CASE

PEMBIMBING : DR. MUHAMMAD ARIFIN SP.B, KBD

DISUSUN OLEH : AYU SUCI PRATIWI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOEWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 Identitas pasien
Nama : Tn. P
Tanggal Lahir : 01-07-1958
Usia : 60 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tanjungsari 8/3 Tlogowungu Pati
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 27/11/2018
Ruang Perawatan : Edelways
 Anamnesa
Anamnesa di lakukan pada tanggal 27 November 2018 di Bangsal RSUD Soewondo Pati

Keluhan Utama : Nyeri dada post jatuh dari motor

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri post jatuh dari motor sejak 1 jam SMRS. Pasien jatuh
dari motor dan dada terbentur stang motor (tertimpa motor). Nyeri dada dirasakan tidak menjalar
dan nyeri dirasakan bertambah ketika batuk dan menarik napas dan berkurang ketika duduk. Pasien
juga merasa sesak napas yang semakin memberat terutama saat menarik dan menghembuskan napas ,
sesak dirasakan baru pertama kali. Keluhan juga disertai jantung bedebar dan keringat dingin . Pasien
menggunakan helm dan tidak pingsan post kecelakaan, keluhan sakit kepala (-), pingsan (-) mual (-),
muntah (-) kejang (-) demam (-). Tangan kaki pasien tidak ada nyeri maupun sulit digerakkan.
RIWAYAT PENGOBATAN
• Pasien saat ini tidak ada mengkonsumsi obat rutin
Riwayat lainnya
Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya, DM (-), HT (-), asam urat (-),
penyakit jantung dan paru(-), Riwayat
operasi (-) Alergi obat dan makanan (-)
Riwayat keluarga :DM (-), HT (-), penyakit jantung dan paru (-)
Riwayat kebiasaan : Merokok (+) sejak usia 20 tahun, alkohol (-)
Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai pedagang
PEMERIKSAAN FISIK
(27 NOVEMBER 2018 PUKUL 08.30 WIB)
Keadaan Umum: TSB, CM, GCS 15
Tanda-Tanda Vital
• TD : 100/70 mmHg
• HR : 54 x/menit
• RR : 26 x/menit
• Suhu : 37,1 oC
• Sp O2 : 93%
• Data Antopometri
• BB : 60 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 23 kg/m2 (normal)
 PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala :
Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak kelainan

Mata :
Kedua pupil bulat, isokor, d 3 mm, CA (-/-), SI (/-)

Hidung :
Bentuk normal, mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-)
Telinga :
Bentuk normal, discharge (-/-), NT tragus (-), NT mastoid (-),
nyeri tarik telinga (-), liang telinga lapang, serumen (+/+), discharge
(-/-)

Mulut :
Mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah tampak kotor (-),
karies dentis (-), uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, hiperemis (-)

Leher :
Posisi trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
KGB:
pembesaran KGB (-) pada leher, supraclavikula, infraclavikula, sub
mandibula dan aksila.
Paru :
I : deformitas (+), hemitoraks kiri tertinggal saat ekspirasi, luka memar (+) pada
hemitoraks kiri, nafas paradoksal. luka terbuka (-)
P : krepitasi udara (+), massa (-), fremitus taktil hemitoraks ↓, teraba emfisema
subkutis pada regio hemitotoraks kiri
Per : hipersonr, redup pada basal hemithorax kiri
A : vesikuler +/↓, rhonki -/-, wheezing -/

Jantung :
I : pulsasi iktus kordis tidak tampak
P : pulsasi iktus kordis teraba di ICS Vii 2 cm medial midclavicula line sinistra, kuat
angkat, thrill(-)
Per : Batas jantung bagian kanan ICS v parasternal line dextra
Batas jantung bagian kiri ICS Vii 2 latero caudal sinistra
Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
A : BJ I & II murni, regular, murmur (-), gallop (+)
Abdomen :
I : perut tampak datar, distensi abdomen (-), memar (-)
striae (-), purpura (-),
A : bising usus (+), ±10x/ menit, bruit(-)
Per : terdengar timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak
sisi (-), pekak alih (-).
P : supel, nyeri tekan (+) di kuadran atas dan bawah kiri,
hepatomegali (-), splenomegali (-), fluid wave (-)

Anus dan Genitalia :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas dan Tulang Belakang :

• Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2s, edema (-/-/-/-), palmar
erythema (-), clubbing finger (-), Tofus.
• Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-)
Kulit :
Tidak nampak adanya kelainan pada kulit

Neurologis :
• Refleks fisiologis Normal
• Biceps (++/++)
• Triceps (++/++)
• Patella (++/++)
• Achilles (++/++)
• Refleks patologis (-/-) Normal
• Kekuatan motorik 5555/5555 Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG (26/11/2018)
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Jumlah Leukosit 20.7 10*3/ul 3,6 - 11,0

Jumlah Eritrosit 4.96 10*6/ul 4,2 - 5,4
Hemoglobin 9.8 g/dl 11,7 - 15,5
Hematokrit 31.5 % 35 – 47
MCV 63.5 fL 80 – 100
MCH 19.8 pg 26 – 34
MCHC 31.1 % 32 – 36
Jumlah 430 10*3/ul 150 – 450
Trombosit
RDW-CV 18.5 & 11,5 - 14,5
RDW-SD 40.3 fL 35 – 47
PDW 12.9 fL 9,0 - 13,0
MPV 10.5 fL 6,8 - 10,0
P-LCR 31.3 %
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Hitung Jenis
Netrofil 90.80 % 50,0 - 70,0
Limfosit 5.00 % 25,0 - 40,0
Monosit 3.50 % 2,0 - 8,0
Eosinofil 0.90 % 2-4
Basofil 0.30 % 0-1
KIMIA KLINIK
GDS / PP 115 mg/dL 70 - 160
Ureum 25.9 mg/dL 10 - 50
Creatinine 0.90 mg/dL 0,60 - 1,20
Natrium 142.4 mmol/L 135-155
kalium 4.35 mmol/L 3,6-5,5
Chlorida 109.5 Mmol/L 95-108
 HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

APTT
APTT 31.3 detik 20,0-40,0
Kontrol 34,2 detik
PT
13.2 detik 10-14
INR 1.07 detik
Golongan Darah B
Laju Endap Darah
LED 1 Jam 13 H mm 0-10
LED 2 Jam 30 H mm 0-10
BT 3’ menit 2-7
CT 6’ menit 4-10
SERO MUNOLOGI
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HAV Non Reaktif Non Reaktif
 HASIL PEMERIKSAAN
X FOTO THORAX AP-LATERAL
KIRI(26/11/2018)
Kesan:
-Hematopneumothorax kiri disertai kolaps paru kiri
-Contusio paru kanan
-Fraktur Costae 11 kiri (posisi lateral)
-Empisema subkutis luas region hemothorax

Cari foto!!
RESUME
• Anamnesis:
Pasien mengeluh benjolan payudara kiri 7 tahun, semakin membesar (+) nyeri pada payudara kiri hilang timbul (+) gatal (+),
tidak terdapat cairan yang keluar dari payudara. Pasien pernah mengalami keluhan benjolan di payudara kiri 26 tahun yang
lalu dan telah dioperasi.
• PF Mamae
Inspeksi :
Bentuk kedua payudara simetris, eritem (-), peau de orange (-), lekukan (-), retraksi papila (+), ulkus (-), benjolan (-), cairan dari
putting (-), jaringan parut (+)
Palpasi :
Teraba massa kuadran supero lateral, ukuran 3x3 cm, konsistensi keras, mobile, tepi tidak rata. Cairan/darah papila mamae (-)
• USG
Mammae kiri: massa solid, irreguler (uk 3,04x2,99 cm), tepi spiculated, pada periareolar regio upper outer quadrant sampai
retropapiler disertai distorsi parenkimal dan retraksi papila mammae dan peningkatan vaskularisasi  BIRADS IV B
Limfadenopati bentuk membulat (uk 0,96 cm) regio axilla kiri  suspek metastasis
• X Foto Thorax:
Cardiomegaly (LV) dengan elongatio aorta
DIAGNOSIS KERJA
Tumor Mammae Sinistra Curiga ganas T2N1M0

Tatalaksana
• Monitor KU, TTV
• Eksisi dan biopsi

Prognosis
• ad vitam : dubia
• ad functionam : dubia
• ad sanationam : dubia
6 KELOMPOK KELENJAR
LIMFE
1. vena aksila
2. mamaria interna (parasternal)
3. scapula
4. sentral
5. subklavikula
6. interpektoral (rotter’s group)
• 75% aliran limfe payudara ke kelompok limfatik aksila
• sebagian ke parasternal (mamaria interna) t’u bag. Sentral dan medial dan kelenjar interpektoralis.

