Hemothorax

Minicex BTKV
DM BEDAH 25 September - 19 November 2023
1. Kayla Maritza Putri Salma 220070200011034
2. Muhammad Isa Mahendra 220070200011155
3. Wardah Mustaqiymah 220070200011111

SPV: dr. Koernia Kusuma Wardhana Sp.BTKV(K),

VE-FICS
 Identitas
Nama Tn. Mohamad Rizky Junaidi

Jenis Kelamin Laki-Laki

Usia 20 Tahun

BB/TB 70kg/165cm (BMI: 25.7→normoweight)

No. RM 11592423

Alamat Jl.Granit
Primary Survey

Airway Paten

Breathing Spontan, simetris, RR : 22x/min, SpO2 : 99% on NRBM 10 lpm

Circulation Akral hangat, CRT <2det, TD:137/82mmHg, HR: 82x/min

Disability GCS : 456, pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+), lateralisasi (-)

Exposure -
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri Dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
● Pasien mengeluhkan nyeri dada kanan sejak 3 hari lalu setelah terhempas dari
sepeda motor, kecelakaan tunggal. Nyeri terasa seperti diremuk, menjalar
hingga bahu kanan dan punggung kanan. Memburuk apabila bergerak dan
berubah posisi, membaik dengan istirahat. VAS 10/10 (saat ini 5/10)
● Sesak dikeluhkan pasien sejak 3 hari lalu. Membaik dengan tubuh ditinggikan
(posisi semifowler) dan diberi oksigen tambahan, memburuk bila posisi
berbaring telentang dan berbicara.
● Batuk darah 1x saat kejadian. Sempat kehilangan kesadaran, tidak ingat jelas
kejadian
● Sakit kepala (-), demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-), DM (-), Asma (-)
Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan serupa, HT (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan: Penggunaan obat rutin disangkal
Riwayat Alergi: Alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Sosial dan Ekonomi:
● Bekerja di bidang perkapalan
● Menggunakan motor untuk transportasi sehari-hari
 Distended abdomen, jejas
hemithorax D

Foto Klinis IGD (08/10/23)

Jejas (+), Terpasang Chest Tube

Foto Klinis (10/10/23)

Foto Klinis (10/10/23)
 Pemeriksaan Fisik (10/10/23)
Keadaan umum : Sakit sedang; VAS 5/10
GCS : 456
Tekanan Darah : 146/88 mmHg Suhu : 36,2C HR : 124/min RR : 30x/min SpO2 : 97% on room air

Kepala/Leher Pupil isokor 3mm/3mm

Konjungtiva Anemis (-)
Sklera Ikterik (-)
Periorbital hematoma (-/-)
Bloody otorrhea (-/-)
Bloody rhinorhea (-/-)
Deformitas mandibula (-)
Pendarahan aktif (-/-)

Thorax Pulmo Pulmo

Inspeksi : Statis D<S, Dinamis D<S, jejas pada thorax dextra (+), edema hemithoraks D
Pal : stem fremitus D menurun, nyeri palpasi D (+)
Per : S Sonor, D tidak dievaluasi
Aus : suara nafas vesikuler (menurun/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Thorax Cor Cor :

- S1 S2 single
- Murmur (-)
- Gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Distended

Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : TDE
Palpasi : soefl, defans (-), nyeri palpasi ringan (+)

Ekstremitas Akral hangat

CRT <2 detik
Edema ekstremitas atas dan bawah (-/-)
04 Pemeriksaan
Penunjang
 Pemeriksaan Lab RSSA 09.30 (08/10/23)
LAB VALUE NORMAL Haemostasis Profile
PTT 10,90 9,4-11,3 s
Hemoglobin 11.30 13,4-17,3 g/dl
APTT 26,30 24,6-30,6 s
Eritrosit 3.61 4,74 - 6,32 x 106
INR 0,97 <1,5
3
Leukocyte 14.75 5,07 - 11,10 10 /µL
Liver Function
Haematocrit 32.50% 39,90 - 51,10 % AST/ SGOT 663 0-32
Thrombocyte 236.00 216,0 - 451,0 x 103 ALT/SGPT 1069 0-33
/mm3
Albumin 3,18 3,5-5,5
MCV 90.00 73,40 - 91,00 fl
Renal function
MCH 34,80 24,20 - 31,20 pg
Ureum 32,2 16,6-48,5
Creatinin 0,82 <1,2
eGFR (CKD-EPI) 127,298
Pemeriksaan Lab RSSA 09.30 (08/10/23)
Foto Thorax AP 01.30 (08/10/23)
Cor : Bentuk, ukuran, dan posisi normal
Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : Ditengah
Pulmo : Corakan vascular normal. Hilus S normal.
Tampak infiltrat pada lapang tengah paru kanan
Sudut costophrenicus D/S : Lancip

