Laporan Kasus

Trauma Kepala

Dr. dr. Akhmad Imron, Sp.BS (K) M.Kes

 IDENTITAS
Nama : Tn. B
Umur : 41 tahun
Status : Menikah
Alamat : Bandung
Pekerjaan : Wirausaha
No RM : 0002077845
 ANAMNESIS
KU : Penurunan Kesadaran
Anamnesis :
Sejak 15 jam SMRS, saat pasien sedang mengendarai sepeda motor tanpa menggunakan
helm di daerah Cimareme, tiba-tiba pasien kehilangan keseimbangan sehingga pasien
terjatuh dengan kepala membentur jalan terlebih dahulu. Riwayat muntah (-), kejang (-).
Riwayat pendarahan dari telinga (+), hidung (+), dan mulut (-). Riwayat konsumsi alkohol (-).
Karena keluhannya, pasien dibawa ke IGD RSUD Cibabat, dilakukan CT Scan Kepala Non
Kontras (25/09/2022), didiagnosa dengan Pendarahan Subdural Traumatik dan dirujuk ke
IGD Bedah Saraf RSHS.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan,

Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Respirasi : 18 x / menit
Suhu : 36,5 0C
Survei Primer :
A : Clear, C Spine Control (+)
B : Bentuk gerak simetris. VBS kanan=kiri. Rh -/-, Wh -/-, RR 18x/m
C : TD : 135/87 mmHg, TN : 89x/m, CRT <2 detik
D : GCS E3M5V3 = 11, pupil bulat isokor 3mm/3mm. RC +/+, motorik
paresis -/-

Survei Sekunder:
Ar Parietal Sinistra : Hematoma (+), Krepitasi (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala : Konjungtiva tak anemis, Sklera tak ikterik
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri = kanan
Palpasi : Vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor, kiri = kanan
Auskultasi : VBS kiri = kanan, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
BJ S1 dan S2 murni reguler, murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Palpasi : lembut, nyeri tekan (-), defans muscular (-).
hepar tak teraba membesar, lien tak teraba membesar
Perkusi : Timpani, pekak samping (-/-), pekak pindah (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
FOTO KLINIS
 Pemeriksaan Laboratorium di RS Hasan Sadikin, Bandung
25 September 2022
Lab Hasil
Lab Hasil Lab Hasil
pH 7.493
Hb 15.2 GDS 141
Ht 43.5 Ur/Cr 39.6/0.94 pCO2 23.3
L 15.960 Na/K 143/4.6 pO2 88.5
Tr 241.000 OT/PT 96/36
HCO3 18.0
PT/APTT/INR 13.6/26.8/0.95
tCO2 18.7
Lab Hasil BE -2.6
RDT SarsCov2 Negatif SaO2 97.7
 DIAGNOSIS KLINIS
DK/ Cedera Kepala Sedang + Fraktur Linier Tertutup ar
Temporoparietal Sinistra et Parietal Dextra + Perdarahan
Subdural Traumatik ar Frontotemporoparietal Dextra +
Perdarahan Intracerebral Traumatik ar Temporoparietal Dextra
+ Kontusio Cerebri ar Temporal Sinistra + Perdarahan
Subarachnoid Traumatik + Suspek Efusi Pleura Kanan

ICD 10: Concussion with loss of consciousness (S060X9A); Fracture of

vault of skull (S02.0); Traumatic subdural hemorrhage with loss
of consciousness (S06.5X9A); Traumatic hemorrhage of
cerebrum (S06.36); Contusion and laceration of cerebrum
(S06.330A); Traumatic subarachnoid hemorrhage with loss of
consciousness (S06.6X9); Pleural effusion (J91.8)
TH/
NC (Leader) :
Kraniectomi Dekompresi dan Evakuasi Cito  Telah dilakukan
Bedah Thorax: Konservatif

ICD 9 : Other craniotomy (01.24)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab lengkap
 Swab Antigen
 Rhontgen thorax
 Rhontgen cervical lateral
 CT scan kepala tanpa kontras
 Foto Thoraks
RSHS, 25-09-2022

Kesan
- Suspek Efusi Pleura Kanan
 Cervical X-ray
RSHS, 25-09-2022

Kesimpulan :
Tidak tampak kelainan
CT Scan Kepala Tanpa Kontras di RSUD Cibabat, Cimahi
25 September 2022
CT Scan Kepala Tanpa Kontras di RSUD Cibabat, Cimahi
25 September 2022
• Pembengkakkan jaringan lunak (+) temporoparietal kiri

• Diskontinuitas tulang linear (+) pada temporoparietal kiri dan parietal kanan

• Sulkus dan Girus terkompresi

• Fissura sylvii terkompresi

• Ventrikel terkompresi

• Sisterna tidak terkompresi

• Lesi hiperdens berbentuk crescent shape pada frontotemporoparietal Kanan, dengan

ketebalan > 10 mm

• Lesi hiperdens di temporoparietal kanan dengan volume +/- 5 cc

• Gambaran salt and pepper pada temporal kiri

• Bayangan hiperdens (+)

• Midline shift (+) > 5 mm ke arah kiri

CT Scan Kepala Tanpa Kontras di RSUD Cibabat,
Cimahi
25 September 2022
 Tn. Budi / ♂ / 41 th / 0002077845 / Divisi Trauma / FY
INTRA OPERATIVE FINDINGS (September 26th, 2022)
DO at Right Frontotemporoparietal:
- Ditemukan fraktur tulang linear
- Ditemukan durameter intak, tegang, kebiruan
- Dilakukan Durotomi C shape
- Ditemukan SDH clot 20 cc lisis 10 cc
- Dilakukan duroplasty dengan pericranial graft
- Ditinggalkan defek tulang sebesar 10 x 12 cm
- Tulang disisip
- GCS pre op E3M5V3 = 11
- Interval op 21 jam