Weekly report

Oleh : Fariza Rahma Safira

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

02 JANUARI 2019
Identitas Pasien
 Nama : Tn. M
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 56 tahun
 Alamat : Gandusari
 No RM : 233xxx
 Waktu Pemeriksaan : 06 Januari 2019 (08.00)
Anamnesis
 Pasien datang dengan keluhan pingsan 2 jam
SMRS. Nyeri dada kanan sejak 2 jam SMRS. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke ulu hati. Mual
(+), muntah (-), pusing (+). Riwayat HT dan DM
sebelumnya disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Status Interna
 KU : tampak sakit sedang
 Kesadaran : CM
 GCS : 4-5-6
 Tekanan darah : 68/50 mmHg
 Nadi : 45 x/ menit
 Frenkuensi nafas : 28 x/ menit
 Suhu aksila : 37,4 oC
 SaO2 : 95% (NRBM 10 lpm)
 BB : 60 kg
Kepala & Leher
 an (-/-); ict (-/-); pupil isokor 3mm/3mm.
Thorax
Jantung
 Inspeksi : IC tidak tampak
 Palpasi : IC teraba pada ICS V, MCL S
 Perkusi : LHM = ictus, RHM = SL D
 Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-)
 Inspeksi Bentuk dada normal
Paru : Simetris
Retraksi (-)
Gerak napas tertinggal (-)

Palpasi Nyeri tekan (-)

Stem fremitus
NlN
NlN
NlN
Perkusi Sonor l Sonor
Sonor l Sonor
Sonor l Sonor
Auskultasi Suara dasar :
vlv
vlv
vlv

Suara tambahan:
Wh : Rh :
-l- -l-
-l- -l-
-l- -l-
Abdomen
 Inspeksi : Flat

 Auskultasi : Bising usus (+) N

 Perkusi : Timpani

 Palpasi : Soefl,

Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Extremitas
+ +
 Akral hangat
+ +

+ +
 Nadi kuat + +

- -
 Edema
- -

 CRT < 2”
Pemeriksaan Penunjang [Lab]
(DL, Ur/Cr, OT/PT, GDA, SE, Troponin I)

Darah Lengkap (06/01/19)

Lab Nilai
Leukosit 13.200 /µL 4.500-11.000
Limfosit 34,1% 25.00-45.00
Gran 57,6% 45.00-70.00
Hb 13,2 g/Dl 12-18
Hct 40,5% 32%-54%
Platelet 291.000 /µL 150.000-450.000
Faal Ginjal (06/01/19)
Lab Nilai
Ureum 22 mg/dl 20-45
Creatinin 1.12 mg/dl 0.5-1.5

Faal Hati (06/01/19)

Lab Nilai
SGOT 17 U/L < 31
SGPT 40 U/L < 31

GDA : 135 mg/dL

Troponin I : 132 ng/L
EKG (06/01/19)

