Presentasi Kasus

Seorang Perempuan 59
Tahun dengan Ulkus DM
Cruris Pedis Sinistra
Wagner IV
Disusun oleh:
Thania Nur Zhahira (G992208042)
Faiza Salsabila Nurhidayati (G992302042)
Amelia Anita Sari (G992208005)
Putu Widiastuti Kartika R. (G992302104)

Periode 3 - 9 Desember 2023

Pembimbing: Dr. dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV (K)

Bagian Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta
2023
01
ANAMNESIS
 Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 0164xxxx
Alamat : Purbayan
Tanggal Masuk : 30/11/2023
Tanggal Periksa : 04/12/2023
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Luka terbuka di kaki terasa nyeri

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada hari Kamis, 30 November 2023 dengan
keluhan luka terbuka pada kaki kiri terasa nyeri. Pasien mengatakan luka di kaki kiri terasa nyeri
sampai tidak dapat duduk. Nyeri berkurang ketika pasien berbaring dan bertambah parah saat
melakukan aktivitas seperti duduk. Luka tersebut juga semakin lama semakin meluas disertai
bengkak. Pasien juga mengakui adanya demam sejak tanggal 30 November 2023 pagi. Pasien
tidak mengukur suhunya di rumah saat demam. Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk
meredakan demamnya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya sariawan sejak 2 minggu
SMRS yang tidak kunjung sembuh sehingga pasien sulit makan.
Pasien mengaku memiliki sakit gula yang baru diketahui Desember 2022 dikarenakan jatuh
dari sepeda ontel dan luka pada kaki kiri tidak kunjung sembuh. Kemudian pasien memeriksakan
luka tersebut ke RS Yarsis dan didiagnosa memiliki penyakit gula. Pasien mengatakan dilakukan
operasi untuk membersihkan luka di kaki kirinya di RS Yarsis dan setelah pulang pasien kontrol
rutin serta melakukan suntik insulin rutin. Pasien mengatakan selama ini gula darahnya terkadang
normal dan terkadang tinggi.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluhan serupa : disangkal
Riwayat Mondok : diakui, 3 kali setelah operasi pembersihan luka
Riwayat Operasi : diakui, 3 kali atas indikasi pembersihan luka
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : diakui, sejak Desember 2022
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
Riwayat Penyakit hati : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Penyakit lainnya : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluhan serupa : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : diakui, ibu pasien
Riwayat Alergi/asma : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
Riwayat Penyakit hati : disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Penyakit lainnya : disangkal
 Riwayat Kebiasaan

Merokok Alkohol
Disangkal Disangkal

Makan Aktivitas Fisik

Sebelum terdiagnosa Pasien tidak berolahraga
penyakit gula pasien
menyukai makan
makanan yang manis
 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan menggunakan BPJS

 02
PEMERIKSAAN
FISIK
 Pemeriksaan Fisik
1. Kondisi Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)

2. Vital Sign
Tekanan Darah : 122/71 mmHg
HR : 89/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99% udara ruang
Suhu : 36 C (IGD) → 37.7 C (bangsal)
VAS : 10 (regio cruris-pedis sinistra)
 Pemeriksaan Fisik
3. Status Generalis
a. Kepala : mesocephal, jejas (-), atrofi M. Temporal (-/-)
b. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+)
c. Telinga : normotia, tragus pain (-/-), otorrhea (-/-)
d. Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-)
e. Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), mukosa kering (-), gusi berdarah (-), edema (-),
stomatitis (+) pada sudut labia, oral trush (+)
f. Leher : JVP 5+2 cm , pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Fisik
g. Thorax:
- Inspeksi : ictus cordis tak tampak, pengembangan dada kiri = kanan, retraksi (-/-),
RR : 20x/menit, nafas Kussmaul (-)
- Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, fremitus raba kanan dan kiri sama, nyeri
tekan (-/-)
- Perkusi : batas bawah kanan jantung pada SIC IV linea axilaris anterior dextra,
batas bawah jantung kiri SIC IV midclavicula sinistra, batas jantung atas kanan di SIC II
parasternal dextra, batas jantung atas kiri SIC II parasternal sinistra, sonor (+/-), redup
(-/+)
- Auskultasi : BJ I dan II regular, BJ tambahan (-), bising (-), suara dasar vesikuler (+/+),
ronkhi basah halus (-/+), ronki basah kasar (-/-)
h. Abdomen:
- Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-), massa (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang perut, pekak alih (-), undulasi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit
i. Ekstremitas: Status Lokalis
 Status Lokalis
4. Status Lokalis (Ekstremitas Bawah)

Inspeksi (Look):

