27/02/2016 1

 Nama :
IGM
 Jenis kelamin :
laki-laki
 Umur :
46 tahun
 Alamat :
Br. Tirta Kusuma, Candi
Kusuma
 CM : 248537
 Rawat Jalan Tgl : 21/5/2019

27/02/2016 2
 Keluhan utama: Batuk
 Riwayat penyakit sekarang:
Pada pukul 21.23 Pasien datang keadaan sadar ,
dengan keluhan utama batuk, batuk dirasakan
sejak 1 hari yll. Batuk disertai darah bercampur
ludah. Demam (-), sesak (-), nyeri dada (-),
meriang (+), mual(-), muntah(-), ma/mi (+/+)
baik, Pasien dikatakan riwayat kecelakaan 4 hari
yll menabrak anjing. Pasien memiliki riwayat
dipijit (+) setelah mengalami kecelakaan, Riwayat
nyeri pada bahu (+), Pasien juga mengatakan
sulit tidur sejak 1 hari yll karena batuk

27/02/2016 3
 Riw. Penyakit dahulu: Disangkal
 Riw. Alergi: Disangkal
 Riw. Penyakit keluarga: Disangkal
 Riw. Pengobatan: Pasien sempat berobat ke

Mantri 1 hari yll diberikan obat (Paracetamol

3x500 mg, obat batuk lupa nama)

27/02/2016 4
Status present:
 KU sakit sedang
 Kesadaran Compos Mentis, GCS : E4V5M6
 TD: 100/70 mmhg
 N : 80x/mnt
 RR: 20x/mnt

 Temp aksila: 36 °C

 Skala Nyeri : 2

27/02/2016 5
Status generalis:
 Mata : anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+
isokor
 THT : Faring hiperemis (+), Sputum (+)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Dada : Cor S1S2 tunggal regular murmur
(-), jejas (-), krepitasi (-)
 Abdomen : Distensi (-) BU (+) normal, jejas
(-), NT epigastrium (-)
 Punggung: jejas (-)
 Ekstremitas : Akral hangat +/+, Edema -/-

27/02/2016 6
Pemeriksaan Khusus Regio Clavicula D:

 Look: Vulnus (-), hematoma (-), Bleeding (-)

 Feel: Krepitasi (-), Nyeri Tekan (-), CRT < 2 detik
 Move : ROM (+), Rotasi (+), Fleksi (+), Ekstensi (+)

27/02/2016 7
 Faringitis Akut

27/02/2016 8
 Paracetamol 3x 500mg
 Amoxicilin 3x 500mg
 Metilprednisolon 2x 4mg
 Ambroxol 3x 30mg
 BPL
 KIE: Jika keluhan memburuk kontrol Poli THT

27/02/2016 9
27/02/2016 10