Sinus rhythm, heart rate 40 bpm

ST Elevasi di Lead II, III, aVF
CXR
Diagnosis awal
STEMI Inferior + Cardiogenic Shock
Tata Laksana awal:
 O2 NRBM 10 Lpm
 IVFD NS rehidrasi 1000 cc
 Inj. Omeprazole 1 x 40 mg iv
 PO : ASA 1 x 320 mg
CPG 1 x 300 mg
 Pasang DC
Jawaban konsul (dr. Bagus, Sp.JP)
 Rehidrasi NS 1000 cc -> monitor rhonki -> lanjut 20 tpm
 Trombolitik, jika menolak langsung sp
 Dopamin 5-10 mcg/kg/menit s/d TDS >100
 Jika Dopamin sudah 10 tetapi TDS <100.. + NE 0.05-1 mcg/kg/menit
 KIE perburukan
 MRS CVCU
 Lovenox 0,6 iv lanjut 2 x 0,6 sc
 Rosuvastatin 0-0-20
 Omeprazole jika sudah masuk lanjut pantoprazole, jika belum langsung
pantoprazole 1 x 40 mg
 ASA dan CPG lanjut 1 x 1
Ceklis
Fibrinolitik
Trombolitik
 Drip Streptokinase (Fibrion) 1,5 jt IU dalam 100 mL NS habis dalam 1 jam
 Durante drip streptokinase, pasien mengalami hematemesis dan
perdarahan pada gusi -> drip streptokinase stop -> drip lansoprazole 6
mg/jam
EKG Post
Fibrinolitik
(06/01/19)
Follow Up
 07 Januari 2019 (CVCU)
S : pusing
O : TD : 115/61 mmHg, N : 100x/menit
A : STEMI inferior post trombolitik
P : IVFD NS 20 tpm
Drip Lansoprazole -> habis stop
Dopamin tapp. Off
Drip NE stop
PO : ASA 1 x 80 mg
CPG 1 x 75 mg
Rosuvastatin 0 – 0 - 20 mg
Diazepam 2 x 5 mg
Laxadin syr 3 x CI
Pemeriksaan Lab (07/01/19)
Lab Nilai
Cholesterol 253 mg/dl <200
Trigliserida 352 mg/dl <160
HDL Cholesterol 54 mg/dl >50
LDL Cholesterol 159 mg/dl <130
Asam Urat 10,3 mg/dl L = 3,4-7 / P = 2,4-5,2
GDA 130 mg/dl 70-120
 Follow Up
 08 Januari 2019 (CVCU)
S : Nyeri dada berkurang
O : TD : 108/70 mmHg, N : 103 x/m
A : STEMI inferior post trombolitik
P : IVFD NS 20 tpm
Inj. Lansoprazole 1 x 30 mg
Dopamin off
Arixtra (fondaparinux sodium) 1 x 2,5 mg
PO : ASA 1 x 80 mg
CPG 1 x 75 mg
Rosuvastatin 0 – 0 - 20 mg
Diazepam 2 x 5 mg
Laxadin syr 3 x CI
Allupurinol 2 x 100 mg
Pindah R. Biasa
Mobilisasi duduk
EKG
(08/01/19)
PEMBAHASAN
 Anamnesis
TEORI KASUS
Typical chest pain
• Lokasi : retrosternal, substernal • Pasien mengeluh nyeri dada kanan
• Penjalaran : leher, lengan kiri, mandibula, menjalar ke ulu hati
punggung/interskapula, dan dapat juga • Sifat seperti ditusuk-tusuk
ke lengan kanan
• Keluhan timbul sejak pk. 06.00 (2 jam
• Sifat nyeri : dull, rasa sakit seperti SMRS)
ditekan, rasa terbakar, ditusuk, ditindih • Keluhan mual (+)
benda berat
• Durasi : >20 menit
• Gejala yang menyertai : mual, muntah,
sulit bernafas, nyeri abdominal, sinkop
 Pemeriksaan Fisik
TEORI KASUS
 Tujuan utama pemeriksaan fisik -> menilai • Kesadaran CM
gangguan hemodinamik iskemia akut. • GCS 4-5-6
 Cardiogenic Shock : • Tekanan darah : 68/50 mmHg
- Systolic BP < 90 mm Hg, or 30 mmHg • Nadi : 45 x/ menit
below baseline • Frenkuensi nafas : 28 x/ menit
- for at least 30 mins • Suhu aksila : 37,4 oC
• Akral hangat, merah, kering, CRT N
- evidence of poor tissue perfusion
• Cor S1S2 single, M –
- persistence of shock after correction of
• Pulmo Sn V/V Rh ---/--- WH -/-
non-myocardial factors (eg hypovolaemia,
hypoxia, acidosis, arrhythmias)
 MI -> Etiologi Cardiogenic shock >>>
 Bradikardi >>> dalam beberapa jam awal
STEMI inferior
Pemeriksaan Penunjang (EKG)
TEORI KASUS
- Gambaran EKG infark miokard akut dengan
Elevasi ST (STEMI) : • ST Elevasi di Lead II, III, aVF = STEMI
 Elevasi segmen ST ≥ 1 mm pada Inferior
minimal 2 sadapan extremitas
 Atau ≥ 2 mm pada ≥ 2 sadapan
prekordial yang berurutan
 Atau gambaran LBBB baru

