : 23, 38 ↑
• Eritrosit : 4, 62 ↓
• MCV : 93,1 ↑
• MCH : 33,1 ↑ Pemeriksaan Foto RO
Hemostasis : • Foto Thorax AP : Tidak tampak kelainan
• PT : 15,3 ↑ • Foto Antebrachii sinistra AP/Lat : Fraktur 1/3 tengah os
• APTT : 26,1 radius dan os ulna sinistra
Kimia Klinik : • Foto skull AP/Lat : Tidak tampak kelainan
• SGOT : 501,9 ↑
• SGPT : 260, 1 ↑
• Kalium : 3,1 ↓
• klorida : 110,0 ↑
Click here to add your text.
Click here to add your text.
 DIAGNOSIS
COR + CF 1/3 medial antebrachii
sinistra + trauma tumpul
abdomen
 TATALAKSANA
• IVFD RL 20 TPM
• INJ KETOROLAC 3X1 AMP Advice dr. Metta, Sp. B
Rujuk (tapi keluarga pasien masih rundingan mengenai
• INJ RANITIDIN 2X1 AMP rujukan)
• INJ METAMIZOLE 1X1 AMP
 28, desember 2022 (IGD) jam 10.30 wib
S pasien mengeluh nyeri perut hebat
KU : lemah
O TD : 90/70 N: 90x/mnt
S :36c RR : 20xmnt Spo2 : 99%
Pemeriksaan USG : Cairan bebas di morrison’s pouch, splenorenal, paracolica dextra
sinistra dan cavum pelvis mengarah ke gambaran internal bleeding

A Internal bleeding + COR + Cf 1/3 medial antebrachii sinistra

Advice dr. Metta, Sp. B ~ MRS ICU
P Inf. Futrolit 1000cc/24 jam
Terfacef 2x1gr IV
Santagesik 3x1 IV
Revolan 3x3gr IV
Citicolin 2x1 IV
Plasminex 3x1gr
Vitamin K 3x10mg IV
 28, desember 2022 (ICU) jam 20.00wib
S Nyeri perut
KU : lemah Kesadaran : Somnolen
O TD : 90/62 N: 115x/mnt
S :36c RR : 30xmnt

A Internal bleeding + COR + Cf 1/3 medial antebrachii sinistra

Advice dr. Metta, Sp. B

P
Acarakan cito
operasi internal bleeding
Advice dr. Bambang, Sp. An
Acc operasi cito
28/12/22 CITO internal bleeding
21:30 Tindakan :
• Laparatomi eksplorasi
• Splenoctomi
• Transplan lien
Diagnosa pasca bedah : Internal bleeding et causa ruptur lien
grade V
TERIMAKASIH