Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

FISTEL PERIANAL

Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp.B

Oleh:
Kelvin Pangestu 406181016

KEPANITERAAN STASE BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.M.R.T KETILENG
PERIODE 31 DESEMBER s/d 10 MARET 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Disusun oleh :
Kelvin Pangestu (406181016)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Bedah di RSUD K.M.R.T. Ketileng
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Ketileng, 13 Febuari 2018

dr. Hakimansyah, Sp.B


KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala anugerah yang dilimpahkanNya,
sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka penulis menerima segala kritik dan saran yang
bersifat membangun demi kesempurnaan penulisan makalah ini.
Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. dr. Hakimansyah, Sp. B
Yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus kepaniteraan
Bedah RSUD K.M.R.T. Ketileng sejak tanggal 31 Desember s/d 10 Maret 2018.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap semoga laporan kasus ini
dapat memberikan manfaat bagi para pembacanya.

Ketileng, 13 Febuari 2018

Penulis
DAFTAR ISI

COVER 1

LEMBAR PENGESAHAN 2
KATA PENGANTAR 3
DAFTAR ISI 4
BAB I SAJIAN KASUS 6
BAB 2

SAJIAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Muhammad Ikhsan (Tn. M)


No rekam medis : 461079
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Bogor, 1/12/1994
Alamat :Gayamsari Selatan 1 Tembalang
Kota Semarang Jawa Tengah
Status Perkawinan :Belum Menikah
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS :17 Januari 2019

1.1 Anamnesa
Dilakukan anamnesa kepada pasien pada tanggal 17 Januari 2019 di Ruang Rawat Inap kamar
nomor 6.2 Prabu Kresna

1.1.1 Keluhan Utama


Nyeri pada pantat sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu

1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dianamnesis di Ruang Rawat Inap Prabu Kresna di RSUD KRMT Wongsonegoro
pada pukul 11.30 dengan keluhan nyeri pada pantat sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri
di rasakan pada saat duduk dan saat perjalanan yang lama. Tidak ada riwayat demam dan buang
air besar yang keluar darah. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk. Pasien juga mengeluhkan
sering menggaruk di daerah tersebut. Pada bagian lubang di sebelah kanan terkadang terdapat
cairan seperti nanah keluar di celana dalam pasien. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada saat
batuk.

1.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu


Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), alergi obat (+), kolesterol (-)

1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga


Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), alergi obat (-),
kolesterol (-),

1.1.5 Riwayat Imunisasi

1.2 Pemeriksaan Fisik


Tanggal pemeriksaan : 17/1/2019 jam 12.30
- Keadaan Umum : GCS E4V5M6, compos mentis
- Keadaan Utama : tampak sakit sedang
- Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 84x/menit
• Frekuensi napas : 24x/menit
• Suhu Tubuh : 36 C
- Antropometri
• Berat badan : 72 kg
• Tinggi badan : 171 cm

