Irina A 2.

1
Identitas : Fei Frita Shelil/Perempuan/24 tahun
RM : 00771179
DPJP : dr. Yovanka Manuhutu, Sp.BS
 Anamnesis

Penurunan Kesadaran akibat KLL dialami penderita sejak

10 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai
motor, dari arah kiri penderita tiba motor lain berbelok
kanan dan menyenggol motor penderita. Mekanisme
jatuh tidak diketahui, pingsan (-) , kejang (-), mual
muntah (-), helm (-).Penderita di bawa ke RS Ratatotok da
dirujuk ke RSUP Prof. R.D Kandou untuk penanganan
lebih lanjut
 Pemeriksaan Fisik

S: A:-
A : Clear + C spine control M:
B : 20x/menit P:-
C : 80x/menit, kuat angkat, L : 11 jam SMRS
reguler, isi cukup E : Jalan Raya
D : alerr
E : Kepala + kaki kiri
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, hematom
palpebra sinistra
Leher : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Eksremitas : Hangat, edema (-), regio patella sinistra : luka lecet
ukuran 2x2cm, perdarahan aktif (-)
N. Kranialis : Tidak ada kelainan
St. Motorik : Tidak ada kelainan
St. Sensorik : Tidak ada kelainan
St. Otonom : Tidak ada kelainan
St. Lokalis : Tidak ada kelainan
 Laboratorium (10-10-2022)

• Leukosit 20.500 • SGPT 39

• Eritrosit 4.73 • Ur 23
• Hb 13.1 • Cr 0.6
• Ht 37.9 • Na 138
• Trombosit 347000 • K 4.4
• GDS 126 • Cl 103
• SGOT 31 • Anti HIV non reaktif
• HBsAg non reaktif
Foto thorax 09/10/2022
Cor : bentuk dan ukuran kesan normal
Pulmo : tampak infiltrat di parahilar
kanan kiri
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Trakea letak di tengah
Soft tissue tampak baik
Tulang - tulang tampak baik

Kesimpulan :
Pneumonia
CT-SCAN KEPALA NON KONTRAS

Tampak fraktur linear di dinding anterior sinus frontalis kanan dan fraktur
depressed di dinding anterior sinus frontalis kiri hingga atap orbita kanan kiri
disertai densitas darah mengisi sinus frontalis kiri
Tampak multiple garis fraktur di os nasal dan dinding anterior sinus maxillaris kiri
disertai densitas darah mengisi cavum nasi kanan kiri, sinus ethmoidalis kanan
kiri dan sinus maxillaris kanan kiri (kanan minimal)
Tak tampak lesi hypo/hyperdense abnormal di brain parenchyma
Sulcy dan gyri normal
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Pons dan cerebellum normal
Tak tampak deviasi midline
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Mastoid kanan kiri tampak normal
Kesimpulan :
- Fraktur linear di dinding anterior sinus frontalis kanan hingga atap
orbita kanan, fraktur depressed di dinding anterior sinus frontalis kiri
hingga atap orbita kiri, multiple garis fraktur di os nasal dan dinding
anterior sinus maxillaris kiri disertai densitas darah mengisi sinus
frontalis kiri, cavum nasi kanan kiri, sinus ethmoidalis kanan kiri dan
sinus maxillaris kanan kiri (kanan minimal)
- Tak tampak gambaran perdarahan / iskemik / infark maupun efek
desak pada brain parenchyma
 Diagnosis

Fraktur depres frontal sinistra

Pneumoencefa frontal
Vulnus ekskorasi regio patela sinistra
 Terapi

Plan:
Oksigenasi adekuat
Saran NGT dan Kateter
Head of bed 30 derajat

Medikametosa:
Antibotik
Analgesik
Anti kejang
Anti perdaeahan
Uraian Pembedahan:
1.Pasien posisi kepala netral sedikit fleksi difiksasi dengan headrest,
dalam anestesi umum
2.A dan antiseptik daerah operasi dan sekitarnya menggunakan
hibiscrub, Alkohol, dan betadine
3.Insisi kepala Bifrontal mulai 1cm anterior tragus melewati midline,
meliputi, regio temporal dan frontal, flap kulit digantung ke anterior,
perdarahan dirawat menggunakan bipolar
4.Insisi periosteum bentuk persegi dengan batas m Temporalis, lalu
disisihkan menggunakan raspa, flap digantung ke anterior, tampak
Fraktur depressed frontal >1 diploe kanan hingga ke Dinding sinus
frontal anterior dan posterior 
5.Dilakukan 1 buah burrhole didistal dari fraktur, didapatkan duramater sehat,
lalu dilakukan pembebasan pada tulang yang mengalami interlocking dengan
adson, tampak, sedikit laserasi dura tulang diangkat tidak tampak EDH, lalu
laserasi dura diseal dengan duraseal
6.Tulang frontal lalu diangkag menggunakan adson, kemudian sinus frontal
dilakukan obliterasi menggunakan mukosa sinus yang disisihkan ke caudal
menutupi sinus lalu di koagulasi dengan monopolar, dirawat dengan surgicell,
dipastikan tidak ada perdarahan aktif
7.Tulang dikembalikkan  dan difiksasi menggunakan Osteonic miniplate two
holes 9mm 6 pcs, Osteonic miniplate two holes 12mm 1pcs dan Osteonic screw
4mm, 14 pcs
9.Diputuskan untuk memasang drain subgaleal, dipastikan tidak ada perdarahan
aktif
10.Luka Operasi dijahit lapis demi lapis
11.Operasi selesai
Foto Intra op
Video intra op