Departemen Ilmu Bedah

Divisi Bedah Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Traumatic Brain
Injury Oleh :
Sitti Nur Djaalna AK C014202071
Haerunnisa N C014202123
Fitriani C014202052
Ismiatun C014202107

Supervisor Pembimbing :
Dr. dr. Willy Adhimarta, Sp. BS(K)
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 1012522

Nama : Muhammad Milzam Kholiq

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 29-09-2014

Usia : 8 Tahun 5 Bulan

Ruangan : Sawit Depan / K2B5

 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu setelah ditabrak motor.
Riwayat penurunan kesadaran ada, 5 menit setelah kecelakaan kemudian pasien sadar
hingga sekarang. Pasien dapat mengingat kejadian setelah sadar. Riwayat mual dan muntah
tidak ada. Riwayat keluar darah dari hidung dan telinga tidak ada Riwayat kejang setelah
kejadian tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat buang air besar belum ada sejak
setelah kejadian dan riwayat buang air kecil lancar. Pasien merupakan rujukan dari RS
regional Sulbar

Pasien anak pertama. Riwayat kelahiran : Pasien lahir operasi cesar atas indikasi panggul
sempit, cukup bulan. BBL 3,8 kg segera menangis. Riwayat kebiruan tidak ada. Riwayat ibu
saat hamil tidak ada keluhan

Mekanisme Trauma :
Pasien sedang akan menyebrang ke mesjid kemudian pasien di tabrak oleh motor dari arah
kanan pasien dengan kecepatan sedang, lalu pasien terjatuh dan kepala pasien membentur
aspal
 PEMERIKSAAN FISIS

Primary Survey Secondary Survey

A : clear, patent Status Lokalis

B : RR 20 x/menit, gerak dada
simetris
C : HR 86 x/menit, akral hangat, CRT
<2 detik
D: GCS 15 E4M6V5 pupil bulat isokor
2,5mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
E : Suhu 36.5°C
Regio temporoparietal sinistra :
- Inspeksi : Tampak primary Hecting dengan
panjang kurang lebih 8cm, tidak ada
perdarahan aktif.
- Palpasi : nyeri tekan ada
Regio frontalis :
- Inspeksi : tampak luka ekscoriatum
- Palpasi : nyeri tekan tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS

Status Neurologi :

GCS 15(E5M6V5)
Pupil isokor 2,5 mm/2,5 mm
RCL +/+, RCTL +/+
N. cranialis : dalam batas normal
Motorik :
5/5
5/5
Sensorik : Dalam batas normal
BAB belum sejak kejadian
BAK lancar
Thorax :
Abdomen :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-),
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
hepar dan lien
tidak teraba
Jantung :
Perkusi : Timpani (+)
Inpeksi : Ictus cordis tidak tampak
Ekstremitas :
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Superior : Edema (-)/(-), deformitas (-)(-),
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal
CRT < 2 detik
Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, bising (-)
Inferior : Edema (-)/(-), deformitas (-)(-),
CRT < 2 detik
FOTO KLINIS
 ASSESMENT AWAL
Introduction

● Mild Traumatic Brain Injury GCS 15 (E4M6V5)

 HASIL LABORATORIUM (09/03/2023)
Hematologi
WBC 12.3 X 10^3/uL
RBC 4.04 X 10^6/Ul
Kimia Darah
Hb 10.6 gr/dl
Ureum 22 mg/dl
MCV 81 fl
Kreatinin 0.38 mg/dl
MCH 26 pg
SGOT 28 u/L
PLT 224 X 10^3/Ul
SGPT 14 u/L
Neutrofil 85.2 %
Na 140
Lymphosit 8.3 %
K 4.3
Monosit 6.4 %
Cl 108
Eosinofil 0.0 %
Basofil 0.1 %
HASIL RADIOLOGI
Thorax RSUD Sulbar
07-03-2023
 HASIL
CTRADIOLOGI
Scan Kepala RSUD Sulbar
07-03-2023
 DIAGNOSIS
KERJA
• Mild Traumatic Brain Injury GCS 15 (E4M6V5)
• Closed Depressed Fractured Os parietal sinistra
TATALAKS
ANA
• Head up 30 derajat

• IVFD NaCl 0.9% 15 tpm

• Ceftriaxone 500mg/12jam/iv

• Ranitidin 25 mg/12jam/IV

• Metamizole 500mg/8 jam/IV

• Pro kraniotomi elevasi segment fraktur emergency

TERIMA KASIH