• Untuk membakukan luasamya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi 3 level Berg, yaitu:
1. Berg I: lateral otot pectoralis minor
2. Berg II: dibalik otot pectoralis minor
3. Berg III: kelenjar limfatik subklavikula di sebelah medial otot pectoralis minor
PATOGENESIS
1. Hiperpasia duktal
2. Hiperplasia atipik (klonal)
3. Karsinoma in situ
4. Karsinoma invasif
MANIFESTASI KLINIS
• Benjolan payudara tidak nyeri (66%)
• Nyeri lokal payudara
• Retraksi kulit atau puting
• Keluar cairan dari putting, radang, ulserasi
• Benjolan ketiak serta edem
• Retraksi kulit
• Limfangitis karsinoma
FAKTOR RISIKO
1. Demografi
2. Genetik dan familial
3. Reproduksi dan hormonal
4. Gaya hidup
5. Lingkungan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Mamografi
2. USG
3. Imunohistokimia
4. Biopsi (BAJAH, Core Biopsi, Biopsi Terbuka)

Untuk menentukan stadium :

• USG abdomen (hepar)
• Rontgen thorax
• Bone scanning
• Optional: MRI, CT Scan, PET Scan, bone survey
GRADING
Keganasan payudara dibagi menjadi 3 grade berdasarkan derajat diferensiasinya.
Gambaran sitologi nukeleus sel dibandingkan.
• Grade I: berdiferensiasi buruk
• Grade II: berdiferensiasi sedang
• Grade III: berdiferensiasi baik

Grading Histolotogi (Bloom-Richardson grade)

• Grade I: berdiferensiasi baik
• Grade II: berdiferensiasi sedang
• Grade III: berdiferensiasi buruk
STAGING
TUMOR JINAK :
1. kista
2. fibroadenoma
3. perubahan fibrokistik (fibrocystic change, FCC)
4. tumor filoides
5. galaktokel
6. papilloma intraduktus
7. duktus ektasia
8. adenosis sclerosis
9. mastitis sel plasma
10. nekrosis lemak
11. kelainan lain
 TUMOR JINAK : 1. KISTA
• Dekade 5
• Etio: belum jelas, kemungkinan hormonal.
• Asal: destruksi& dilatasi lobulus dan duktus terminalis payudara
• Palpasi: massa berbatas jelas, dapat digerakkan, berfluktuasi, isi cairan, nyeri +
• Pp : USG dan aspirasi
• Isi kista: cairan keruh, debris, jika hemorrargik& berulang cek sitologi
 TUMOR JINAK : 2.
FIBROADENOMA
• Ditemukan usia muda, jika menopause tidak ditemukan
• Palpasi: benjolan bulat atau berbenjol-benjol, simpai licin, bebas digerakkan,
konsistensi kenyal padat.
• Tumor ini tidak melekat ke jar sekitarnya
• Nyeri +/-
• Tumbuh cepat, kadang multipel, kambuh saat rangsangan estrogen tinggi
• FAM harus diekisisi karena akan terus membesar
 TUMOR JINAK : 3. FIBROCYSTIC
CHANGE, FCC
• Muncul pada berbagai usia
• Etio: ketidakseimbangan hormonal, proses penuaan alami
• Asal: terminal duct lobuler unit/ duktus yang tersumbat
• Gejala: payudara bengkak, nyeri jika disentuh, pengerasan payudara sebelum
periode haid sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari
• Gambaran patologi: adenonesis, epiteliolisis, fibrosis stroma, kista multipel
yang disertai fibrosis, metaplasia, dan hiperplasia epitelial
• Mamografi: jaringan payudara tampak memadat (dense) tanpa kelainan lain
• Fcc sering disebut sebagai mastalgia atau mastodinia.
 TUMOR JINAK : 4. FILOIDES
• Dahulu disebut: sistosarkoma filoides
• Ditemukan di semua usia, sering dekade 3&4
• Asal: jaringan penyokong payudara dan memiliki perilaku biologis yang
beragam, bisa jinak, borderline, maupun ganas.
• Pertumbuhannya cepat dan pasien datang dengan ukuran tumor yang sudah
membesar
• Inspeksi: kulit teregang,mengkilat sehingga terjadi iskemia, timbul ulkus dan
pelebaran vena, jarang retraksi putting
• Terapi: eksisi luas dengan margin minimal 1 cm, bila batas <1cm dianjurkan
eksisi ulang karna akan terjadi kekambuhan. Jika besar masektomi
sederhana. Jika ganas (sarkoma filoides)  masektomi radikal
 TUMOR JINAK : 5. GALAKTOKEL
• Kista retensi berisi air susu
• Batas tegas, mudah digerakkan, timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui
• Letak: dalam payudara atau dibawah putting
• Terapi: aspirasi untuk mengeluarkan sekret susu, pembedahan bila sekret
kental dan terjadi infeksi
 TUMOR JINAK : 6. PAPILOMA
INTRADUKTUS
• Asal: duktus laktiferus
• 75% tumbuh dibawah areola mamae
• Gejala: sekresi cairan berdarah dari putting susu
• Pp: duktografi
• Terapi: eksisi (microdochetomy)
 TUMOR JINAK : 7. DUKTUS
EKTASIA
• Kerusakan akibat dinding elastin payudara yang diikuti dengan infiltrasi se
radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi dan pemendekan duktus.
• Gejala: keluarnya cairan keruh dari putting dan terabanya massa berupa duktus
yang membesar
• Retaksi putting +/-
• Terapi: eksisi duktus jika sekret yang keluar dari putting banyak dan sangat
mengganggu.
 TUMOR JINAK : 8. ADENOSIS
SCLEROSIS