- Regio pedis sinistra: Luka (+), Deformitas (-), massa abnormal (-), hematoma (-),
pelebaran vena (-), hiperemis (+), edema (+)
- Regio pedis dextra: Luka (-), Deformitas (-), massa abnormal (-), hematoma (-),
pelebaran vena (-), hiperemis (-), edema (-)
- Regio cruris sinistra: Luka (+), Deformitas (-), massa abnormal (-), hematoma (-),
pelebaran vena (-), hiperemis (+), edema (+)
- Regio cruris dextra: Luka (-), Deformitas (-), massa abnormal (-), hematoma (-),
pelebaran vena (-), hiperemis (-), edema (-)
 Status Lokalis
Palpasi (Feel): Saturasi oksigen (pedis sinistra)
- Regio pedis sinistra : Nyeri (+), teraba hangat, - Digiti 1: 98%
merah (+) CRT >2 detik, Thrill (-) - Digiti 2: 98%
- Regio Pedis dextra : Nyeri (-), teraba hangat, - Digiti 3: 96%
merah (-) CRT <2 detik, Thrill (-) - Digiti 4: 0%
- Regio Cruris sinistra: Nyeri (+), teraba - Digiti 5: 0%
hangat, merah (+) CRT >2 detik, Thrill (-)
- Regio Cruris dextra: Nyeri (-), teraba hangat, Saturasi oksigen (pedis dextra)
merah (-) CRT <2 detik, Thrill (-) - Digiti 1: 99%
- Pulsasi Arteri Femoralis (+/+) - Digiti 2: 99%
- Pulsasi Arteri Poplitea (+/-) - Digiti 3: 100%
- Pulsasi Arteri Dorsalis Pedis (+/-) - Digiti 4: 99%
- Pulsasi Arteri Tibialis Posterior (+/-) - Digiti 5: 99%

Mobilisasi (Move):
- ROM knee joint (+/-)
- ROM ankle joint (+/-)
03
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium (30/11/2023)
Laboratorium (03/12/2023)
Laboratorium (04/12/2023) Urinalisis
Radiologi Thorax PA (20/11/2023)
Klinis : Ulkus DM regio cruris S

Foto Toraks AP (inspirasi kurang, asimetris) :

-Cor : CTR tak valid diukur, batas kanan
kiri cor tertutup diafragma
-Pulmo : Tak tampak infiltrat/nodul di
kedua lapang pulmo, corakan
bronkovaskuler normal
-Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri
tajam
-Hemidiaphragma kanan kiri normal
-Trakhea di tengah
-Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Efusi pleura kanan minimal
2. Cor tak valid dinilai
Radiologi Thorax PA (30/11/2023)
Klinis : Gangren pedis (S)

Foto Toraks AP (asimetris) :

- Cor : Ukuran membesar dengan CTR
66%, tampak kalsifikasi arcus aorta
- Pulmo : Tampak infiltrat disertai air
bronchogram di kedua lapang pulmo
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
- Hemidiaphragma kanan kiri normal
- Trakhea di tengah
- Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Pneumonia bilateral
2. Cardiomegaly
3. Aortosclerosis
MSCT Angiografi (06/11/2023)
 MSCT Angiografi (06/11/2023)
Klinis : Ulkus pedis (S) DM
MSCT SCAN ANGIOGRAFI EKSTREMITAS
INFERIOR BILATERAL DENGAN KONTRAS:
Tampak kontras water solube 370 mmol yang
dimasukkan melalui injektor mengisi aorta
abdominalis, a. iliaca bilateral, a. femoralis
bilateral, a. poplitea bilateral, kemudian ke a.
tibialis anterior posterior bilateral, a. peroneus
bilateral hingga a. dorsalis pedis bilateral dan a.
arcuata bilateral
Aorta abdominalis kaliber : 1 cm, permukaaan
rata, tak tampak stenosis
- A Iliaka communis kanan : kaliber : proksimal
0,84 cm; distal 0,82 cm; permukaaan rata,
tak tampak stenosis
- A Iliaka interna kanan: kaliber : proksimal
0,67 cm; distal 0,61 cm; permukaaan rata,
tak tampak stenosis
- A Iliaka eksterna kanan: kaliber : proksimal
0,56 cm; distal 0,52 cm; permukaaan rata,
tak tampak stenosis
- A Iliaka communis kiri : kaliber : proksimal
0,98 Lcm; distal 0,8 cm; permukaaan rata,
tak tampak stenosis
- A Iliaka interna kiri: kaliber : proksimal 0,72
cm; distal 0,65 cm; permukaaan rata, tak
tampak stenosis
- A Iliaka eksterna kiri: kaliber : proksimal 0,37
cm; distal 0,35 cm; permukaaan rata, tak
tampak stenosis
 MSCT Angiografi (06/11/2023)
Ekstremitas Inferior kanan
- A Femoralis : kaliber : proksimal 0,8 cm; distal 0,7 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Poplitea: kaliber : proksimal 0,56 cm; distal 0,4 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Tibialis anterior : proksimal 0,45 cm; distal 0,41 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Tibialis posterior : proksimal 0,43 cm; distal 0,35 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Peroneus : proksimal 0,35 cm; distal 0,29 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Dorsalis pedis: kaliber : proksimal 0,28 cm; distal 0,21 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis

Ekstremitas Inferior Kiri

- A Femoralis: kaliber : proksimal 0,76 cm; distal 0,64 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Poplitea : kaliber : proksimal 0,69 cm; distal 0,65 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Tibialis anterior : kaliber : proksimal 0,28 cm; distal 0,21 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Tibialis posterior : kaliber : proksimal 0,17 cm; distal 0,11 cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Peronius : kaliber : proksimal 0,12 cm; distal 0,1cm; permukaaan rata, tak tampak stenosis
- A Dorsalis pedis: permukaaan rata, tak tampak stenosis
 MSCT Angiografi (06/11/2023)
Tampak kalsifikasi pada aorta abdominalis, a. iliaca bilateral, a. femoralis bilateral, a. poplitea bilateral,
a. tibialis anterior posterior bilateral, a. peroneus bilateral hingga a. dorsalis pedis bilateral dan a.
arcuata bilateral

Tampak soft plaque pada a.illiaca interna kiri dengan ketebalan 0,69 cm dan patency lumen 63%,
a.femoralis kanan dengan ketebalan 0,17 cm dan patency lumen 73%, a.poplitea kiri dengan ketebalan
61%

Tampak multipel limfadenopati di regio inguinal bilateral dengan ukuran terbesar 1 cm di regio inguinal
kiri

Tampak soft tissue swelling disertai emfisema subkutis di regio 1/3 distal os femur kiri, cruris kiri hingga
pedis kiri

Tampak dilatasi dan turtous pada vena superficialis di regio pedis kiri

Tampak sklerosis pada calcaneocuboid joint space pedis kiri, talonaviculare joint space kiri, disertai
subchondral bone pada os calcaneus kiri, os cuboid kiri, os naviculare kiri, os lateral cuneiform kiri, os
intermediate cuneiform kiri

Tampak kloaka pada aspek posterior os calcaneus kiri, os cuboid kiri dan os lateral cuneiform kiri
 MSCT Angiografi (06/11/2023)
Kesimpulan :
1. Peripheral Arterial Disease berupa :
- Atherosclerosis aorta abdominalis, a. iliaca bilateral, a. femoralis bilateral, a. poplitea bilateral, a. Tibialis
anterior posterior bilateral, a. peroneus bilateral hingga a. dorsalis pedis bilateral dan a. arcuata bilateral
- Soft plaque pada a.illiaca interna kiri dengan ketebalan 0,69 cm dan patency lumen 63%, a.femoralis
kanan dengan ketebalan 0,17 cm dan patency lumen 73%, a.poplitea kiri dengan ketebalan 61%
2. Ulkus regio 1/3 distal os femur kiri, cruris kiri hingga pedis kiri
3. Phlebitis di regio pedis kiri
4. Osteomyeltis kronis berupa sklerosis pada calcaneocuboid joint space pedis kiri, talonaviculare joint
space kiri, disertai subchondral bone pada os calcaneus kiri, os cuboid kiri, os naviculare kiri, os lateral
cuneiform kiri, os intermediate cuneiform kiri dan kloaka pada aspek posterior os calcaneus kiri, os cuboid
kiri dan os lateral cuneiform kiri
5. Multipel limfadenopaty di regio inguinal bilateral
 04
ASSESSMENT &
PLANNING
 Assessment Plan
● Ulkus DM pedis (S) Wagner IV ● Inf RL 20 tpm
● DM Tipe 2 Non Obese, Gula ● Inj. Ampisilin Sulbactam
darah terkontrol buruk 1.5gr/8jam
● Hipoalbumin berat ● Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
● Anemia normokromik ● Inj. Novorapid 4-4-6IU SC Bila
normositik ec penyakit kronis dd makan > 6 sendok
perdarahan ● Inf. Albumin 25% 100 cc extra
● Tranfusi PRC 2 kolf (Target Hb
>10 gr/dl)
Premed Furosemid 1 ampul
● Pro DSA
05
FOTO KLINIS
Foto Klinis
TERIMA
KASIH