CASE BASED LEARNING

Andi Chaerunnisa
111 2018 2025
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. A
 Umur : 24 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Bima
 Masuk Rumah Sakit : 5 Mei 2017
 Tanggal Pemeriksaan : 11 Mei 2017
ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Nyeri pada siku tangan kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan RSUD Bima datang ke poli orthopedi RSUDP NTB

dengan keluhan nyeri pada bagian siku tangan kiri sejak 1 bulan
sebelum masuk RSUDP NTB. Nyeri tersebut diakibatkan karena
terjatuh saat bekerja sebagai buruh ditempatnya bekerja yaitu di
Malaysia.
Posisi terjatuh yaitu lengan tangan kiri sebagai tumpuan badan.
Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat dan siku tangan kiri
pasien membengkak serta tidak bisa diangkat keatas. Sehingga
pasien langsung dibawa pulang ke Indonesia dan dilakukan foto
rontgen di RSUD Bima dan dirujuk ke RSUDP NTB. Saat terjatuh,
pasien tidak mengeluhkan pingsan, pusing, mual, muntah, keluar
darah dari telinga, hidung maupun tenggorokan.
 Riwayat pengobatan :
Sebelum dibawa ke RSUD Bima, pasien sempat dirawat
di Rumah Sakit Malaysia dan diberikan pengobatan.
 Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat hipertensi (-),

riwayat DM (-), maag (-), riwayat sakit jantung (-),
riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-)
 Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti

pasien, DM (-), hipertensi (-) sakit jantung (-), riwayat
sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-)
 Riwayat alergi :

Tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6
 Tekanandarah : 120/80 mmHg
 DenyutNadi : 92 kali/menit, teratur, kuat angkat
 Pernafasan : 20 kali/ menit, teratur
 Suhu : 36,5°C

Kepala
 Normochepali
 Jejas (-), Hematom (-)
 Tidak tampak adanya deformitas
 Distribusi rambut merata, dan beruban
Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat edema
 Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik-/-
 Pupil isokor kiri dan kanan, RPL (+/+)
Hidung
 Deviasi septum (-), discharge (-)
Telinga
 Daun telinga : normal, simetris
 Nyeri tekan mastoid: tidak nyeri tekan
 Serumen : tidak ada
 Sekret : tidak ada
Leher
 Tidak ada pembesaran tiroid
 Tidak tampak tanda-tanda inflamasi
Thoraks
 Inspeksi dinding dada : simetris

 Palpasi Pergerakan dinding dada simetris, Vocal fremitus simetris, Nyeri tekan
(-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Pada seluruh lapang paru sonor (+/+)

 Auskultasi

 Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

 Cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
 Inspeksi : Jejas (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi: Timpani

 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT
< 3 detik
Regio kiri : akral hangat, edema, CRT < 3 detik

 Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT
< 3 detik
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat edema,
CRT < 3 detik
 STATUS LOKALIS

 Regio cubiti sinistra

 Look : bidai (+), elastic band (+), deformitas
(-), bengkak (+), hiperemis (-), tampak
pemendekan (-)
 Feel : nyeri tekan (+), hangat (+), nadi
distal (kuat angkat, teratur), CRT <2 dtk
 Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+),
kekuatan motorik (+3)
PENUNJANG
Laboratorium
Darah lengkap Hasil Nilai Normal
HGB 14.6 13.0-18.0 g/dL
RBC 5.39 4.50 – 5.50 (10^6/uL)
HCT 44.3 40 – 50 (%)
MCV 82.2 82.0 – 92.0 (fL)
MCH 27.1 27.0 – 31.0 (pg)
MCHC 33.0 32.0 – 37.0 (g/dL)
WBC 7.20 4.0 – 11.0 (10^3/uL)

Eo 0.58% 0–1

Baso 0.06% 0–1

Neut 3.81 % 50 – 70

Lymph 32.4 % 25 – 33

Mono 5.8 3–8

PLT 281 150 – 400 (10^3/uL)

 Radiologi

Hasil: Dislokasi elbow joint sinistra

 Diagnosis : Dislokasi elbow sinistra

 Tatalaksana
Monitoring :
 Monitoring keadaan umum

 Tanda vital

 Farmakologi :

- Ceftriaxon 3 x 1 gr
- Tramadol 3 x 100 mg
 Operatif :

 Open reduksi
TERIMA KASIH