Laporan Jaga IGD

Rabu, 26 Februari 2014

LUKA SAYAT
Residen: dr. Dani Pratama
Coass bedah
Wjayanti, Fadhila, Aldian, Chesa, Ilham
RSPAD Gatot Soebroto


Identitas Pasien
Nama : Tn. Ag
Usia : 25thn
No. RM : 008131

ANAMNESIS
Keluhan utama : Luka sayat terkena
pecahan kaca berdarah dan nyeri dan
pada lengan kanan bawah
Keluhan tambahan : -

RPS :
+ 30 menit SMRS pasien mengalami luka sayat di
lengan bawah kanan akibat pecahan kaca. Pasien
memukul kaca jendela rumah karena merasa kesal
dengan kakaknya kemudian terkena pecahan
kaca. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri di bagian
luka. Tidak ada luka di tempat lain.

RPD : -

RPO : -

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M5)
Pemeriksaan tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36c
Nyeri : skala 5

Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB tidak ada
Dada : Simetris, Suara napas vesikuler +/+.
Ronkhi -/-. Wheezing -/-, Bunyi jantung I-II
reguler, murmur -, gallop
Abdomen : Bunyi jantung usus +, Nyeri tekan
Punggung : dalam batas normal
Genitalia : dalam batas normal,
Ekstremitas : lihat status lokalis
Status lokalis
Regio antebrachii volar dextra aspek medial
Look :
Luka 10 cm dari wrist joint dextra ke arah cranial
berukuran 7x5cm tepi rata, tendon expose (+),
muscle expose (+) perdarahan aktif (+)
Feel
Nyeri (+), CRT <2
Pulsasi a. ulnaris tak teraba, a. Radialis : sulit
dievaluasi
Movement:
Pergerak sendi digiti I-V terbatas



Px. Penunjang

Hematologi Hasil
Hemoglobin 14,5 12-16 g/dL
Hematokrit 45 37-47%
Eritrosit 5,8 4.3-6.0 juta/L
Leukosit 9000 4800-10.800 /L
Trombosit 363000 150.000-400.000/L
MCV 78 80-96 fL
MCH 25 27-32 pg
MCHC 32 32-36 g/dL

Koagulasi Hasil
Waktu
protromb
i(PT)
*kontrol 10.7 Detik
*pasien 11.6 9,3 11,8
detik
APTT
*kontrol 30.1 Detik
*pasien 25,9 27-39 detik
Kimia klinik Hasil
SGOT 40 <35 /L
SGPT 35 <40 /L
albumin 4.0 3,5 5 g/dL
Ureum 22 20 50 mg/dL
Kreatinin 0.5 0,5 1,5 mg/dL
Glukosa Darah
Sewaktu
154 <140 mg/dL
Natrium 136 135-147
mmol/L
Kalium 4.1 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 98 95-105 mmol/L
Px penunjang
X-Ray wrist dextra AP/Laterat
Tak tampak fraktur

Diagnosis
Vulnus schissum volar antebrachii dextra +
rupture arteri + rupture tendon + Ruptur
nervus
Penatalaksanaan
Antibiotik
Analgetik
Antiemetik
ATS-TT

TERAPI
CYTO DEBRIDEMENT + EKSPLORASI +
REPAIR TENDON + REPAIR ARTERI + REPAIR
NERVUS
-TERIMA KASIH-