1.3 Pemeriksaan Sistem

 Kepala : Tampak lingkar kepala simetris kanan dan kiri


 Mata : Bentuk simetris, pupil bulat isokor diameter 3mm, refleks cahaya
langsung (+/+) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), racoon eye
(-/-)
 Hidung : Bentuk normal sekret (-/-), deviasi septum (-/-)
 Telinga : normal discharge (-/-), battle sign (-/-)
 Mulut : lidah tidak ada kelainan, uvula ditengah, faring hiperemis (-) tonsil
t1/t1
 Leher : tidak teraba perbesaran KGB, tiroid tidak teraba membesar
• Thorax
1. Paru
-Inspeksi : pergerakan simetris saat diam maupun bergerak, tidak ada retraksi, tidak
ada bekas luka
-Palpasi : ekspansi paru normal, stem fremitus sama pada kedua lapang paru
-Perkusi : Seluruh lapang paru kanan dan kiri sonor
-Auskultasi : Suara Napas Vesikular Ronkhi (-) Wheezing (-)
2. Jantung
-Inspeksi : Pulsasi Iktus cordis tidak tampak
-Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak ada pulsasi parasternal,
epigastrium, tidak ada thrill sistolik/diastolik
-Perkusi : batas jantung atas, kanan dan kiri dalam batas normal
-Auskultasi : bunyi suara jantung normal terdengar bunyi suara jantung 1 dan 2
, murmur (-) Gallop (-)
3. Abdomen
-Inspeksi : abdomen tampak datar
-Auskultasi : bising usus (+)
-Palpasi : supel, nyeri tekan pada seluruh kuadran (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
-Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
 Anus dan Genitalia : di lihat pada pemeriksaan status lokalis
 Ekstremitas : atas : akral hangat (+/+),edema (-/-), deformitas (-/-)
 Tulang Belakang : kifosis (-) lordosis (-) skoliosis (-)
 Kulit : Sianosis (-) Ikterik (-) turgor baik
 Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan
 KGB : tidak terdapat perbesaran kelenjar getah bening pada leher
dan ketiak

1.4 Pemeriksaan Status Lokalis


 Inspeksi : tampak eksternal opening di regio perianal dextra tanda radang (-), nanah (+)
darah (-), terdapat massa di perianal dextra dengan darah (-), pus (-)
 Palpasi :
Anus : tonus sphicter ani kuat, licin, tidak kolaps, nyeri (-), darah (-), indurasi (+)
Bokong : teraba massa batas tegas, bentuk simetris, tidak mobile, konsistensi kistik, nyeri
tekan (+), hangat (+)

1.5 Pemeriksaan Penunjang


 HB : 15,9 g/dl (12,2-17,3)
 Hematokrit : 47,4 % (40-52)
 Leukosit : 8000 (2800-10600)
 Trombosit : 228000 (150000-400000)
 PTT : 9,6/10,2 detik (11-15)
 APTT : 29,1/22,5 detik (26-34)
 GDS : 85 mg/dl (70-110)
 Ureum : 18,4 mg/dl (17-42)
 Kreatinin : 0,5 mg/dl (0,6-1,1)
 Natrium : 140 mmol/l (125-147)
 Kalium : 4,4 mmol/l (3,5-5)
 Kalsium : 1,24 mmol/l (1,12 – 1,32)
 HBsAg :-
1.6 Resume

Telah diperiksa pasien atas nama Tn M berusia 24 tahun pukul 11.30 dengan keluhan
nyeri pada pantat sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri di rasakan pada saat duduk
dan saat perjalanan (+). demam (-) dan bab keluar darah (-). Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk. Pasien juga mengeluhkan sering menggaruk di daerah tersebut. Nanah (+) keluar di
celana dalam pasien. Pasien nyeri pada saat batuk (-).
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan status lokalis didapatkan pada bokong terdapat
fistel perianal (+) dengan adanya outlet pada regio perianal dextra dan ndurasi (+)
Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologis terdapat 2 lubang muara fistel perianal kanan
yang terpasang marker. Larutan kontras mengisi lumen fistel dan keluar ke lubang fistel
medial perianal. Kontras tidak mengisi rektum maupun vu. Fistel kutokutan.

1.7 Diagnosis
• Diagnosis kerja
Fistel Perianal
Abses Perianal

1.8 Rencana Diagnostik


 Fistelografi

1.9 Rencana Terapi dan Evaluasi


1.9.1 Rencana terapi Farmakologis :
 Ketorolac 3x1 amp
 Antibiotik (amoksiklav/penisilin/glolongan sefalosporin)

1.9.2 Rencana Terapi Non Farmakologis


 Operatif : Fistelektomi & Debridement

1.9.3 Rencana Evaluasi


 Inspeksi dan kontrol ulang untuk penanganan luka pada bagian bokong
1.10 Prognosis
Ad vitam : Ad Bonam
Ad functional : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam