BAB II

LAPORAN KASUS

2.1.1 ANAMNESIS
 IDENTITAS
o No. RM : 294841
o Nama : TN. S
o Umur : 42 tahun
o Alamat : Kota Pasuruan
o Status : Menikah-Wiraswasta
o Tanggal pemeriksaan : 26/10/2019

 KELUHAN UTAMA
o Nyeri dada

 Keluhan Tambahan
o Mual

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD pukul 02.55 dengan keluhan nyeri dada di bagian tengah sejak
± 12 jam SMRS. Nyeri yang dirasakan terus menerus, terasa seperti tertindih (+), dada
terasa berdebar (+)Nyeri tembus punggung (-), nyeri menjalar ketangan kiri (-), nyeri
muncul setelah aktivitas bersih-bersih dirumah. Pasien juga merasakan mual (+),
muntah (-), pusing (-), sesak (-) perut terasa tidak nyaman.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengatakan memiliki riwayat STEMI namun tidak kontrol rutin di poli
jantung.
 Riwayat darah tinggi dan kolesterol disangkal

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti ini disangkal.
Riwayat Pengobatan
-

2.1.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Baik
GCS 456

 Tanda Vital
o Tekanan Darah = 90/60 mmhg
o Nadi 212 x/menit
o Suhu 36,4oC
o RR 20x/menit

 Kepala
o Mata
 konjungtiva anemis -/- ; Sklera ikterik -/-; Edema palpebra -/-
 Tekanan bola mata: kesan normal
o Leher
 distensi vena jugularis -/-
 Pembesaran KGB (-)
o Mulut: ulcer (-) Sianosis (-)
 Thorax
 Paru
o Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris.
o Palpasi : Pergerakan nafas simetris, Fremitus taktil simetris kanan kiri
o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, ronchi -/-,
wheezing -/-
 Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V garis MCL
o Perkusi :
 Batas pinggang jantung : Sela iga II garis parasternal sinistra
 Batas kanan : Garis sternal dekstra
 Batas kiri : Sela iga V garis midklavikula sinistra
 o Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-)) gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : distended (-). Umbilikus normal.
o Perkusi : tympani, shifting dullness (-)
o Palpasi : soepel.
 Hepar dan lien tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok CVA (-)
 Nyeri tekan abdomen (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal

 Extremitas
o Akral extremitas superior inferior hangat, kering, merah
o Edema extremitas atas -/-, bawah -/-
o Ulkus (-)
2.1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
TANGGAL 26-10-2019
ECG

POST AMIODARON 150 CC

POST AMIODARON 300 CC

 DARAH LENGKAP (26/10/2019)

Hb : 15,7 N=14.0-17.5 g/dL
MCV : 68,5 N=86,7-102,3
MCH : 23,7 N=27,1-32,4
MCHC : 34,7 N=29,7-33,1
Leukosit : 6,1 N=5000-10000 /µL
HCT : 45,3 N=38-48%
Platelet : 189.000 N=150.000-350.000 /µL
LED :- N=<20
CKMB : 54,2 N = 24
 KIMIA KLINIK (26/10/2019)
Glukosa Darah Sewaktu : 131 N=70-115
Ureum : 27 N= 15-36
Creatinine : 0,72 N = 0,7-1,4
 Serum Elektrolit (26/10/2019)
 Na+ : 136,0 mmol/l
 K+ : 4,20 mmol/l
 Cl- : 108,7 mmol/l
2.1.4 DIAGNOSA
Ventriculer tachycardia with pulse

2.1.5 PLANNING

 Planning Terapi :
• O2 NRBM 14 Lpm
• IVFD PZ 8 tpm
• Pump dobutamin 3 mikro
• Inj. Amiodaron 150mg dalm 10 cc Pz bolus -> lanjut 300mg dalam
100cc Pz dalam 1 jam -> lanjut 300mg dalam 100cc Pz dalam 3 jam
• Bila amiodaron habis tensi tidak teraba-> persiapkan kardioversi -
>kembali irama sinus-> Dobutamin 3 mikro dan Dopamin 5 mikro->
bila akral hangat, tekanan darah naik-> stop , pro ICU
• Inj Lansoprazol 1 x 1
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1
• ASA 1 X 100 mg
• CPG 1 X 75 mg
• Disolf 2 x 1
• Atorvastatin 1 x 40 mg
• Candesartan 1 x 4 mg
• ISDN 3 X 5 mg p.r.n nyeri dada
• Laxadyn 3 x 1 C
•
• Pindah Ruangan ICU
 Planning edukasi :
 Perjalanan penyakit
2.1.6 FOLLOW UP
 27-10-2019 jam 09.00 WIb ( ICU )
S: Nyeri dada berkurang, badan terasa lemas
O: K/U : lemah, GCS : E4V5M6
TD : 95/60 RR :18x/m T : 36,5 C
HR : 60x/m SPO2 : 100 dengan canul O2 4lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa hangat +/+

