Case Based Discussion

Seorang Perempuan
61 Tahun dengan
Stroke Hemoragik
ec SAH
Oleh:
Felita Hanin Firstari (G992302046)

Pembimbing:
dr. Ervina Arta Jayanti H., Sp.N
01

Status Pasien
 Identitas
● Nama : Ny. S
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Usia : 61 tahun
● No. RM : 0163xxx
● Pekerjaan : Wiraswasta
● Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
● Status : Menikah
● Tanggal Masuk RS : 27/08/23
● Tanggal Pemeriksaan : 29/08/23
 Anamnesis
Keluhan Utama: penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit sekarang
Menurut keterangan keluarga, Pada tanggal 16 Agustus 2023 pasien awalnya setelah selesai
mandi tiba-tiba mengeluh nyeri pinggang yang diikuti nyeri kepala hebat beberapa menit
kemudian. Lalu pasien berbaring dan mulai tidak nyambung diajak komunikasi dan muntah
tanpa didahului mual. Namun tidak diketahui apakah muntahnya menyemprot atau tidak.
Sesaat kemudian pasien tersadar penuh dan mengeluhkan nyeri kepala kembali. Kemudian
pasien dilarikan ke RS Kasih Ibu dan ditangani sebagain pasien LBP ec. Susp. HNP. Selang 4
hari kemudian hari minggu 20 Agustus 2023, pasien mulai mengalami penurunan kesadaran
kembali sehingga dilakukan CT scan dan dikatakan ada perdarahan SAH. Kemudian pasien
dirujuk untuk tatalaksana lebih lanjut ke RSDM. Pasien sebelum mengalami penurunan
kesadaran, sering bolak balik ke kamar mandi untuk BAK dan aktivitas sering duduk selama di
bangsal. Keluhan Kelemahan anggota gerak, kejang, wajah merot, pandangan diouble,
gangguan BAB dan BAK disangkal. Sekarang pasien masih merasakan nyeri kepala dan sesak
nafas.
Algoritma Gajah
Mada Score
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit jantung: disangkal
• Riwayat penyakit paru: disangkal
• Riwayat hipertensi: disangkal
• Riwayat operasi: disangkal
• Riwayat asma/alergi: disangkal
• Riwayat tb : disangkal
• Riwayat dm: disangkal
• Riwayat stroke/kejang: disangkal
• Riwayat vertigo: diakui
• Riwayat LBP susp HNP: diakui
• Riwayat trauma KLL: diakui, 2 tahun
yang lalu (hanya hecting di kepala)
• Riwayat kolesterol: diakui (tidak
terkontrol)
• Riwayat rawat inap: diakui
 Riwayat Penyakit Keluarga
● Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
● Riwayat Penyakit Serupa : Disangkal
● Disangkal Riwayat Hipertensi : Disangkal
● Disangkal Riwayat DM : Disangkal
● Disangkal Riwayat Stroke : Disangkal
● Disangkal Riwayat Asma/Alergi : Disangkal
● Disangkal Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
● Disangkal Riwayat Keganasan : Disangkal
● Disangkal Riwayat Penyakit Lain : Disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
● Riwayat sosial ekonomi:
- Pekerjaan: ibu rumah tangga
- Merokok: (-)
- Vaksin COVID19: (+) 2x
02

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum dan Tanda Vital
• Keadaan Umum : CM, lemah, GCS E3V4M5
• Tekanan Darah : 122/58 mmHg
• Frekuensi Nadi : 97x/menit
• Frekuensi Nafas : 23x/menit
• Suhu : 36 oC
• Saturasi Oksigen : 96% NK 3 lpm

BB : 78 kg
TB : 165 cm
IMT : 28,7 obesitas
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Bentuk mesocephal, jejas m. temporalis atrofi -/-
Mata Ptosis (-/-), cowong (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
berbentuk bulat dengan diameter (3mm/3mm), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Telinga Nyeri tekan mastoid (-/-), tragus pain (-/-), Sekret (-), darah (-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut Simetris, bibir pucat (-), mukosa kering (+), sianosis (-), deviasi lidah (-), atrofi papil
lidah (-)
Leher JVP R+2, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), spasme otot leher (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

Jantung a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
c. Perkusi : Kesan batas jantung tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-)

Pulmo a. Inspeksi : Normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri

b. Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
c. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru, RBH (+/+), RBK (-/-), Wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
b. Auskultasi : Bising usus (+) 16x/ menit,
c. Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan regio illiaka dextra (-)

Ekstremitas CRT < 2 detik

Akral Dingin -/-/-/-
Edema -/-/-/-
03

Pemeriksaan Neurologi
 Kesadaran dan Fungsi Luhur
a) GCS : E3V4M5
b) Atensi : Cukup baik, pasien bisa diajak komunikasi
bila dibangunkan
c) Bahasa : Berkurang, pasien berbicara dengan
spontan, namun kadang tidak koheren
d) Memori : Baik
e) Visuospasial : Baik
f) Fungsi Eksekutif : Baik
 Pemeriksaan nervus cranialis
a) N. I : Anosmia (-/-)

