Laporan kasus

Pembimbing : dr. Taufan Heri Itanto, Sp.B

Penyusun : 1. dr. David Chandra Wijaya

2. dr. Irma K. Safitri
 Identitas
• Nama : Tn AA • Waktu kejadian :-
• Umur : 30 th • Jam datang ke IGD : 21.54
• Jenis kelamin : Laki-laki • Jam di periksa : 21.54
• Alamat : Mencimai • Tanggal MRS : 23-2-23
• Agama : Islam • No RM :215922
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Karyawan swasta
 Keluhan
• Pasien datang dengan keluhan sesak, pasien dibawa oleh warga dengan
keadaan gelisah, pasien mengatakan nyeri pada dada bagian kanan dan
susah bernafas. Pasien juga mengatakan nyeri pada bagian wajah.
• MOI
Pasien sedang mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi, saat mau
menyalip mobil, pasien menyenggol spion kanan mobil setelah itu
kehilangan keseimbangan dan menabrak mobil yg berada di sisi berlawanan
pasien
 Tanda-tanda vital
• GCS E4 M5 V6
• TD 60 /palpasi
• N 150x /permenit
• Rr 48x /permenit
• S 35 derajat C
• Spo2 70-74%
• VAS 8-9
 Primary survey
• Airway : Clear
• C spine control
• Breathing
Pulmo:
I : asimetris dada kanan tertinggal, retraction
(-)
Abrasi luas
P : Chest Expansion = tidak mengembang/
dbn
Tenderness +/-, crepitation (-), deviated
trachea (+ ke kiri),widened ICS (melebar)
P : Hipersonor pada paru D
A : tidak terdengan suara nafas pada paru
kanan/ ves,
Tindakan ?
 Tindakan
• Needle Thoracosintesis pada ICS 2 MidClav D
• O2 NRBM 15 lpm
Hasil RO Thorax dan BNO 23-2-23
 Pasca tindakan
• GCS E4 V5 M6
• RR 40x/mnt
• Spo2 78% dengan NRBM 15lpm
• TD 70/40 Mmhg
• N 150x/mnt
Tindakan selanjutnya ?
• Chest tube thoracostomy thorax D
• Hasil : darah kurang lebih 700cc,
Bubble (+)
 Evaluasi pasca Tindakan
• GCS E4 V5 M6
• RR 25x /mnt
• Spo2 93% dengan NRBM 15lpm
• N 130 x /mnt
• TD 70 / palpasi  evaluasi C
 Circulation and hemorraghe control

• Td 70 /palpasi, N 130 x /mnt dilakukan resusitasi 1000cc nacl 0,9% 

td : 70 /palpasi N 120 x /mnt
• Respon : nonrespon syok hemorrhagic
• Dilakukan FAST di igd : cairan bebas intraabdomen (+)
 Langkah selanjutnya
• Laparotomy resusitasi
• Persiapan massive blood transfusion
Primary Survey
• Airway : stable
• Breathing: spontan, gerak dada tidak simetris, perkusi thorax kanan atas hipersonor,
perkusi thorax kanan bawah redup timpani, trakea tertarik ke kiri, air hunger + suara
nafas -/+ RR: 48-50 x/m  SpO2 70-74%
• Circulation with Hemorragic Control: TD 60 mmHg perpalpasi, HR: 150 x/m, temp
axilla 35°C, perdarahan aktif di frontal dan maxilla D
• Disability: GCS E4V5M6, pupil isokor PBI 3mm/3mm, RC +/+ lateralisasi -
• Exposure:
- luka terbuka di R Frontal S uk 7x1cm, dasar otot
Luka terbuka R Maxilla D uk 8x1cm, dasar otot perdarahan aktif , krepitasi
Luka terbuka R nasal uk 2x1cm dasar otot
Abrasi R thorax inferior D dan R hipokondriak D
 Hasil Lab dan swab 23-2-23
• Hb : 18,4 g/dl
• Leukosit : 29.200 /cmm
• Trombosit : 304.000 /cmm
• HCT : 53,9 %

• Swab antigen : negatif

 Temuan durante operasi
• Perdarahan intra abdomen ± 500cc sumber perdarahan omentum dan
mesenterium
• Dilakukan control perdarahan.
• Lobus hepar pada sisi kiri, gaster pada sisi kanan
• Pada wajah degloving Frontal, Nasal dan Maxilla D
• Teraba dan tampak fragmen pecahan pada zygoma D dan maxilla D
• Pasang WSD di ICS 5 Anterior Mid axilla D darah ± 700cc
 Diagnosis akhir
• Dyspneu ec Tension Pneumothoraks D
• Hemothoraks D
• Syok Hemorragic non respon ec perdarahan intra abdomen
• Open degloving Frontal et maxilla D dengan Fr ZMC D
• Situs Inversus
Ro Thorax APLat 25-3-23
Ro Thorax 2-3-23
Ro thorax 4-3-23 post klem WSD 24 jam
Terima kasih