PRESENTASI KASUS

Hematothorax Dextra e.c Fraktur costae IV-XI

Fraktur colum os femoris sinistra

Pembimbing : dr.Rosich Attaqi Sp.B

Oleh : Steven Y.P (406161027)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS
Nama : Tn. S
Tempat/tanggal lahir : 05 Mei 1977
Umur : 39 th
Alamat : Gajah 04/03, Demak
Jenis Kelamin : Laki-laki
Riwayat Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh bangunan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2017
Bangsal : C2
ANAMNESA ( AUTOANAMNESA)
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan sesak nafas karena
jatuh dari ketinggian 10 m. dari autoanamnesa, pasien terjatuh dari
ketinggan 10m saat bekerja sebagai buruh di perusahaan kontraktor.
Saat jatuh kaki pasien terbentur tanah terlebih dahulu, kemudian dada
terbentur batu bahan bangunan. Saat terjatuh pasien langsung dilarikan
ke Rumah Sakit Kalimantan di rawat inap selama 1 minggu. Dengan
diagnosis hematothoraks dan fraktur collum femur sinistra. Penanganan
pertama saat dirawat karena sesaknya dilakukan tindakan chest tube
dihubungkan ke WSD, dan keluhan nyeri pada kaki kiri yang tidak dapat
digerakkan dilakukan pemasangan gips. Karena permintaan keluarga
pasien di bawa pulang ke kudus untuk dirawat dirumahnya selama
3minggu. Selama berada di rumah pasien sesaknya semakin bertambah
sepanjang hari, kemudian 1 hari sebelum masuk RS sesak dirasakan
sangat berat dan tidak berkurang saat istirahat. keluarga membawa
pasien ke RSUD Kudus karena keluhan tersebut.
Riwayat penyakit dahulu:
-Paru-paru (-)
-Jantung (-)
-Hipertensi (-)
-DM (-)
-Alergi (-)
• Pakai Alat Pelindung Diri ( sarung tangan, apron, masker)
• Inline imobilization pada tulang belakang leher

Assesment :
• Pernapasan : 28 x/menit
• Inspeksi
• Pasang cervical collar
Resusitasi :
• Pemberian Oksigen dengan face mask sebanyak 10 Liter per menit
Monitor :
• Pemasangan pulse oxymetri ( ukur kadar saturasi O2 Hemoglobin)
Assesment :
• Pernapasan : 28 x / menit
• Inspeksi : Hemithoraks kanan tertinggal, asimetris
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler melemah kanan, ronkhi +/-, wheezing -/-
• Perkusi : Redup di paru kanan sampai ICS VI dan sonor paru kiri
• Palpasi : Stem fremitus kanan menurun, krepitasi di kedua lapang dada (+)
• Diagnosis : Hematothorax
• Buka cervical collar, mempertahankan leher tetap in line
• Sesak, nyeri dada sebelah kanan, perkusi redup sebelah kanan, stem fremitus kanan
menurun, krepitasi dinding dada (+)

 Hematothorax dextra e.c trauma

Resusitasi :
• Chest Tube ( 36 french) , darah terevakuasi sehingga menurunkan risiko pembekuan
pada hematothorax.
• Observasi perdarahan ( 1500 ml darah via chest tube atau 200 ml/ jam selama 2-4
jam atau transfusi darah diperlukan pertimbangkan oprasi eksplorasi
• Chest tube dipasang di tingkat papilla mammae ( ICS IV) di anterior garis mid
aksilaris
• Chest Tube dipasang sesak nafas mulai berkurang

Monitoring :
• Pulse oxymetri, Respiratory rate
Assesment :
• Nadi : 112 x/ menit  Takikardi
• Pasang Iv catheter , ambil sampling darah
• Cairan RL 20 tpm
• Pasang kateter uretra mengetahui input dan output cairan

Monitor :
• Akral Ekstremitas
• Nadi
• Tekanan darah
Assesment :
• Pemeriksaan GCS E-M-V 15
• Pupil : Isocor, tidak melebar/ menyempit, reaksi cahaya (+)
• Tidak ada kelainan pada tengkorak atau otak
• Nyeri pada kaki kiri  Gips dan imobilisasi pada kaki kiri
• Airway : baik, O2 face mask
• Breathing : baik, teratasi dengan chest tube, observasi perdarahan apabila
> 1500 ml indikasi thorakostomi
• Circulation : baik, akral hangat, Tanda vital dalam batas normal pasien stabil
• Disability : GCS 15, pupil baik, ekstremitas bawah ( kaki kiri) terpasang gips

