MORNING REPORT

HARI KAMIS, TANGGAL 18 SEPTEMBER 2018

DISUSUN OLEH :
M. DONY HERMAWAN

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 Identitas Pasien

Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 12 tahun
Alamat : Tempuran Sawoo
Tanggal Masuk RS : 18 September 2018 pukul
21.00
Keluhan Utama
• Nyeri tangan kanan
 Primary Survey

• A : Patent, snoring (-), gurgling (-)

• B : RR: 22x/ menit, regular, ketertinggalan gerak (-), SPO2: 99%
• C : TD : 120/80 mmHg, HR: 90x/menit, regular, perdarahan (-)
• D : GCS E4V5M6
• E : Suhu 36,5° C
Secondary Survey
• Allergy : disangkal
• Medicine : tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
• Past illness : Hipertensi (-), DM(-)
• Last meal : makan berat.
• Event : Pasien datang ke RSUD DR Harjono dengan
keluhan nyeri tangan sebelah kanan. Nyeri dialami sejak 5
jam SMRS akibat terjatuh dari pohon ± 2 meter. Pasien
mengaku posisi jatuh dengan tangan kanan menumpu
badan. Pasien mengaku tetap sadar setelah kejadian dan
sempat dibawa ke dukun pijat untuk dipijat. Lalu pada pukul
21.00 pasien dibawa ke IGD RSUD Harjono karena tangan
semakin bengkak dan nyeri. Keluhan lain mual (-), Muntah
(-), pusing (-).
 Secondary Survey

Kepala : Normochepal, vulnus ekskoriatum regio

zigomaticum diameter 2x2
Mata : jejas (-), konjungtiva anemis (-/-), RCL/RCTL
(+/+)
Hidung : jejas (-), rinorea (-)
Telinga : jejas (-), otorhea (-)
Leher : jejas (-), deviasi trakhea (-)
Thorak :
Paru : Ins : simetris ka=ki , retrasksi (-)
Pal : nyeri tekan (-)
Per : sonor diseluruh lapang paru (+)
Aus :SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 Secondary Survey
Cor : Ins : ictus cordis terlihat (-)
Pal : ictus cordis kuat angkat (-)
Per : redup (+), batas jantung dbn
Aus : S1 S2 normal (+), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus peristaltik (+) normal, metalic sound (-)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-) defans muskuler(-)

Ekstremitas Atas:
Jejas (-/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/+), akral hangat (+/+),
Ekstremitas Bawah:
Jejas (-/-), CRT <2 detik (+/+), edema (-/-), akral hangat (+/+)
 Status Lokalis

Regio antebrachii (Dextra)

Look: vulnus ekskoriatum uk 2x2
pada bagian dorsal, deformitas
(+) angulasi ke arah ventral,
edema (+)
Feel: Nyeri tekan (+) 1/3 distal
antebrachii, akral hangat, CRT
,2 detik, pulsasi (+) regular arteri
radialis seimbang dex=sins)
Movement : Nyeri gerak (+), ROM
terbatas pada flexi/extensi wrist
joint dextra (45°) karena nyeri, ,
krepitasi (-), fals movement (-)
Pemeriksaan Lain
Pemeriksaan nervus perifer
• N. Radialis:
• Motorik: extensi elbow joint (5/5), extensi wrist joint (3/5), extensi digiti
II III IV manus (4/5)
• Sensorik: Web space jari 1-2 dorsal manus (2/2), seimbang kanan dan
kiri
Assesment awal:
Suspect Close fraktur 1/3 distal os radius dextra
DD Suspect close fraktur 1/3 distal os radius ulna dextra
Suspect fraktur dislokasi radius ulna joint distal

Planing diagnosis:
X-ray region antebrachii dextra AP lateral

Planing terapy:
Immobilisasi dengan tensocrepe + arm sling
Inj. Santagesic ½ amp/8jam
Konsul dr Sp. OT
• RO
Assesment 2:
Close fraktur 1/3 distal radius dextra

Planing therapy:
Immobilisasi dengan tensocrepe + arm sling
Inj. Santagesic ½ amp/8jam
Konsul dr Sp. OT