- STEMI Inferior : ST Elevasi di lead II, III,

aVF

- STEMI Inferior sering bersamaan dengan

RV infarction (ST Elevasi ≥ 1 mm di lead
V1 dan V4R). Perlu dicari pada pasien
STEMI Inferior + hipotensi. TRIAD =
Hipotensi + lapangan paru bersih +
Peningkatan JVP
Pemeriksaan Penunjang
TEORI KASUS
 Pemeriksaan Marka Jantung :
• Peningkatan Troponin I (132)
 Kreatinin Kinase-MB (CK-MB)
atau troponin I/T -> marka nekrosis
miosit jantung & menjadi marka
untuk diagnosis infark miokard.
 Sensitivitas dan spesifitas Troponin
I/T lebih tinggi dibanding CK-MB
 CKMB -> meningkat 4-8 jam,
memuncak dalam 24 jam, menurun
hingga Normal pada 2-3 hari
 Troponin -> meningkat 4-8 jam,
tetap tinggi selama 4-7 hari.
 Penatalaksanaan
TEORI
 Tirah Baring
KASUS
 Suplementasi Oksigen diberikan pada semua pasien SKA • Tirah Baring
dalam 6 jam pertama tanpa mempertimbangkan saturasi O2
arteri • O2 10 LPM via NRBM
 Antiplatelet • PO ASA 1 x 320 mg (dilanjutkan 1 x 80 mg)
Aspirin 160 – 320mg sublingual
• PO CPG 1 x 300 mg (dilanjutkan 1 x 75 mg)
 Penghambat reseptor ADP (Adenosisn Diphosphate)
 Ticagrelor 180 mg loading dilanjutkan 2 x 90mg
maintenance kecuali bila direncanakan reperfusi dengan
agen fibrinolitik.
 Clopidogrel 300 mg loading dilanjutkan 1 x 75mg
maintenance pada pasien yang direncanakan reperfusi
dengan agen fibrinolitik.
 Pada usia > 75th tidak diberikan dosis loading
 Nitrat (KI = TDS <90)
 Nitrogliserin pada pasien yang masih mengalami nyeri
dada saat tiba di IGD. Dapat diulang hingga 3 x
pemberian setiap 5 menit.
 Isosorbid dinitrate dapat digunakan sebagai pengganti
 Morfin dapat diberikan pada pasien yang tidak responsive
dengan pemberian tiga dosis nitrat.
 Penatalaksanaan
TEORI
KASUS
TROMBOLITIK
 Onset <12 jam -> Terapi reperfusi dengan PCI atau
• Drip Streptokinase (Fibrion) 1,5 jt IU dalam 100 mL NS
Trombolitik
habis dalam 1 jam

 Indikasi Trombolisis :
1. Typical Chest pain of AMI
2. Elevasi segmen ST sesuai kriteria
3. Chest pain onset <12 jam
4. <75 tahun

 Terapi trombolitik : Streptokinase IV 1,5 juta IU

dalam 100 mL NS habis dalam 1 jam.
atau tpa (tissue plasminogen activator)

 Monitor : perdarahan, hipotensi, alergi

 Penatalaksanaan
TEORI
KASUS
Antikoagulan : pasien yang mendapat terapi reperfusi
fibrinolisis, sebaiknya diberikan terapi Antikoagulan • Lovenox (Enoxaparin sodium) 0,6 IV -> lanjut 2 x 0,6
selama min. 48 jam dan lebih baik selama rawat inap SC
hingga max. 8 hari • Arixtra (Fondaparinux sodium) 1 x 2,5 mg SC
 Heparin -> aktivasi antitrombin yang menginhibisi
trombin dan faktor X, IX, dan XI. [Heparin tidak
terfraksi (UFH), LMWH (Enoxaparin)]
• Dosis Enoxaparin = 1 mg/kg, dua kali
sehari
 Fondaparinux -> inhibisi faktor Xa. Lebih efektif
daripada LMWH dalam menyupresi VTE dan DVT,
dan dapat menggantikan LMWH sebagai
tromboprofilaksis rutin.
• Dosis Fondaparinux = 2,5 mg Subkutan
 Warfarin
 Penatalaksanaan
TEORI KASUS
 Cardiogenic Shock
- Cairan • IVFD NS rehidrasi 1000 cc
- Start inotropik support dengan • Drip Dopamin 5-10 mcg/kg/menit sampai TDS >100
Dobutamin/Dopamin 5-20 mcg/kg/menit IV jika TD
• Jika Dopamin sudah 10 tetapi TDS <100.. + NE 0.05-1
tetap rendah setelah pemberian 500 ml cairan IV
mcg/kg/menit
- Kateterisasi untuk monitor urine output
• Pasang DC
 Penatalaksanaan
TEORI KASUS
Statin • PO Rosuvastatin 0 – 0 – 20 mg
Diberikan tanpa melihat nilai awal kolesterol LDL dan • PO Allupurinol 2 x 100 mg
tanpa mempertimbangkan modifikasi diet.

Allupurinol
Terapi Asam Urat
Terimakasih..