• Penderita stabil
• berikan terapi definitif
• Rujuk ke rumah sakit dengan dokter yang lebih ahli
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Pernafasan : 28 x/mnt
Heart rate : 112 x/mnt
Suhu : 36,3°C
SpO2 : 88%
• Kepala : normocephal, tidak ada laserasi, kontusi, fraktur, dan luka termal.
• Mata : pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), luka tembus (-), ketajaman
penglihatan (6/6), tidak ada dislokasi lensa dan lensa kontak
• Telinga : bentuk normal, MAE tidak ada kelainan, tidak tampak perdarahan/
hemotimpanum.
• Hidung : pernafasan cuping hidung (-), septum tidak deviasi, epistaksis -/-,
tidak ada kebocoran cairan serebrospinal
• Tenggorokan : faring dan tonsil dbn.
• Leher : tidak ada pembesaran KGB servikal.
• Mulut : bibir sianosis (-), tidak ada perdaraham, kebocoran cairan
serebrospinal, gigi tanggal
• Thorax - Pulmo
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan tertinggal, asimetris
• Palpasi : Stem fremitus kanan menurun, krepitasi di kedua lapang dada (+)
• Perkusi : Redup di paru kanan sampai ICS VI dan sonor paru kiri
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler melemah, ronkhi +/-, wheezing -/-
• Cor
• Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, jvp tidak meningkat (-)
• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra
• Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut datar.
• Palpasi : Supel (+),nyeri ulu hati (-), hepar dan lien dbn.
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen.
• Auskultasi : Bising usus (+ normal).
• Musculoscletal
• Inspeksi :Trauma tumpul (+) pada daerah dada, dan tungkai kiri (+), laserasi
kontusio (-), deformitas

• Palpasi : Nyeri tekan dada (+), nyeri kaki kiri(+) nyeri dan tidak dapat
digerakkan arteri perifer baik ekulitas baik, pelvis baik.
Palpasi vetebrae torakal dan lumbal baik, tidak ada trauma tajam /
tumpul, kontusio (-), laserasi (-), nyeri tekan deformitas (-).
• Neurologis
• Tampak sakit sedang
• Kesadaran compos mentis
• GCS 15
• Tidak ada tanda lateralisasi
• Tension pneumothorax
• Massive hemothorax
• Cardiac Tamponade
HEMATOTHORAX e.c FRAKTUR COSTAE POSTERIOR IV-XI
CLOSED FRACTURE COLLUM OS FEMUR SINISTRA
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1. LABORATORIUM
Hematologi
Hemoglobin L 10.6 g/dL 14,0-18,0
Eritrosit L 3.50 Jt/ul 4,5-5,9
Hematokrit L 31.1 % 40-52
Trombosit 201 103/ul 150-400
Lekosit 8.7 103/ul 4,0-12,0
Netrofil 63.5 % 50-70
Limfosit 29.1 % 25-40
Monosit 4.3 % 2-8
Eosinofil 2.1 % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
MCH 30.3 Pg 27,0-31,0
MCHC 34.1 g/dL 33,0-37,0
MCV 88.9 fL 79,0-99,0
RDW 13.3 % 10,0-15,0
MPV H 11.6 fL 6,5-11,0
PDW 14.1 fL 10.0-18,0
Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Ureum 36,9 mg/dL 19-44

Kreatinin L 0.5 mg/dL 0,6-1,3

2. FOTO RONTGEN THORAX
 KETERANGAN FOTO RONTGEN
Cor
•Bentuk dan letak normal
•Tak tampak membesar
•Lesi lusen di perimediastinum sinistra

Pulmo :
•Corakan bronkovaskular normal
•Tak tampak bercak infiltrat di kedua paru
•Paru kanan tampak suram
Diafrgama sinus kanan suram
Fraktur multiple costae posterior IV-XI kanan

KESAN :
•FRAKTUR MULTIPEL COSTAE POSTERIOR IV-XI DEXTRA
DENGAN HEMATOTHORAX DEXTRA
•PNEUMOMEDIASTINUM
•EMFISEMA SUBCUTIS KEDUA DINDING THORAX
2. FOTO RONTGEN PELVIS
KETERANGAN FOTO RONTGEN
•Fraktur os collum femur sinistra
•Allignment fraktur kurang baik
•Kalus (-)
•Coxae joint normal
 Non Operatif
• Perbaikan Keadaan umum
• Infus RL 10 tpm
• Oksigen 2L/ menit
• Inj. Ceftriaxon 2x1 amp
• Inj Ketorolac 3x1 amp
• Inj Ranitidin 2x1 amp

• Operatif
- WSD
- ORIF HIP ARTHROPLASTY
1. Ad Vitam : ad bonam
2. Ad Functionam : ad bonam
3. Ad sanationam : ad bonam
TERIMA KASIH