5 Hemidiaphragma D/S : Dome shaped

6 Skeleton : Tampak fraktur transverse komplit pada costae 5,6,7,8,
7 9,10 kanan sisi lateral dengan displacement ke inferior
8 Soft tissue : Tampak soft tissue swelling regio dinding hemithorax
9 kanan
10

Kesimpulan:
● Fluidopneumothorax kanan
● Contusio pulmonum Fraktur transverse komplit pada costae
5,6,7,8,9,10 kanan sisi lateral dengan displacement
● Soft tissue swelling regio dinding hemithorax kanan
Foto Thorax AP 06.30 (08/10/23)
Cor : Bentuk, ukuran, dan posisi normal
Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : Ditengah
Pulmo : Corakan vascular normal. Hilus S normal.
Tampak infiltrat pada lapang tengah paru kanan
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome shaped
Skeleton : Tampak fraktur transverse komplit pada costae 5,6,7,8,
5
9,10 kanan sisi lateral dengan displacement ke inferior
6
Soft tissue : Tampak soft tissue swelling regio dinding hemithorax
kanan disertai lusensi didalamnya
7 Tampak clear space area pada hemithorax kanan dengan pleural visceral
8 line dan kolaps paru kanan disertai opasitas didalamnya. Tampak terpasang
9
chest tube pada hemithorax kanan dengan ujung distal mengarah ke cranial
10 setinggi ICS 4
Kesimpulan:
● Fluidopneumothorax kanan on chest tube ⇒ komponen udara dan
cairan berkurang
● Contuisio pulmonum ⇒ tetap Fraktur transverse komplit pada costae
5,6,7,8,9,10 kanan sisi lateral dengan displacement
● Soft tissue swelling disertai emfisema subkutis regio dinding
hemithorax kanan
USG FAST Abdomen RS Mardi Waluyo Blitar (07/10/23)

Kesimpulan:
Tampak echo cairan bebas yang anechoic
pada hepatorenal space, splenorenal
space, paracolic gutter kanan dan kiri,
dan paravesica
Foto CT Kepala 02.00 (08/10/23)
● Tidak tampak lesi hipodens maupun hiperdens patologis
intraparenkim otak Sulcii, fissura sylvii, dan gyrii normal
● Diferensiasi white dan grey matter baik
● Sistem ventrikel dan sisterna normal
● Tidak tampak pergeseran garis tengah
● Infratentorial : pons, mesencephalon, CPA dan cerebellum normal
● Orbitadan air cell mastoid kanan kiri normal
● Tampak lesi isodens pada sinus sphenoid kanan
● Tulang-tulang calvaria intak.Tidak tampak fraktur
● Tidak jelas soft tissue swelling

Kesimpulan :
Saat ini tidak tampak perdarahan intracranial.
Tidak tampak fraktur pada tulang calvaria dan maksilofacial
Sinusitis sphenoidalis kanan
Foto 3D CT Kepala (08/10/23)
Diagnosis
● Hemothorax D
● Internal bleeding HD stabil
● Contusio pulmonum D
● Fraktur costae 5,6,7,8,9 lateral D
● CKR 456 tanpa perdarahan
intrakranial
● Non-viral Hepatitis akut dt blunt
trauma
● Anemia NN dt bloodloss
Rencana Terapi
● Head Up 30°
● O2 NRBM 10 lpm
● IVFD NS 1500cc/24 jam
● IV Ceftriaxone 1x1gr
● IV Metamizol 3x1 gr
● IV Ranitidin 2x50 mg
● IV Asam Tranexamat 3x500mg
● Pemasangan Chest Tube D
● Rujuk untuk clipping costae
Rencana Monitoring dan
Evaluasi
● Keluhan dan vital sign (nadi, tekanan
darah, frekuensi nafas, temperatur
axilla, nyeri)
● Produksi chest tube/24 jam
● Status neurologis
● Tanda - tanda peningkatan TIK, tanda
akut abdomen, tanda distress nafas
● Fungsi B1-B6
● Respon terapi
Rencana Edukasi
● Edukasi diagnosis penyakit dan
kondisi yang dialami pasien
● Edukasi tindakan dan tatalaksana
yang dilakukan
● Edukasi prognosis dan komplikasi
yang bisa terjadi
Terima Kasih