A: ventrikel takikardi with pulse

P : IVFD PZ 8 tpm, canul O2 4 lpm, dobutamin pum 3 mikro, Inj Lansoprazol 1 x 1,
Inj. Ceftriaxone 2 x 1, ASA 1 X 100 mg, CPG 1 X 75 mg, Disolf 2 x 1, Atorvastatin 1
x 40 mg, Candesartan 1 x 4 mg, ISDN 3 X 5 mg p.r.n nyeri dada, Laxadyn 3 x 1 C

 27-10-2019 jam 15.50 WIb ( ICU )

S: dada terasa berdebar
O: K/U : lemah, GCS : E4V5M6
TD : 131/87 RR :20x/m
HR : 218 SPO2 : 100 dengan canul O2 4lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa dingin +/+
 A: ventrikel takikardi with pulse
P:
Inj. Amiodaron 150mg dalam 10 cc bolus pelan-pelan, lanjut MgSO4 20 % 1 mg
bolus, siap-siap kardioversi jika Tekanan darah dibawah 80, O2 diganti NRBM 10
lpm,
 27-10-2019 jam 16.50 WIb ( ICU )
S: -
O: K/U : lemah, GCS : E4V5M6
TD : 102/66 RR :24x/m T : 36,5
HR : 74x/m SPO2 : 100 dengan NRBM O2 10lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa hangat +/+
 A: ventrikel takikardi with pulse
P : O2 NRBM 12 lpm, Dobutamin pump 3 mikro, cordarone 300mg dalam 3 jam +>
habis, lanjut cordarone 300 mg dalam PZ 500cc dalam 6 jam, post cordarone cek
ulang SE
 28-10-2019 jam 8.00 WIb ( ICU )
S: nyeri dada berkurang, badan terasa lemah
O: K/U : lemah, GCS : E4V5M6
TD : 109/72 RR :22x/m T : 36,5
HR : 74x/m SPO2 : 100 dengan NRBM O2 12 lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa hangat +/+
Elektrolit Na+ : 137,2 mmol/l K+ : 3,96 mmol/l
 Cl- : 106,8 mmol/l
 A: ventrikel takikardi with pulse
P : IVFD PZ 8 tpm, canul O2 4 lpm, dobutamin pum 3 mikro, Inj Lansoprazol 1 x 1,
Inj. Ceftriaxone 2 x 1, inj cordaron 300mg dalam 8 jam -> habis ganti oral 3 x 200mg
,ASA 1 X 100 mg, CPG 1 X 75 mg, Disolf 2 x 1, Atorvastatin 1 x 40 mg, Candesartan
1 x 4 mg, ISDN 3 X 5 mg p.r.n nyeri dada, Laxadyn 3 x 1 C

 29-10-2019 jam 8.00 WIb ( ICU )

S: nyeri dada berkurang,
O: K/U : lemah, GCS : E4V5M6
TD : 105/82 RR :22x/m T : 36,5
HR : 78x/m SPO2 : 100 dengan canul O2 4 lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa hangat +/+

A: ventrikel takikardi with pulse

P: : IVFD PZ 8 tpm, canul O2 4 lpm, dobutamin pump tapp off -> habis off, Inj
Lansoprazol 1 x 1, Inj. Ceftriaxone 2 x 1, Cordarone 3 x 200mg ,ASA 1 X 100 mg,
CPG 1 X 75 mg, Disolf 2 x 1, Atorvastatin 1 x 40 mg, Candesartan 1 x 4 mg, ISDN 3
x5 mg p.r.n nyeri dada, Laxadyn 3 x 1 C, ACC pindah ruangan

 30-10-2019 jam 6.00 WIb ( INTERNA 1 )

S: nyeri dada berkurang, dada sudah tidak berdebar
O: K/U : lemah, GCS : E4V5M6
TD : 100/70 RR :22x/m T : 36,5
 HR : 83x/m SPO2 : 100 dengan canul O2 4 lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa hangat +/+

A: ventrikel takikardi with pulse

P: : IVFD PZ 8 tpm, canul O2 4 lpm, Inj Lansoprazol 1 x 1, Inj. Ceftriaxone 2 x 1,
Cordarone 3 x 200mg ,ASA 1 X 100 mg, CPG 1 X 75 mg, Disolf 2 x 1, Atorvastatin 1
x 40 mg, Candesartan 1 x 4 mg, ISDN 3 x5 mg p.r.n nyeri dada, Laxadyn 3 x 1 C , Aff
DC + mobilisasi bertahap, cek GDA
 31-10-2019 jam 6.00 WIb ( INTERNA 1 )
S: nyeri dada (-), keluhan membaik
O: K/U : cukup, GCS : E4V5M6
TD : 100/70 RR :20x/m T : 36,5 GDA = 122
HR : 72x/m SPO2 : 100 dengan canul O2 4 lpm
Thrx : SDV (+/+), Rh (-/-), Whz (-/-)
BJ 1 & 2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Akral terasa hangat +/+
A: ventrikel takikardi with pulse
P : ACC KRS -> Lansoprazole 1 x 1, Cordarone 3 x 200mg ,ASA 1 X 100 mg, CPG 1
X 75 mg, Disolf 2 x 1, Atorvastatin 1 x 40 mg, Candesartan 1 x 4 mg, ISDN 3 x5 mg
p.r.n nyeri dada, Laxadyn 3 x 1 C