CASE REPORT BEDAH SARAF

CKS 345+SAH+Fraktur Costae 4-6 Lateral

Sinistra+Contusio Pulmonum+Widening
Mediastinum+Subluksasi Vertebrae Cervical IV-V

Oleh :
Marvin Anthony Putera
NIM : 150070200011066

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 64 tahun
No. Register : 11338xxx
Alamat : Dusun Pandaan, Pandanrejo
Agama : Islam
TanggaL MRS : 16 April 2017

1. ANAMNESIS
Keluhan utama: bicara melantur
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya dengan keluhan bicara
melantur. Pasien bicara melantur dan setengah sadar 2 jam setelah jatuh
dari atap rumah lebih kurang ketinggian 3 meter. Setelah jatuh pasien
sempat tidak sadar lebih kurang 15 menit, lalu terbangun. Saat terbangun
pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan
pusing dan sempat muntah isi makanan lalu bicaranya mulai melantur.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien riwayat operasi ganti bola mata kiri karena infeksi mata
Riwayat Pengobatan:
Pasien dirawat di rumah sakit setelah operasi ganti bola mata kiri 5 tahun
yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (-), DM (-)
Riwayat sosial:
Pasien merupakan seorang petani, sudah menikah dan memiliki 3 orang
anak
Riwayat pribadi:-
Riwayat Alergi: -
2. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
Airway : Airway paten
Breathing : Napas spontan, gerakan dinding dada asimetris, RR: 22x/m
reguler, jejas (-)
Circulation : akral hangat, nadi 88x/m reguler kuat, CRT<2 detik, tensi
110/70 mmHg
Disability : GCS 345, pupil bulat isokor 3mm/-, RC +/-
Exposure : tidak tampak jejas
Status general
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
GCS 345 TD 110/70 mmHg Nadi 88x/menit
RR 22 x/menit Tax 36,4° C
Kepala Pupil bulat isokor 3mm/-
Jejas (-), krepitasi (-)

Leher Deviasi trakhea (-), krepitasi (-), jejas (-)

Thoraks Inspeksi : Gerakan dinding dada asimetris

Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : melebar ke MCL D
Batas jantungkiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D≠S
Palpasi: Krepitasi (-)
Ekspansi Dinding Dada D≠S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Flat, soefls, jejas (-), defans muskular (-)
 Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik
Edema - -
- -

Status Neurologis:
GCS : 456, pupil bulat isokor 3mm/-
Meningeal sign : (+)
Brudzinski I : (+)
N. Cranialis : sde
Motorik : tonus normal, lateralisasi (-)
Sensorik : sde
Otonom : dbn
BCR (+), TSA (+)

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (16 April 2017)

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12 g/dL 11,4-15,1 g/dL

Eritrosit 4,88 106/mL 4,0-5,0
Leukosit 13,87 103/mL 4,7-11,3
Trombosit 185 103/mL 142-424
MCV 74 fL 80-93
MCH 24,6 pg 27-31
MCHC 33,2 g/dL 32-36
APTT 22,5 detik 23-35
PPT 12,4 detik 10-14
Ur 27,9 mg/dL 20-45 mg/dL
Cr 0,77 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL
SGOT 44 U/L >31
SGPT 39 U/L >31
GDA 156 mg/dL 70-120 mg/dL
Na/K/Cl 134/4,35/109 136-145/3,5-5/98-
106
FOTO KLINIS (16 April 2017)

FOTO RADIOLOGI (16 April 2017)

Kesimpulan: foto skull AP/Lat tampak normal, soft tissue swelling (-), garis fraktur (-)

Kesimpulan: tampak malalignment subluksasi pada vertebrae cervicalis IV-V

Kesimpulan: tampak pelebaran mediastinum ke arah hemithoraks kanan dan tampak

garis fraktur pada costae lateral sinistra 4-6
Kesimpulan: pelvis dalam batas normal, garis fraktur (-), dislokasi acetabulofemoral (-)

Bacaan CT-Scan:
Soft tissue : tidak tampak soft tissue swelling
Bone : tidak tampak garis fraktur
Brain : tampak gambaran hiperdens minimal mengikuti bentuk girus pada lobus
temporooccipital sinistra
Kesimpulan : subarachnoid hemorrhage

4. DIAGNOSIS
CKS 345
SAH
Fraktur costae lateral sinistra 4-6
Contusio pulmonum
Widening mediastinum
Subluksasi vertebrae cervicalis IV-V

5. MANAJEMEN
Rencana Terapi Rencana Monitoring

Head up 30°
O2 NRBM 10 lpm
Subjektif
Rigid cervical collar
Vital Sign
IVFD NS 20 tpm
Tanda-tanda peningkatan TIK
Piracetam 3 x 3 gram
Defisit neurologis
Citicolin 3 x 250 mg
CT-Scan kontrol apabila GCS turun
Ketorolac 3 x 30 mg
> 2 poin
Omeprazole 1 x 40 mg