• Teraba seperti kelaninan fibrokistik

• Mamografi: mikroklasifikasi, distorsi arsitektur payudara, adanya massa
• Histopatologis: lobulosentrik  diagnosis pasti, epitel metaplasia apokrin
sehingga disebut adeonosis apokrin dan gambaran sitologinya menyerupai
atipia
 TUMOR JINAK : 9. MASTITIS SEL
PLASMA
• Disebut juga mastitis komedo
• Merupakan radan gsubakut yang terdapat pada sistem duktus yang berada
dibawah areola.
• Gambaran kinis sukar dibedakan dengan karsinoma yaitu berkonsistensi keras,
melekat ke kulit, menimbulkan retraksi putting susu akibat fibrosis periduktal,
dan dijumpai pembesaran KGB aksila.
 TUMOR JINAK : 10. NEKROSIS
LEMAK
• Disebabkan oleh cedera
• Inspeksi : Retraksi kulit
• Palpasi: Berupa massa keras yang sering agak nyeri, tetapi tidak membesar
batasnya tidak rata, secara klinis sukar dibedakan dengan karsinoma
• Histopatologis: nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis
 TUMOR JINAK : 11.
KELAINAN LAIN
• Jarang terjadi tetapi dapat ditemukan di payudara: lipoma, leimioma,
histiositoma, kista sebasea, penyakit mondor, pseudolump akibat benjolan iga
TUMOR GANAS
1. Karsinoma duktal invasif
2. Penyakit paget
3. Karsinoma meduler
4. Karsinoma musinosus
5. Karsinoma papiler
6. Karsinoma tubuler
7. Karsinoma lobular invasif
8. angiosarkoma
 TUMOR GANAS: 1. KARSINOMA
DUKTAL INVASIF
• Paling sering ditemukan terutama perimenopause, pasca menopause, dekade
5&6
• Metastasis mikro-makro ke KGB aksila 60%
• Massa tunggal dan padat
TUMOR GANAS: 2. PENYAKIT
PAGET
• Penyakit paget pada putting susu adalah erupsi ekzematosa kronik yang
berkembang menjadi ulkus basah
• Berkaitan dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan invasif
• Biopsi: populasi sel DCIS yang seragam dan adanya sel paget yaitu sel besar,
pucat, bervakuol pada lapisan malphigi kulit
• Terapi: lumpektomi, masektomi simpel, masektomi radikal modifikasi
TUMOR GANAS: 3.
KARSINOMA MEDULER
• PF: berukuran besar dan terletak jauh dalam payudara, teraba lunak, bersifat
hemorargik
• 50% dikaitkan dengan DCIS pada tepi tumornya
• 10% memiliki reseptor hormon
TUMOR GANAS: 4.
KARSINOMA MUSINOSUS
• Disebut juga karsinoma koloid
• Timbul pada usia lanjut berupa massa yang cukup besar
• Merupakan kumpulan musin ekstraseluler yang didalamnya terdapat sel kanker
grade rendah
• Kadang terjadi fibrosis  teraba agak kenyal
• 66% memiliki reseptor hormon
• Metastasis KGB 33%
TUMOR GANAS: 5.
KARSINOMA PAPILER
• Muncul pd wanita usia 70 th, non-kaukasia
• Ukuran kecil, diameter <3 cm
• Metastasis ke KGB aksila jarang terjadi
 TUMOR GANAS: 6. KARSINOMA
TUBULER/ KRIBIFORMIS
• Ditemukan pada 20% wanita yang menjalani skrining mamografi pd periode
perimenopause dan awal pasca menopause
• 10% invasif
• Metastasis ke KGB aksila paling sering level I, bisa juga level II, III
TUMOR GANAS: 7. KARSINOMA
LOBULER INVASIF
• Asal: epitel lobulus payudara ini merupakan 10% dari kasus keganasan
• Histopatologi: sel kecil dengan nukleus yang bulat, nukleus yang tidak jelas
dan sedikit sitoplasma, signet ring carcinoma
• Gambaran klinis: asimtomatik, massa tumor yang bersifat multifokal,
multisentrik dan bilateral
TUMOR GANAS: 8.
ANGIOSARKOMA
• Asal: PD dan Limfe
• Muncul 5-10 th pasca radioterapi pasca masektomi keganasan payudara
sebelumnya
• Nekrosis sentral
• Gambaran klinis: ruam merah hingga ungu pada kulit yang diradiasi, jika
derajat tinggi menonjol ke permukaan kulit
• Metastasis ke KGB jarang, metastasi hematogen +
• Reseksi bedah harus mencapai margin bebas tumor
• Kemoterapi tidak banyak memberi manfaat
TATALAKSANA
1. Pembedahan
2. Kemoterapi
3. Radioterapi
4. Terapi hormon
5. Targeting theraphy
6. Rehabilitasi medik
7. Terapi paliatif
Kepala : Normochepal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala,
Rambut : Hitam, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter +/- 3mm,
refleks cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, liang telinga lapang, sekret
(-/-), serumen (-/-)
Mulut : Mukosa bibir dan mulut kering, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax : Gerak dan bentuk simetris, retraksi (-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, Bising usus (+) Normal, Massa (-), nyeri tekan abdomen (+), turgor kulit kering,
timpani di seluruh lapang abdomen
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas
Superior Inferior
sianosis -/- +/-
edema -/- +/-
Akral dingin -/- -/-
Akral hangat -/- +/-
Deformitas -/- +/-