b) N. II: kedua pupil isokor 3mm/3mm, lapang pandang OD/OS dbn, buta warna (-), RC +/+,
visus > 6/60
c) N. III, N. IV, N. VI
• Ptosis -/-
• Strabismus -/-
• Ukuran Pupil (3mm/3mm)
• RCL +/+
• RCTL +/+
• Gerakan bola mata dbn
d) N.V : Sensorik V1, V2, V3 (dbn/dbn), M. Masseter dan M temporalis (dbn/dbn)
e) N.VII: Kerutan dahi (+/+), tinggi alis (simetris), menggembungkan pipi (+/+), tertawa
(simetris), tersenyum (simetris), memejamkan mata (dbn/dbn)
 Pemeriksaan nervus cranialis
f) N. VIII: tidak ada gangguan pendengaran
g) N. IX dan N. X: uvula ditengah, fungsi menelan baik
h) N XI: angkat bahu (+/+), menoleh (+/+)
i) N. XII: atrofi papil lidah (-/-), posisi lidah saat istirahat (dibn)
 Pemeriksaan rangsang meningeal
• Kaku kuduk (+)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)
• Kernig (-)
 Pemeriksaan kekuatan motorik
a) Kekuatan otot
555/555
555/555
a) Tonus
(dbn/dbn)
(dbn/dbn)
a) Pronator drift (dbn)

Pemeriksaan refleks
a) Refleks fisiologis
+2+2/+2+2
+2+2/+2+2
a) Refleks patologis
(-/-)
(-/-)
 Pemeriksaan sensorik dan otonom
• Sensasi nyeri
normal/normal
normal/normal
• Fungsi otonom
Miksi DC catheter, defekasi normal, salivasi normal, sekresi keringat normal, makan dengan
NGT
• Sensasi taktil
normal/normal
Normal/normal
04

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (27/8/23)
Laboratorium (28/8/23)

Laboratorium (29/8/23)
Rontgen Thorax (27/08/23)
Klinis : SAH Foto Toraks AP (inspirasi kurang, asimetris)

Cor : CTR tak valid diukur, tampak kalsifikasi pada arcus aorta
Pulmo : Tampak konsolidasi disertai airbronchogram di lobus
superior pulmo kanan, tampak infiltrat disertai airbronchogram
di kedua lapang pulmo
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Hemidiaphragma
kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Tampak terpasang fiksasi internal (pinning) pada 1/3 media
hingga 1/3 lateral os clavicula kiri, callus formation (+) di 1/3
tengah os clavicula kiri, aposisi dan alignment baik
Kesimpulan :
1. Pneumonia bilateral
2. Aortosclerosis
3. Terpasang fiksasi internal (pinning) pada 1/3 media
hingga 1/3 lateral os clavicula kiri, garis fraktur (+) di 1/3
tengah os clavicula kiri, aposisi dan alignment baik
MSCT Scan Kepala (27/08/23)
Klinis : SAH MSCT SCAN KEPALA IRISAN AXIAL REFORMAT
SAGITAL-CORONAL TANPA KONTRAS

• Tampak multiple lesi dominan kistik (11 HU) dengan

komponen solid (22 HU) batas tidak tegas tepi irreguler
pada lobus frontoparietotemporalis kanan dengan ukuran
terukur 5,32 x 2,86 x 4,6 cm (AP x LL x CC)
• Lesi tampak mendesak dan menyempitkan cornu anterior
et posterior ventrikel lateralis kanan
• Tampak lesi hiperdens densitas darah (44 HU) yang
mengisi sulci dan gyri pada regio temporoparietalis kanan
dan parietalis kiri
• Tak tampak midline shifting
• Sistem ventrikel dan sisterna di luar lesi normal Pons,
cerebellum dan cerebellopontine angle di luar lesi normal
Tak tampak kalsifikbasi abnormal
• Tampak kalsifikasi (110 HU) pada globus palidus bilateral, pineal gland dan plexus chroidalis cornu posterior
ventrikel lateralis bilateral Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri normal
• Craniocerebral space tak tampak melebar
• Calvaria intak Tampak septum deviasi kearah kanan sejauh 9,6
• Tampak osteofit pada corpus vertebralis cervikalis
• Tampak schmorl's node pada inferior endplate corpus VC 2 Tampak terpasang nasogastric tube melalui cavum
nasi kanan

Kesimpulan :
1. Multiple lesi dominan kistik dengan komponen solid pada lobus frontoparietotemporalis kanan yang mendesak
dan menyempitkan cornu anterior et posterior ventrikel lateralis kanan suspek Infeksi DD/ Brain Metastase
2. SAH regio temporoparietalis kanan dan parietalis kiri
3. Septum deviasi kearah kanan type III (menurut Mladina's Classification)
4. Degenerative disease of the spine, berupa : Spopndylosis cervikalis dan Schmorl's node pada inferior endplate
corpus VC 2
5. Terpasang nasogastric tube melalui cavum nasi kanan
 05

Diagnosis dan tatalaksana

 Diagnosis

• Klinis : Penurunan kesadaran

• Topis : Subarachnoid space
• Etiologi : SAH
• Diagnosis Lain : HT, Pneumonia
 Terapi
• O2 NK 3lpm
• Infus NS 20 tpm
• Inj paracetamol 1 gr/12 jam
• Inj Citicolin 250mg/12jam
• Inj ranitidin 50 mg/12 jam
Amlodipin 1x10 mg
• Candesartan 1x8 mg
• Lactulax syr 3xC1
TERIMA KASIH