EKSTREMITAS : Akral hangat, CRT<2”

EDEMA TUNGKAI UNILATERAL , SWELLING, ERITEMA, HANGAT, NYERI, SIANOSIS
 Resume
Laki-laki usia 61 tahun, dengan keluhan:

Kaki kanan bagian betis bengkak, nyeri dan kemerahan

Nyeri dirasakan bertambah jika kaki digerakkan

Kaki kanan terasa keram

Riwayat operasi +
Pemeriksaan Fisik :

TD : 136/86 mmHg Prehipertensi

IMT : 26.8 OVERWEIGHT
Ekstremitas : EDEMA TUNGKAI
UNILATERAL ,
SWELLING, ERITEMA,
HANGAT, NYERI,
SIANOSIS
 Daftar masalah
Usia>40 tahun, Prehipertensi,  Kulit eritema
Overweight
 Nyeri
Nyeri, edema, tenderness unilateral
(betis)
 Edema
Kulit hangat (betis kanan)
 Kulit terasa hangat
Kulit eritema dan sianosis (betis kanan)
(betis kanan)
Terasa keram
 Tenderness
Dipikirkan selulitis
Riwayat operasi +
Dipikirkan DVT
 PENGKAJIAN
Usia>40 tahun, Prehipertensi, • Rencana diagnosa : DPL, GDS,
Overweight Natrium, Kalium, Chlorida,
Nyeri, edema, tenderness antitrombin III, FDP, D-DIMER
unilateral (betis) • Radiologi  venografi, compression
Kulit hangat (betis kanan) USG
Kulit eritema dan sianosis (betis Terapi
kanan) • Antikoagulan  Heparin (ingat KI!!)
Terasa keram • Agregasi trombosit (aspirin,
Riwayat operasi +
dipiridamid, sulfinpirazol)
dipertimbangkan 3-6mg setelah
Dipikirkan DVT
terapi standar.
PENGKAJIAN
Dipikirkan selulitis :
Rencana diagnosa : DPL,
Kulit eritema Pewarnaan gram, Kultur darah
Nyeri
Edema Terapi
Kulit terasa hangat (betis Antibiotik topical maupun sistemik
kanan) dengan elevasi tungkai untuk
mengurangi edema
Tenderness
DIAGNOSIS KERJA  DVT
Diagnosa banding Selulitis